鐘新麗 郭衛(wèi)紅

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24h內(nèi)陰道流血量超過500 ml，是產(chǎn)科最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，而剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)后出血率高達(dá)19.8%[1]。B-lynch縫合術(shù)是1997年首次報道的子宮背帶式縫合術(shù)，經(jīng)臨床應(yīng)用，能有效治療產(chǎn)后出血，避免子宮切除。自2008年我院將B-Lynch縫合術(shù)應(yīng)用于有高危因素產(chǎn)后出血的剖宮產(chǎn)術(shù)，并在此治療產(chǎn)后出血的基礎(chǔ)上進(jìn)行兩次改進(jìn)，取得了顯著的效果，明顯提高了產(chǎn)科質(zhì)量，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2008年1月至2010年1月共分娩孕婦11892例，其中剖宮產(chǎn)分娩4810例，選擇有剖宮產(chǎn)術(shù)指征患者，術(shù)前常規(guī)進(jìn)行產(chǎn)后出血風(fēng)險評估。隨機(jī)選取30例產(chǎn)后出血高危因素剖宮產(chǎn)患者，術(shù)中行改良式B-lynch縫合術(shù)。我院2010年2月至2011年2月共分娩孕婦6297例，其中剖宮產(chǎn)分娩2910例，以同法隨機(jī)選取15例產(chǎn)后出血高危因素剖宮產(chǎn)患者，術(shù)中行新式B-lynch縫合術(shù)。兩組患者年齡、孕周和孕產(chǎn)次等情況無明顯差異(P＞0.05)，所有患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉和子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)，無子宮和附件合并癥，兩組剖宮產(chǎn)指征無顯著差異(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)指征比較

1.2 方法 經(jīng)采用宮體靜脈應(yīng)用縮宮素、按摩子宮對癥處理無效，或觀察子宮疲軟直接行B-Lynch縫合術(shù)。首先將子宮托出腹腔，行子宮下段橫切口或拆除近期內(nèi)的子宮下段剖宮產(chǎn)切口縫合，檢查宮腔是否有胎盤碎片殘留，如果有，加以清除。術(shù)者兩手加壓按摩子宮，將膀胱反折腹膜下推到宮頸水平。此時整個子宮就會被加壓，一只手在子宮后壁，手指末梢位于宮頸水平，另一只手放至膀胱反折腹膜處。如果加壓后出血停止，就有機(jī)會行B-lynch縫合技術(shù)。術(shù)者站病員右側(cè)并用右手操作，在整個縫合過程中，助手要始終保持雙手給子宮加壓的姿勢。

1.2.1 改良術(shù)組 ①下推膀胱，用1-0可吸收線自子宮切口下緣3 cm處外距子宮左側(cè)壁3 cm處，用薇喬線由外向內(nèi)進(jìn)針，穿過宮腔在切口上緣3 cm處穿出，穿出點距離子宮左側(cè)緣4 cm。②宮底的縫合:縫線拉至宮底，垂直于子宮距左宮角4 cm處縫合一針，拉出縫線，縫合此一針可以避免子宮收縮后縫線脫落造成腸管套入，引起腸梗阻。③子宮后壁的縫合:在子宮后壁與前壁子宮切口進(jìn)針的對應(yīng)部位進(jìn)針由左向右水平縫合，右側(cè)出針點位置相對于距子宮后壁右側(cè)緣4 cm.此位置相當(dāng)于宮骶韌帶處。④宮底的縫合:出針后按照與左側(cè)相同的縫合方法，其間繞宮底距右宮角4 cm處，再自子宮后壁向前縫合一針。⑤子宮前壁出針的縫合:將縫線拉至由子宮前壁右側(cè)切口上緣3 cm距子宮右側(cè)子宮邊緣4 cm處進(jìn)針入宮腔，再由同側(cè)切口下緣3 cm出針。⑥打結(jié):由助手對子宮逐漸加壓，小心拉緊各處縫線，將縫線拉緊、拉勻后打結(jié)。使子宮呈縱向壓縮。觀察宮腔內(nèi)無活動性出血、子宮收縮好轉(zhuǎn)后關(guān)閉子宮切口。

