王貴勝 孫艷清

鼻出血是耳鼻喉科常見(jiàn)急癥之一，既是鼻腔疾病常見(jiàn)癥狀之一，也是某些全身性疾病或鼻腔鄰近結(jié)構(gòu)病變的癥狀之一[1]。鼻出血患者往往急性發(fā)病，出血量多，出血部位難以找到，尤其是中老年患者，多合并其他全身性疾病，如：心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等，給止血帶來(lái)一定困難，如不能及時(shí)止血，患者可因出血過(guò)多而發(fā)生貧血及失血性休克[2]。而盲目鼻腔填塞,可加重鼻黏膜損傷，增加患者的痛苦，且鼻腔填塞往往不能達(dá)到出血準(zhǔn)確部位，并有引起心血管事件的危險(xiǎn)[3]。鼻內(nèi)鏡下定位診斷鼻出血及射頻燒灼止血點(diǎn)等新技術(shù)的開(kāi)展,為治療鼻出血提供了安全、有效的新途徑，我科1999年10月～2011年10月收治的902例鼻出血的病人，采用鼻內(nèi)鏡下鼻出血的診斷及治療，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組902例，男694例，女208例。男女比例3.33:1，年齡3～90歲。出血次數(shù)1～4次，血管性出血867例，其中Little’s區(qū)出血541例，約占60%，下鼻道出血141例，約占15.6%，鼻中隔中后部出血122例，約占13.5%，鼻腔其他出血63例，約占7%，其他3.9%，116例伴有高血壓病，5例伴有冠心病。4例有鼻咽癌放療病史，血液病病史5例，遺傳性毛細(xì)血管癥1例，內(nèi)鏡術(shù)后出血1例，外傷后假性動(dòng)瘤脈2例。

1.2 定位診斷及治療方法 所有鼻出血病人入住我科后，即行鼻內(nèi)鏡檢查，可用1%丁卡因+腎上腺素棉片行鼻腔黏膜表面麻醉2次，間隔時(shí)間20min，邊吸引邊觀察出血部位。尋找出血點(diǎn)時(shí)，應(yīng)遵循“由前向后，自上而下”的原則,先檢查鼻中隔，再檢查鼻甲、鼻道和鼻頂，最后檢查鼻咽部及鼻底[4]，術(shù)中如暴露鼻道、嗅裂困難，可將中、下鼻甲骨折。如因鼻中隔嚴(yán)重偏曲或嵴、棘突導(dǎo)致鼻腔狹窄，影響手術(shù)操作或不能明確出血部位，可先行鼻中隔矯正術(shù)。鼻內(nèi)鏡檢查時(shí)應(yīng)注意無(wú)論是下鼻道頂部或嗅裂區(qū)頂部出血,鏡下均可見(jiàn)到“火山口”樣出血點(diǎn)。找到出血點(diǎn)后，內(nèi)鏡下直接微波或射頻止血。對(duì)可疑出血點(diǎn)可用吸引器輕吸其周圍附著的血痂及血凝塊，誘發(fā)出血或見(jiàn)火山口樣改變?cè)俳o予射頻或微波燒灼止血。對(duì)滲血或糜爛黏膜可用明膠海綿、止血綾紗布、膨脹海綿等填塞止血。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治療后3個(gè)月內(nèi)出血側(cè)鼻腔同一部位未再出血作為治愈標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

本組統(tǒng)計(jì)資料顯示902例鼻出血患者，594例曾行填塞前鼻內(nèi)鏡下射頻止血，203例行填塞后鼻內(nèi)鏡下射頻止血，55例經(jīng)鼻腔填塞后血止，35例經(jīng)綜合治療后血止，8例經(jīng)內(nèi)鏡下二次止血后血止，2例行頸外動(dòng)脈結(jié)扎后止血，2例篩前動(dòng)脈結(jié)扎止血，3例死亡。治療后3個(gè)月內(nèi)鼻腔同一部位無(wú)出血（表1）。

