李 強(qiáng) 李 貝 (武漢市第五醫(yī)院神經(jīng)科，湖北 武漢 430050)

動脈粥樣硬化(AS)被認(rèn)為是缺血性腦血管病重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一;在AS的基礎(chǔ)上，頸動脈易損斑塊不可預(yù)測地突然破損(破裂或潰瘍形成)、血小板激活、血栓形成是腦梗死的重要發(fā)病機(jī)制之一〔1〕?；|(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)是在細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)降解中起主要作用的鋅離子依賴性蛋白酶超家族，它可通過消化斑塊纖維帽成分來破壞其結(jié)構(gòu)，從而加速斑塊破裂，與AS斑塊的穩(wěn)定性密切相關(guān)。因此，如何有效地保護(hù)血管內(nèi)皮、穩(wěn)定AS斑塊是治療腦梗死的重要策略之一。單一抗聚治療往往是不夠的，調(diào)脂抗炎抗AS治療已成為重要的一部分。本研究旨在通過觀察急性腦梗死患者血清炎性因子-白細(xì)胞介素-17(IL-17)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)和MMP-3水平的變化及大劑量阿托伐他汀的干預(yù)作用，探討其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2007年1月至2010年12月期間我院神經(jīng)內(nèi)科的住院患者中，對所有符合要求且發(fā)病48 h之內(nèi)的腦梗死患者行頸動脈彩超檢查。參考文獻(xiàn)〔2〕中B超下頸動脈斑塊的分類標(biāo)準(zhǔn)，將頸動脈斑塊呈低回聲的患者納入易損斑塊組，共68例，其中男性36例，女性32例，年齡(61.56±8.78)歲;頸動脈斑塊呈高回聲的患者納入穩(wěn)定斑塊組，共68例，其中男性35例，女性33例，年齡(61.75±8.93)歲。兩組一般情況資料無顯著性差異。穩(wěn)定斑塊組和易損斑塊組中隨機(jī)分別抽取34例患者分別給予小劑量和大劑量阿托伐他汀治療。腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合1996年全國腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT和(或)MRI確診，均為前循環(huán)腦梗死，除外無癥狀性腦梗死，梗死后出血和腦出血。全部研究對象既往無腦卒中史，均為湖北武漢地區(qū)的漢族人，彼此無血緣關(guān)系，均排除患有肝腎疾病、2型糖尿病、溶栓治療、血液病、自身免疫系統(tǒng)疾病、甲狀腺疾病以及結(jié)核、惡性腫瘤、近4 w內(nèi)有嚴(yán)重感染者、妊娠者和近3個月來服用各類降脂藥及抗血小板聚集藥者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 大小劑量組均應(yīng)用阿司匹林和維生素E、C及對癥治療如脫水、調(diào)控血壓等基礎(chǔ)治療。于發(fā)病48 h內(nèi)，小劑量組加用阿托伐他汀(立普妥，輝瑞制藥，10 mg/晚，口服)和大劑量組(阿托伐他汀40 mg/晚，口服)連服用2 w。用藥1 w、2 w復(fù)查肝腎功能及心肌酶學(xué)，若肝酶超過正常值的3倍則停用此藥，如出現(xiàn)肌肉酸痛橫紋肌溶解現(xiàn)象等不良反應(yīng)，立即退出治療。

1.2.2 頸動脈超聲檢查 頸動脈超聲檢測由超聲診斷科高年資醫(yī)師專人操作，采用飛利浦IU22型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為7.5 Hz，分別檢測雙側(cè)頸總動脈(CCA)、CCA分叉處、頸內(nèi)動脈顱外段縱橫軸實(shí)時(shí)二維圖像、舒張末期測量CCA分叉處近端1 cm、CCA分叉處以及頸內(nèi)動脈起始段1 cm后壁的內(nèi)中膜厚度(IMT)，雙側(cè)各測量3次，取平均值。將粥樣斑塊定義為IMT≥1.2 mm。

1.2.3 檢測方法 于服藥前、用藥后2 w清晨空腹抽取肘靜脈血6 ml，離心后分離血清。采用直接法測定總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平。采用免疫散射比濁法測定hs-CRP水平，采用雙抗體夾心ELISA法測定IL-17和MMP-3水平，試劑盒由武漢博士德生物試劑有限公司提供，嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行操作。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，組間采用t檢驗(yàn)，治療前后采用配對t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 治療前后血脂水平的變化 見表1。兩組治療前血脂水平無顯著性差異(均P＞0.05);療后2 w，除HDL-C外，大劑量組TG、TC、LDL-C水平均低于小劑量組(P＜0.01)。