1.2.2 新式術(shù)組 ①用1-0薇喬可吸收線，第一針縫在患者宮腔內(nèi)左側(cè)后壁，相當(dāng)于左側(cè)的剖宮產(chǎn)的切口下緣3 cm對應(yīng)處，穿過子宮后壁在左骶韌帶穿出，穿出點距離子宮左側(cè)緣大約4 cm。②第二針:將縫線拉至宮底，垂直于子宮距左宮角4 cm處自子宮后壁向子宮前壁縫合一針，拉出縫線，③第三針:在子宮切口上緣3 cm處自外向?qū)m腔內(nèi)縫合，穿出點距離子宮左側(cè)緣大約4 cm。④第四針:將縫線拉至在子宮切口右上緣3 cm處自宮腔內(nèi)向外縫合第四針，穿出點距離子宮左側(cè)緣大約4 cm。⑤第五針:將縫線拉至宮底，與第二針對應(yīng)在右宮底垂直于子宮距右宮角4 cm處自子宮前壁向子宮后壁縫合一針，⑥第六針:與第一針對應(yīng)，在子宮后壁右骶韌帶處縫合穿出，穿出點在患者宮腔內(nèi)右側(cè)宮腔后壁，相當(dāng)于右側(cè)的剖宮產(chǎn)的切口下緣3 cm對應(yīng)處，距離子宮左側(cè)緣大約4 cm。均勻拉緊各針間縫線，打結(jié)，此時線結(jié)打在了宮腔后壁。觀察宮腔內(nèi)無活動性出血、子宮收縮好轉(zhuǎn)后關(guān)閉子宮切口。

1.3 出血量計算 術(shù)中采用容積法及稱重法:術(shù)中出血浸濕的所有敷料、紗布、紗條、紗布墊、手術(shù)衣重減去術(shù)前初稱重量為出血量，按血液比重1.05 g換算1 ml計算，再用吸引器收集術(shù)中出血，術(shù)畢清理出的陰道流血量稱重，三者之總和即為術(shù)中出血量。

1.4 觀察指標(biāo)及手術(shù)療效判定 觀察了兩組術(shù)中出血量、產(chǎn)后出血率及產(chǎn)褥病率的發(fā)生，以及術(shù)后子宮復(fù)舊、腹痛、惡露持續(xù)時間、月經(jīng)恢復(fù)時間及經(jīng)量、再次受孕情況等指標(biāo)。自實施B-Lynch縫合術(shù)結(jié)束后開始計時，進(jìn)行療效評定。①有效:子宮及陰道出血速度＜50 ml/h，子宮漸收縮變硬，生命體征平穩(wěn)，尿量正常。②無效:子宮及陰道出血速度＞50 ml/h，子宮不收縮，疲軟，生命體征惡化，出現(xiàn)失血的各種并發(fā)癥，尿量＜30 ml/h或無尿。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，計量資料用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，P＜0.05表示有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組觀察指標(biāo)的比較 兩組術(shù)式術(shù)中出血、產(chǎn)后出血的發(fā)生率及產(chǎn)褥病率與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)果見表2。

表2 兩組術(shù)中出血、產(chǎn)后出血發(fā)生率及產(chǎn)褥病率的比較

2.2 臨床療效 30例經(jīng)改良B-Lynch縫合術(shù)治療后均有效，其中2例前置胎盤縫合后仍有少量活動性出血，給予局部8字縫合后出血停止，新式術(shù)組中15例經(jīng)新式B-Lynch縫合術(shù)治療后均有效，有1例因子宮收縮欠佳行雙側(cè)子宮動脈結(jié)扎術(shù)后出血停止，術(shù)后無因術(shù)時出血多、子宮血液循環(huán)不良或術(shù)后晚期產(chǎn)后再次大量出血而行剖腹探查或行子宮切除術(shù)，病情穩(wěn)定，無并發(fā)癥，均康復(fù)出院，術(shù)后無晚期并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 術(shù)后恢復(fù)及隨訪 所有病例術(shù)后5 d經(jīng)腹部B超探測子宮復(fù)舊好，術(shù)后7 d血性惡露減少，所有產(chǎn)婦均于產(chǎn)后7～10 d痊愈出院。