表1 902例鼻出血患者止血治療統(tǒng)計(jì)表

3 討論

通過(guò)上述資料不難看出：（1）鼻出血診斷及治療的關(guān)鍵在于能夠準(zhǔn)確的找到出血點(diǎn)[5]，制定綜合的治療方案。鼻內(nèi)鏡可以深入鼻腔的任何位置，可以準(zhǔn)確、迅速的找到出血點(diǎn)及可疑出血，視野清晰，診斷明確[6]，如圖1所示，內(nèi)鏡下出血點(diǎn)清晰可見(jiàn)。（2）在鼻出血的定位診斷方面：對(duì)于梨氏區(qū)出血的患者前鼻鏡檢查往往可以明確定位出血點(diǎn)位置，但一部分患者出血呈間斷性并位置隱蔽則需鼻內(nèi)鏡檢查以明確診斷，鼻腔中后部的出血均可突發(fā)、自止、多有夜間及晨起安靜時(shí)出血的特點(diǎn)[7]。下鼻道出血者多由蝶腭動(dòng)脈分支鼻后外側(cè)動(dòng)脈供血,出血時(shí)患者多主訴有新鮮出血從鼻腔向后流，除鼻部出血外，口吐鮮血多見(jiàn)；鼻中隔中部出血多由篩前動(dòng)脈供血，亦為血向后流明顯；嗅裂前部出血者亦多由篩前動(dòng)脈供血,此類患者多主訴血向前流的感覺(jué)明顯，如圖1所示的病理分析顯示小動(dòng)脈的出血比較多見(jiàn)。出血容易發(fā)生在這些區(qū)域,可能與其局部結(jié)構(gòu)有關(guān),一方面這些解剖部分多呈直角彎曲狀,受鼻腔空氣層流壓力刺激明顯,另一方面血管在彎折部位,承受的血液沖擊壓力較大。因而以上部位易出血[8]，結(jié)合病史和不同出血部位的出血特點(diǎn),借助于鼻內(nèi)鏡檢查可較易找見(jiàn)出血部位，對(duì)于鼻鏡檢查前鼻孔未窺及出血點(diǎn)的患者疑為后鼻孔出血,以往多籠統(tǒng)認(rèn)為此類出血主要來(lái)源于鼻腔底部的Woodruff靜脈叢、鼻中隔后段及鼻底部,這種沿用已久的觀點(diǎn)[9]目前已引起一些國(guó)內(nèi)外學(xué)者的注意,并對(duì)其持否定意見(jiàn)[10]，根據(jù)我們的統(tǒng)計(jì)資料：常見(jiàn)的出血部位依次為：①下鼻道,尤其是易發(fā)生于穹隆頂部中后三分之一交界處;②鼻中隔中后部、嗅裂區(qū),主要位于中鼻甲對(duì)應(yīng)之鼻中隔處;③中鼻道。（3）鼻出血以血管性出血為主，且多是小動(dòng)脈出血（病理可以證實(shí)），但也有靜脈出血。（4）鼻腔填塞止血效果確切,但臨床上有部分病人經(jīng)前后鼻孔填塞后仍有陣發(fā)性出血(下鼻道后端已以油紗壓緊),以鼻竇鏡檢查可見(jiàn)部分血液自下鼻道外側(cè)壁下流[11]。前后鼻孔填塞成功率48%～80%,但引起的并發(fā)癥可高達(dá)68.8%[12]，因此鼻內(nèi)鏡下可視的出血,可在鼻內(nèi)鏡下行射頻或微波燒灼止血，可有效避免因盲目填塞或反復(fù)填塞所致的鼻腔黏膜損傷、局部壓迫性壞死、感染、休克、心腦肺血管意外、動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)下降、窒息、誤吸等并發(fā)癥。鼻內(nèi)鏡手術(shù)在臨床廣泛應(yīng)用,為鼻出血的檢查、診斷和治療提供了一個(gè)先進(jìn)和準(zhǔn)確的技術(shù)手段[13]，總之，鼻內(nèi)鏡下治療鼻出血，具有視野清晰，定位準(zhǔn)確，尤其是高位偏曲的鼻中隔后上部、 棘突后方等不易發(fā)現(xiàn)處更為有利，止血可靠，病人痛苦少等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)鼻出血的定位診斷及治療具有重要意義。

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