2.2 治療前后血清hs-CRP、IL-17和MMP-3水平變化 見表2。治療前，同一種性質(zhì)斑塊兩治療組間血清hs-CRP、IL-17和MMP-3水平差異均無顯著性，具可比性(均P＞0.05)，但兩種性質(zhì)斑塊間無論是小劑量組或大劑量組三項(xiàng)指標(biāo)均以易損斑塊組高于穩(wěn)定斑塊組(均P＜0.01);同性質(zhì)斑塊組無論小劑量還是大劑量治療，治療后三項(xiàng)指標(biāo)均下降(均P＜0.01)，但大劑量組下降幅度均大于小劑量組(均P＜0.01)。

表1 治療前后血脂水平比較(x ±s，mmol/L，n=68)

表2 治療前后血清hs-CRP、IL-17和MMP-3水平比較(±s)

表2 治療前后血清hs-CRP、IL-17和MMP-3水平比較(±s)

與治療前比較:1)P＜0.01;與小劑量組比較:2)P＜0.05，3)P＜0.01;兩斑塊組間比較:4)P＜0.05，5)P＜0.01

差值易損斑塊組 68 9.86±4.644) 3.54±1.751) 6.32±3.515)150.16 ±37.415) 45.80±20.431) 104.36±30.14 25.2±8.45) 9.2±4.11) 16.0±6.65)組別 n hs-CRP(mg/L)治療前 治療后 差值IL-17(pg/ml)治療前 治療后 差值MMP-3(mg/L)治療前 治療后小劑量組 34 9.59±4.824) 4.47±1.891) 5.12±3.615)151.76 ±38.495) 59.91 ±22.341) 91.85±31.475) 25.8±8.15) 11.9±4.71) 13.9±6.55)大劑量組 34 10.13±4.634)2.96±1.591)3)7.17±3.163)5)148.56 ±36.515) 31.68 ±18.321)3)116.88±28.753)5) 24.6±8.75) 6.4±3.51)3)18.2±6.63)5)穩(wěn)定斑塊組 68 7.41±3.61 3.78±1.941) 3.63±2.90 115.58±30.98 37.06±17.511) 78.52±25.16 16.0±8.1 10.0±3.41) 6.0±5.8小劑量組 34 7.19±3.53 4.83±1.961) 2.36±2.86 118.51±29.63 47.69±19.861) 70.82±25.22 16.2±7.9 12.8±3.41) 3.4±5.7大劑量組 34 7.62±3.69 2.72±1.911)3)4.90±2.943) 112.65 ±32.28 26.43 ±14.791)3) 86.22±25.112) 15.8±8.3 7.2±3.31)3) 8.6±6.33)

2.3 不良反應(yīng) 小劑量組2例、大劑量組5例患者在服藥1 w左右轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，后復(fù)查時(shí)正常;大小劑量組各1例出現(xiàn)消化道反應(yīng)，對癥治療后緩解，無嚴(yán)重不良反應(yīng)。所有隨訪病例腎功能均正常，沒有諸如肌痛、無力、發(fā)熱等癥狀。

3 討論

腦卒中是在AS的基礎(chǔ)上發(fā)生的，大量研究表明，AS是一個血管受損后的慢性炎癥反應(yīng)過程，后者是AS的發(fā)生發(fā)展及其并發(fā)腦缺血/再灌注損傷的主要原因〔3～6〕。目前研究顯示，高脂血癥是AS的重要促進(jìn)因素，LDL-C是AS的啟動因子，尤其LDL-C升高和HDL-C降低，是高血壓和腦卒中的重要危險(xiǎn)因素〔7〕。他汀類藥物是目前臨床使用最廣泛的一類調(diào)脂藥，該類藥物可抑制體內(nèi)膽固醇的生物合成，同時(shí)刺激細(xì)胞表面的LDL受體合成增加從而降低血清LDL水平。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后2 w，大劑量組血清LDL-C均值低于2.1 mmol/L，說明大劑量阿托伐他汀治療可快速降低血清LDL-C水平，達(dá)到指南要求的降脂標(biāo)準(zhǔn)〔8〕。