隨訪1～36個月，隨訪的兩組病例中，改良術(shù)組中有1例在出院后14 d發(fā)生異常陰道流血，經(jīng)抗感染、促子宮收縮、止血治療后，流血停止。兩組病例未發(fā)現(xiàn)宮腔粘連者、子宮壞死，無一例發(fā)生希恩綜合征。全部產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)術(shù)后3～9個月，月經(jīng)恢復(fù)正常，周期正常，經(jīng)量與孕前無差異。改良術(shù)組中有2例在分別在術(shù)后一年后、兩年后再次妊娠到足月，來院行二次剖宮產(chǎn)術(shù)手術(shù)中見子宮無明顯異常，子宮表面縫合處縫線已吸收，但可見縫線印，新式組中因隨訪時間短，需繼續(xù)隨訪觀察。

3 討論

剖宮產(chǎn)是處理難產(chǎn)和產(chǎn)科并發(fā)癥很好的一種手段，隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)的增加，術(shù)中大出血的發(fā)生有逐年上升趨勢。對經(jīng)常規(guī)處理難以控制的產(chǎn)后出血往往需行子宮切除術(shù)以挽救患者生命，雖能達(dá)到止血目的，卻使患者喪失生育功能，對患者身心健康及生存質(zhì)量造成不良影響[2]。B-Lynch縫合術(shù)是由英國Milton Keynes醫(yī)院的Dr Christopher B-Lynch于1997年首次報道的一種新的外科手術(shù)控制難治性產(chǎn)后出血的縫合方法。適用于宮縮乏力、胎盤因素和凝血功能異常性產(chǎn)后出血、子宮按摩和宮縮劑無效并有可能切除子宮的患者。BLynch縫合術(shù)手術(shù)操作簡單，易于掌握，需用材料無特殊，僅用可吸收線一根或兩根即可。術(shù)中控制出血迅速、安全可靠，術(shù)后不用擔(dān)心數(shù)小時后子宮又會松弛出血，可避免子宮切除。它用于治療子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血已取得了一定的臨床效果。

我院自2008年將B-Lynch縫合術(shù)應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)后出血，將適應(yīng)證適當(dāng)放寬，在胎兒娩出后經(jīng)子宮按摩、宮體注射宮縮劑效果不佳或觀察子宮疲軟時立即實施，手術(shù)方法在原手術(shù)方法上實施了改良，經(jīng)典B-Lynch縫合術(shù)縫線是由子宮下段前壁繞過宮底直達(dá)子宮下段后壁，縫線游離于子宮表面，改良縫線術(shù)B-Lynch是在子宮宮底左、右各縫合一針，從而避免了縫線從子宮上滑脫及子宮收縮后形成圈套發(fā)生腸管嵌頓、梗阻的可能，而且縫線均不穿透蛻膜層，更有利縫線的吸收，避免發(fā)生感染。2010年我們在改良術(shù)式的基礎(chǔ)上再次進(jìn)行了改進(jìn)，即新式B-lynch縫合術(shù)，將兩種術(shù)式相比較。兩種術(shù)式在產(chǎn)后出血量、產(chǎn)后出血發(fā)生率、子宮切除術(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，新式縫合術(shù)進(jìn)針在宮腔內(nèi)子宮后壁上，只需六針即可完成手術(shù)操作，且縫合線經(jīng)過子宮切口上方，在縫合子宮切口時亦更加容易恢復(fù)其解剖組織，手術(shù)方法更加簡單、快速及便捷，且止血效果確定。

兩種B-Lynch縫合術(shù)均有快速、簡便易行、安全有效、止血效果良好的特點，能有效降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率，提高產(chǎn)科質(zhì)量，避免了切除子宮和各種不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，可在臨床實踐中作為保留生育功能的方法之一，新式B-Lynch縫合術(shù)操作更加方便，快捷，簡單易學(xué)，值得推廣。

[1]潘衛(wèi)平.B-Lynch縫合術(shù)在剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的臨床療效觀察．中國婦幼保健，2009，24(12):1708-1709．

[2]蕭麗紅，李慧敏，余紅嬌.101例產(chǎn)后出血臨床分析．中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2007，4(33):151-152．