王智勇 方陸雄 艾昌淼 羅興武 揭明強(qiáng) 羅福如

腦室出血是臨床常見多發(fā)病，其病情重，致死率、致殘率高，后遺癥多。探討該病的有效治療方法一直是神經(jīng)外科醫(yī)師所思考的問題。我們選擇2010年1月至2011年6月經(jīng)CT確診的腦室出血患者98例，隨機(jī)分為改良組50例和傳統(tǒng)組48例進(jìn)行對(duì)照研究，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 98例腦室出血患者中原發(fā)性腦室出血30例，繼發(fā)性腦室出血68例;男58例，女40例，年齡30～78歲，平均(52.4±8.3)歲。有明確高血壓病史52例，有血管畸形病史13例;所有病例入院后經(jīng)CT證實(shí)為腦室出血，單純側(cè)腦室積血30例，側(cè)腦室并三腦室、室間孔積血36例，單純四腦室積血9例，全腦室積血23例，合并腦實(shí)質(zhì)出血(血腫量大于20ml)38例;出血量在30～80ml;術(shù)前GCS評(píng)分3～5分8例，6～8分32例，9～12分38例，12～15分20例;合并不同程度失語、肢體癱瘓和意識(shí)障礙89例，無失語、肢體癱瘓和意識(shí)障礙9例;隨機(jī)分成改良組50例和傳統(tǒng)組48例進(jìn)行對(duì)照治療，手術(shù)均在入院后頭顱CT確診后即時(shí)進(jìn)行。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 改良組50例行改良式側(cè)腦室聯(lián)合腰大池持續(xù)交替引流術(shù)。首先常規(guī)側(cè)腦室額角穿刺，先緩慢抽吸腦室內(nèi)瘀血塊及血性腦脊液，減輕顱內(nèi)壓，生理鹽水多次沖洗腦室，接專用腦室外引流裝置及三通轉(zhuǎn)向閥;6～8 h后注入尿激酶5～10萬U(溶于生理鹽水2 ml)，1～2次/d，夾管保留2 h后開放引流，連續(xù)沖洗3～5 d，復(fù)查頭顱CT三腦室、室間孔積血清除即可撥除腦室引流管。

術(shù)后第3天左右行腰大池置管術(shù):先夾閉側(cè)腦室引流管，用腰穿針垂直穿入腰大池，并置入腰大池引流管，外接自制的簡(jiǎn)易腰大池引流裝置及三通轉(zhuǎn)向閥，組成密閉引流系統(tǒng)。定期與側(cè)腦室交替(1次/6～8 h)夾管引流，通過觀察球囊上的腦脊液滴速來調(diào)節(jié)球囊的高度，從而達(dá)到控制引流速度及引流量，引流量一般為10 ml/h左右，150～350 ml/日，最多不應(yīng)超過450 ml，引流持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)2周，拔管前應(yīng)查頭顱CT并閉管24～48 h觀察有否有顱高壓表現(xiàn)。本組未出現(xiàn)引流管堵塞，引流管脫出1例;20例同時(shí)行腦實(shí)質(zhì)血腫清除術(shù)。

傳統(tǒng)組48例采用單純側(cè)腦室引流或結(jié)合腰椎穿刺術(shù)。側(cè)腦室引流術(shù)方法同上述，但外接引流裝置不同，主要是接普通引流袋;腰椎穿刺術(shù)在拔除側(cè)腦室引流管后按常規(guī)進(jìn)行，一般1次/d，放出血性腦脊液20 ml左右。本組18例同時(shí)行腦實(shí)質(zhì)血腫清除術(shù)。

1.3 療效評(píng)定指標(biāo) ①腦室內(nèi)積血完全清除或者完全吸收時(shí)間。②治療后3～6個(gè)月，生存患者按日常生活能力(ADL)分級(jí)法:Ⅰ級(jí)為完全恢復(fù)日常生活;Ⅱ級(jí)為部分恢復(fù)或可獨(dú)立生活;Ⅲ級(jí)為需人幫助，扶拐可走;Ⅳ級(jí)為臥床，但保持意識(shí);V級(jí)為植物生存狀態(tài)。以頭部CT檢查結(jié)果和引流液顏色變淡作為判斷腦室內(nèi)積血清除的指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 兩組腦室內(nèi)積血完全清除或完全吸收時(shí)間比較 兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01，見表1)，表明改良式側(cè)腦室聯(lián)合腰大池持續(xù)交替引流術(shù)能明顯加快腦室內(nèi)積血的清除和吸收速度。