在AS形成過程中，中性粒細(xì)胞在炎癥部位的募集過程包括邊集、滾動、黏附和移行等階段，每個階段都有相關(guān)炎癥介質(zhì)參與。已有研究證實(shí)，C反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子、白介素、基質(zhì)金屬蛋白酶等均在腦卒中炎性損傷過程中起著重要作用〔4～6〕。CRP位于AS斑塊內(nèi)，具有調(diào)節(jié)單核細(xì)胞聚集作用;它作為補(bǔ)體激動劑，與膜攻擊復(fù)合物共同存在于早期AS病變內(nèi)，可促進(jìn)粥樣斑塊內(nèi)巨噬細(xì)胞對內(nèi)源性LDL-C的攝取，誘導(dǎo)泡沫細(xì)胞的產(chǎn)生，導(dǎo)致其他一系列細(xì)胞因子的合成和釋放，引起中性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞等炎癥細(xì)胞的聚集，誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞和中性粒細(xì)胞表達(dá)細(xì)胞間黏附分子等多種炎癥反應(yīng)。由此可見，CRP實(shí)際上是與AS發(fā)生和進(jìn)展有關(guān)的一種促炎因子。hs-CRP是一種測量低水平炎癥反應(yīng)的靈敏指標(biāo)，其濃度的高低決定于AS的嚴(yán)重程度，可作為AS患者發(fā)生心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)性的有效預(yù)測因子〔9，10〕。在本研究中，治療前，易損斑塊組血清 hs-CRP水平高于穩(wěn)定斑塊組，提示hs-CRP水平與斑塊的不穩(wěn)定性有一定關(guān)系。IL-17是近年來新發(fā)現(xiàn)的一種白介素家族成員，是一種強(qiáng)大的前炎性因子和炎癥反應(yīng)的微調(diào)因子〔11〕。在IL-17的刺激下，成纖維細(xì)胞、上皮細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞等釋放白介素-6、白介素-8、前列腺素E2、金屬蛋白酶-1、單核細(xì)胞化學(xué)趨化蛋白-1和粒細(xì)胞集落刺激因子等細(xì)胞因子放大炎癥反應(yīng)，從而加重神經(jīng)元損傷。有研究表明，血清IL-17濃度及大腦皮質(zhì)IL-17受體表達(dá)增加后，神經(jīng)元缺血性腦損傷程度加重，提示IL-17在卒中后神經(jīng)元損傷中起重要作用〔12〕。如何積極降低血清hs-CRP和IL-17水平，減輕缺血性卒中后神經(jīng)元損傷的炎性反應(yīng)顯得尤其重要。在本研究中，治療前，易損斑塊組血清IL-17水平高于穩(wěn)定斑塊組;治療后，大劑量組中血清hs-CRP和IL-17水平均明顯低于小劑量組。本研究發(fā)現(xiàn)，大劑量阿托伐他汀調(diào)脂治療有助于快速降低血清炎性因子hs-CRP、IL-17水平，再次證明阿托伐他汀具有抗炎作用〔13〕;同時(shí)，對于頸部血管存在易損斑塊的患者，采用大劑量他汀類藥物治療可獲得更強(qiáng)的抗炎效果。

從某種意義上來講，急性腦梗死的發(fā)生與AS易損斑塊不可預(yù)測的破裂有關(guān)，如何使用藥物逆轉(zhuǎn)和穩(wěn)定斑塊是目前治療的熱點(diǎn)和難題。ECM是血管壁的主要成分，ECM的過度降解使斑塊發(fā)生破裂最終導(dǎo)致了急性缺血性腦血管事件的發(fā)生?；|(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)作為降解ECM的主要蛋白水解酶，與易損斑塊的關(guān)系備受關(guān)注?；|(zhì)金屬蛋白酶-3(MMP-3)是MMPs家族的重要成員之一，它可由活化的巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、潛在狀態(tài)的變形細(xì)胞等分泌，一旦被激活，可降解多種ECM成分，并可將其他MMPs由酶原形式轉(zhuǎn)化為活性形式，使斑塊纖維帽變薄，促進(jìn)易損斑塊發(fā)生破裂，從而導(dǎo)致缺血性腦血管事件發(fā)生〔14〕。本研究中，治療前，易損斑塊組血清MMP-3水平高于穩(wěn)定斑塊組，提示血清MMP-3水平可作為預(yù)測AS斑塊穩(wěn)定性的血清學(xué)指標(biāo)，其水平越高，斑塊穩(wěn)定性越差;治療后，大劑量組該指標(biāo)下降幅度大于小劑量組，提示大劑量阿托伐他汀可快速降低MMPs活性，提高易損斑塊的穩(wěn)定性，再次證實(shí)阿托伐他汀具有降低MMPs活性等多效性作用〔15〕。

本研究中，采用大劑量阿托伐他汀調(diào)脂治療，僅5例患者出現(xiàn)輕度轉(zhuǎn)氨酶升高，僅1例出現(xiàn)消化道反應(yīng)，未見橫紋肌溶解現(xiàn)象，提示該治療方法不良反應(yīng)發(fā)生率低，安全性良好。已有研究證實(shí)，阿托伐他汀可抑制AS斑塊的形成，提高易損斑塊穩(wěn)定性，防止斑塊破裂，在延緩AS進(jìn)展、減少急性心腦血管事件的發(fā)生方面發(fā)揮著重要作用〔16，17〕。但如何提高AS易損斑塊的穩(wěn)定性，如何有效地降低缺血性腦卒中的發(fā)生率仍然是臨床工作中面臨的挑戰(zhàn)。綜上所述，大劑量阿托伐他汀調(diào)脂治療是安全有效的，可快速降脂達(dá)標(biāo)，有助于快速降低血清炎性因子hs-CRP，L-17和MMP-3的水平，具有更強(qiáng)的抗炎作用，可提高易損斑塊的穩(wěn)定性，尤其在腦梗死合并頸部血管不穩(wěn)定斑塊患者中值得推廣。

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