詹 劍

（上饒市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江西 上饒 334000）

對于頸靜脈孔而言，其位置相對比較深，穿行結(jié)構(gòu)較多，神經(jīng)、血管以及毗鄰解剖結(jié)構(gòu)十分的復(fù)雜。目前在臨床上到達(dá)頸靜脈孔區(qū)的手術(shù)入路一般包括有前放入路、側(cè)方入路以及后方入路，主要代表分別為顳下耳前顥下窩入路、耳后經(jīng)顳人路和枕下遠(yuǎn)外側(cè)入路[1]。本次研究中出于對不同解剖入路顯露頸靜脈孔區(qū)的定量研究的目的，選取耳后經(jīng)顳人路和枕下遠(yuǎn)外側(cè)入路進(jìn)行比較分析，現(xiàn)匯報結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 材料

本次研究對象為經(jīng)10%福爾馬林固定的20具（40側(cè)）成人頭頸濕標(biāo)本，將其按照1∶1的比例隨機(jī)分成兩組，每組10具（20側(cè)），采用紅色乳膠對頸總動脈以及椎動脈進(jìn)行灌注。解剖過程中所與應(yīng)用的手術(shù)器械主要包括有：Hs Moell-wedel型手術(shù)顯微鏡（產(chǎn)自德國），Dzl02電動手術(shù)磨鉆（產(chǎn)自中國）、常規(guī)顱腦顯微手術(shù)器械以及頭顱嗣定裝置，游標(biāo)卡尺和AsA-602s高精度腦立體定向儀（產(chǎn)自深圳）。

1.2 方法

1.2.1 枕下遠(yuǎn)外側(cè)入路手術(shù)步驟

本次研究模擬Salas等的遠(yuǎn)外側(cè)入路操作，向頸靜脈孔區(qū)展開擴(kuò)展，操作步驟如下：①在枕下采用乙狀竇后方式進(jìn)行開顱，在高精度腦立體定向儀上將標(biāo)本固定，取枕下切口，在骨膜下將枕下肌肉分離后開顱，采用鬧壓板將小腦半球牽開，將腦池分離。②逐層經(jīng)基本遠(yuǎn)外側(cè)將顱頸交界后方的肌肉進(jìn)行切開，從而使寰椎橫突和枕下三角得以充分顯露；對椎動脈進(jìn)行早期確定，將枕骨打孔打開，并且將寰椎后弓切除一半。③磨除頸靜脈突，并且，磨除枕髁外側(cè)的頸靜脈突，最終到達(dá)頸靜脈孔側(cè)方的面神經(jīng)以及乳突的后方。④部分磨除枕髁，達(dá)到舌下的神經(jīng)管，最終到達(dá)下斜坡以及延頸髓前方的通路。⑤完全磨除枕髁，并且磨除寰椎橫突，對椎動脈進(jìn)行游離同時展開移位，磨除剩余的部分枕髁[2]。

1.2.2 耳后經(jīng)顳入路手術(shù)步驟

本次研究中模擬Fisch與Pillsbury耳后經(jīng)顳手術(shù)入路的操作，主要步驟包括：①在迷路下進(jìn)入，在高精度腦立體定向儀上將標(biāo)本固定，采取耳后弧形切口，直到乳突下方，對乳突所附著的胸鎖乳突肌以及頭最長肌進(jìn)行分離；展開乳突切除術(shù)，完全磨除迷路下的骨質(zhì)。②磨除迷路后骨質(zhì)，完整保留半規(guī)管，將硬膜切開，對顱內(nèi)頸靜脈孔區(qū)和橋小腦角區(qū)結(jié)構(gòu)進(jìn)行顯露。③磨除部分迷路，進(jìn)一步磨除頸靜脈結(jié)節(jié)以及巖尖部骨質(zhì)。④完全磨除迷路，對面神經(jīng)進(jìn)行輪廓化處理，對上、外、后、半規(guī)管及前庭完全磨除，自側(cè)方將內(nèi)聽神經(jīng)完全打開。⑤完全磨除耳蝸，將巖大神經(jīng)切斷，將面神經(jīng)向后移位，完全磨除耳蝸[3]。

1.2.3 顯露程度測量

分別對顯露面積以及顯露斜坡和三叉神經(jīng)長度進(jìn)行測量。

1.3 數(shù)據(jù)處理

本次所有研究資料均采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理，計量資料采用均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差表示（±s），計數(shù)資料采用t檢驗，組間對比采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有顯著性，具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 枕下遠(yuǎn)外側(cè)入路對頸靜脈孔區(qū)的顯露程度

經(jīng)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，不同手術(shù)入路對頸靜脈孔區(qū)面積顯露程度存在顯著差異，且（P＜0.05）。見表1。

表1 枕下遠(yuǎn)外側(cè)入路對頸靜脈孔區(qū)的顯露程度

2.2 耳后經(jīng)顳入路對頸靜脈孔區(qū)的顯露程度

經(jīng)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，不同入路對頸靜脈孔區(qū)面積的顯露存在顯著差異，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），對斜坡長度的顯露同樣存在明顯差異，且（P＜0.05）。見表2。

表2 耳后經(jīng)顳入路對頸靜脈孔區(qū)的顯露程度

3 討 論

通過本次研究我們得知，枕下及遠(yuǎn)外側(cè)入路對于切除大部分位于后顱窩的頸靜脈孔區(qū)腫瘤比較適合。枕下乙狀竇后入路能夠使橋小腦角及頸靜脈孔的顱內(nèi)開口得以顯露，然針對延伸劍枕大孔和頸靜脈結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)的腫瘤卻無法企及。對于基本遠(yuǎn)外側(cè)入路能夠擴(kuò)展顯露范圍，然對枕大孔腹側(cè)的顯露依舊不是十分的充分。

迷路下入路與頸部切開結(jié)合能夠?qū)︻i靜脈孔、乳突、鼓窒、莖突后區(qū)的良好顯露進(jìn)行提供。磨除鞘突、莖突以及頸靜脈突骨質(zhì)，移位面神經(jīng)后能夠使頸靜脈孔顱外開口得到顯露，同時也能夠使巖部頸內(nèi)動脈垂直段得以顯露。對寰椎橫突進(jìn)行進(jìn)一步磨除、移位或者是切除顳下頜關(guān)節(jié)，其顯露范圍能夠到達(dá)顳下窩與顱頷交界區(qū)，然對向顱內(nèi)延伸的腫瘤顯露則存在一定的限制，需要同乙狀竇前或是乙狀賽后入路進(jìn)行聯(lián)合增加顯露[4]。

[1] 蔣衛(wèi)紅,趙素萍,肖健云,等.頸靜脈孔應(yīng)用顯微解剖及其臨床價值[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志,2010,12(3):12-13.

[2] 梅楨峰,孫敬武,葉非常,等.與側(cè)顱底手術(shù)有關(guān)的頸靜脈球區(qū)解剖研究[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志.2010,13(1):89-91.

[3] 王勇利,蔣衛(wèi)紅,章華,等.不同手術(shù)入路對頸靜脈孔區(qū)顯露程度的比較研究及其臨床應(yīng)用價值探討[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志,2010,13(1):192-193.

[4] 嚴(yán)臻泉,李聰慧,葉建亞,等.枕下遠(yuǎn)外側(cè)入路的顯微解剖學(xué)研究及臨床應(yīng)用[J].河北醫(yī)藥,2009,14(8):135-136.