2.2 臨床療效 改良組6例(12.0%)發(fā)生梗阻性腦積水，行側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)治愈，4例(8.0%)并發(fā)肺部感染、多臟器功能衰竭死亡，總有效率(92.0%);傳統(tǒng)組13例(27.1%)發(fā)生梗阻性腦積水，行側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)治愈，9例(18.8%)并發(fā)顱內(nèi)再出血、腦疝形成或多臟器功能衰竭死亡，總有效率(81.2%)。兩組均無顱內(nèi)感染病例。治療3～6個(gè)月后隨訪ADL分級(jí)，兩組療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見表2)。

表1 腦室內(nèi)積血完全清除或完全吸收時(shí)間比較

表2 兩組治療3～6個(gè)月后療效比較

3 討論

腦室出血發(fā)病率很高，均占自發(fā)性顱內(nèi)出血的20% ～60%，分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，其中以繼發(fā)性多見，約占腦室出血的93%，多數(shù)原因是高血壓腦出血引起[1]。單純側(cè)腦室引流術(shù)治療腦室出血效果欠佳，病死率可高達(dá)60%～90%[2]。

應(yīng)用腰大池持續(xù)腦脊液引流術(shù)療效確切，在導(dǎo)管的選擇方面，傳統(tǒng)的硬膜外導(dǎo)管內(nèi)徑較細(xì)，導(dǎo)管材質(zhì)較硬，易出現(xiàn)神經(jīng)刺激癥狀和術(shù)后引流不暢;普通單腔16G中心靜脈導(dǎo)管，在置管后短時(shí)間內(nèi)引流通暢，但易出現(xiàn)突然完全堵塞[3];本研究方法采用專用腰大池引流管，其帶有多個(gè)側(cè)孔和1個(gè)端孔，完全避免了堵管現(xiàn)象。在控制引流速度方面，利用身邊的護(hù)理材料(一次性輸液管的球囊)，制成的簡(jiǎn)易腦室、腰大池引流裝置(在普通引流袋之間增加一個(gè)球囊)，起到抗虹吸和防返流作用，通過觀察球囊上的腦脊液滴速來調(diào)節(jié)球囊的高度，從而達(dá)到控制引流速度及引流量，避免了頭腰交替引流時(shí)因腦脊液壓力過高、引流過快引起的顱內(nèi)再出血。改良式側(cè)腦室聯(lián)合腰大池持續(xù)交替引流技術(shù)不但克服了傳統(tǒng)引流術(shù)的缺點(diǎn)，而且具有以下優(yōu)點(diǎn):①新的引流裝置能很好地控制引流速度及引流量，保持顱內(nèi)壓的穩(wěn)定，避免了堵管現(xiàn)象及顱內(nèi)再出血、腦疝的形成。②側(cè)腦室聯(lián)合腰大池引流，形成密閉引流系統(tǒng)，適時(shí)調(diào)節(jié)引流高度，可持續(xù)平穩(wěn)緩解顱內(nèi)壓和引流血性腦脊液，與傳統(tǒng)腰穿術(shù)相比，有利于避免反復(fù)腰穿引起腦疝的風(fēng)險(xiǎn)，有利于減少逆行感染機(jī)會(huì)，減輕患者痛苦。③側(cè)腦室引流加尿激酶溶解可加快清除側(cè)腦室內(nèi)血腫，而腰大池持續(xù)引流加尿激酶注入法可加快清除Ⅲ、Ⅳ腦室、導(dǎo)水管及蛛網(wǎng)膜下腔積血，有利于腦室系統(tǒng)早期暢通，防止腦積水發(fā)生。④頭腰側(cè)定期交替夾管引流能起到持續(xù)動(dòng)態(tài)對(duì)沖性沖洗引流腦室及蛛網(wǎng)膜下腔出血的作用，有利于血腫松動(dòng)、引流吸收、消除積血，早期疏通腦脊液循環(huán)通路，減少蛛網(wǎng)膜下腔粘連及蛛網(wǎng)顆粒阻塞，改變了以往一端液化的局限性。⑤該引流術(shù)經(jīng)三通轉(zhuǎn)向閥可連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓及椎管內(nèi)壓，取腦脊液標(biāo)本化驗(yàn)可指導(dǎo)腦室內(nèi)及鞘內(nèi)用藥，亦可進(jìn)行尿激酶或鹽水沖洗。⑥操作簡(jiǎn)便、引流安全，經(jīng)濟(jì)實(shí)用，利于臨床推廣應(yīng)用。

臨床應(yīng)用注意事項(xiàng):①每6～8 h交替一次，操作時(shí)先夾閉一側(cè)，再開放另一側(cè)，開放時(shí)特別注意控制引流速度，防止引流過快導(dǎo)致顱內(nèi)再出血及腦疝形成。②控制引流速度及引流量。③嚴(yán)格無菌操作，每日檢查引流管固定情況，防止脫落。④每日進(jìn)行腦脊液檢查。

腦室出血可直接造成早期急性梗阻性腦積水，擠壓和損傷丘腦下部及腦干，形成腦疝，單純內(nèi)科保守治療或側(cè)腦室引流術(shù)治療，死亡率高;應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡治療腦室出血，具有直視下操作、術(shù)后療效好等優(yōu)點(diǎn)，但仍有視野狹小，深部操作遇到出血較多時(shí)、完全止血困難等不足之處[4];因此選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ㄖ苯雨P(guān)系到患者的預(yù)后。要提高搶救的成功率，必須盡早盡快疏通腦脊液循環(huán)通路，引流血性腦脊液，避免腦血管痙攣引起腦組織缺氧、腦水腫，有效地控制顱內(nèi)壓是急性期治療重點(diǎn);其中盡早清除第三、四腦室的積血、解除腦室梗阻，改善腦干受壓和腦脊液循環(huán)是決定療效和預(yù)后的關(guān)鍵所在[5]。本組98例中有38例行側(cè)腦室引流的同時(shí)行腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫微創(chuàng)清除，50例于側(cè)腦室引流術(shù)后3 d左右行腰大池持續(xù)引流術(shù)，并與側(cè)腦室交替引流，能避免顱內(nèi)壓的急劇升高，早期解除腦脊液循環(huán)受阻，減少積血對(duì)腦組織的繼發(fā)性損害。側(cè)腦室與腰大池交替引流并注入尿激酶輔助沖洗治療，安全有效，能快速打通腦室系統(tǒng)，迅速清除血凝塊以及腦脊液中的氧自由基、前列腺素D等有害物質(zhì)，可使患者昏迷時(shí)間縮短，進(jìn)一步縮短血腫清除時(shí)間，減少肺部感染和泌尿系感染，減少腦積水、蛛網(wǎng)膜粘連等并發(fā)癥，提高了生活質(zhì)量[6]。

本組結(jié)果表明，該項(xiàng)改良技術(shù)安全可靠、經(jīng)濟(jì)實(shí)用、損傷小、恢復(fù)快，可明顯降低病死率和傷殘率，減少并發(fā)癥和后遺癥，改善預(yù)后，優(yōu)于傳統(tǒng)技術(shù)和方法。

[1]王忠誠(chéng).王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué).武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005:872-873．

[2]劉承基.腦血管外科學(xué).南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2000:318．

[3]宗酉明，吳建強(qiáng)，唐玉明，等.不同導(dǎo)管持續(xù)腰大池腦脊液外引流術(shù)的臨床觀察.中華神經(jīng)外科雜志，2007，23(1):13．

[4]張?jiān)趶?qiáng)，李新鋼，邵毅，等.神經(jīng)內(nèi)鏡在腦室出血治療中的臨床應(yīng)用.中華神經(jīng)外科雜志，2005，21(11):672-674．

[5]萬金中，蔡岳.第三腦室穿刺液化引流術(shù)治療危重型自發(fā)性腦室出血.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2008，10(8):1027-1029．

[6]劉欽.微創(chuàng)腦室液化引流聯(lián)合腰穿腦脊液置換治療腦室出血.廣東醫(yī)學(xué)，2007，28(6):963-965．