石向東 趙捷 呂瑛

（1.上海市長(zhǎng)寧區(qū)華陽(yáng)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200042；2.上海市長(zhǎng)寧區(qū)中心醫(yī)院 上海 200336）

現(xiàn)代治療已使冠心病患者的死亡率明顯降低[1]，但隨著“中醫(yī)治未病”理念在社區(qū)的不斷推廣，如何提高社區(qū)冠心病患者的生活質(zhì)量和功能康復(fù)逐漸成為大家關(guān)注的焦點(diǎn)。本研究采用針灸、推拿方法對(duì)社區(qū)冠心病穩(wěn)定型心絞痛及無癥狀心肌缺血患者進(jìn)行治療干預(yù)，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇2010 年12 月至2011 年11 月在華陽(yáng)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科、針灸推拿科及社區(qū)服務(wù)站、治未病中心等就診的冠心病穩(wěn)定型心絞痛及無癥狀性心肌缺血患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合內(nèi)科學(xué)教科書(第5 版)[2]冠心病分型中的穩(wěn)定型心絞痛和無癥狀型冠心病患者；2）符合《國(guó)家中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，辨證分型為痰阻心脈型；3）年齡在45 ～75 周歲，生命體征穩(wěn)定，對(duì)答正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）對(duì)本治療方法不適應(yīng)者； 2）不穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗死、心力衰竭和猝死型冠心??；3）有明顯認(rèn)知功能障礙、癡呆和各種失語(yǔ)癥的患者；4）妊娠或哺乳期婦女，急性腦血管疾病、合并肝、腎、造血系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病，精神病患者等。符合條件的對(duì)象共80 例。

1.2 方法

將80 例患者采用抽簽法隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組各40 例。兩組患者均采用常規(guī)內(nèi)科藥物治療：包括擴(kuò)張冠脈，營(yíng)養(yǎng)心肌等對(duì)癥治療；治療組在常規(guī)內(nèi)科藥物治療基礎(chǔ)上加用針刺及推拿治療。針刺取穴：心俞、脾俞（雙）、郗門、陽(yáng)陵泉、三陰交、豐隆(單)。推拿部位：膻中、心俞、厥陰俞、內(nèi)關(guān)穴、胸部任脈循行部位及背部督脈、太陽(yáng)經(jīng)循行部位及神門等。采用毫針，心俞、脾俞用補(bǔ)法，郗門、陽(yáng)陵泉、三陰交、豐隆單側(cè)取穴，手足左右交替，用瀉法，每次取3 ～4 穴，每次留針20 min[4]。針刺結(jié)束后予以推拿，患者取俯臥位，以一指禪推法結(jié)合指按、指揉法在心俞、厥陰俞按摩各3 min；以小魚際擦背部，透熱為度?；颊哐雠P位，以一指禪推法結(jié)合指按、指揉法在膻中、內(nèi)關(guān)穴按摩各3 min；橫擦前胸部，透熱為度[5]。針灸、推拿均10 次為1 個(gè)療程。第一、第二療程每周進(jìn)行2 次，休息兩周后進(jìn)行第三療程，每周進(jìn)行1 次，療程結(jié)束后3 個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表SF-36。SF-36 是在1988 年Stewartse 研制的醫(yī)療結(jié)局研究量表(medical outcomes study –short form, MOS SF )的基礎(chǔ)上，由美國(guó)波士頓健康研究發(fā)展而來。1991 年浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院社會(huì)醫(yī)學(xué)教研室翻譯了中文版的SF-36。所有患者分別于治療前、療程末進(jìn)行SF-36 量表評(píng)分（治療組增加第二療程末評(píng)分），SF-36 量表的內(nèi)容見表1，評(píng)估者不參與具體干預(yù)實(shí)施。

表1 SF-36 量表的內(nèi)容

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。組間比較用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；組內(nèi)差異采用單因素方差分析。兩組總有效率之間比較用非參數(shù)兩樣本率比較，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 基線時(shí)兩組患者一般情況比較

共納入患者80 例，每組40 例。兩組患者基線時(shí)，性別、年齡、病程、生活質(zhì)量積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性(表2)。

表2 兩組患者一般情況基線比較（±s）

表2 兩組患者一般情況基線比較（±s）

Group 男/女 年齡 病程 生活質(zhì)量積分對(duì)照組 11/29 64.12±11.37 4.14±4.72 42.75±22.14治療組 12/28 64.15±12.11 4.28±4.18 41.68±20.46

2.2 兩組患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較

干預(yù)后對(duì)照組脫失病例2 例，脫失率為0.5%；治療組脫失病例2 例，脫失率為0.5%。治療組第2 個(gè)療程及第3 個(gè)療程SF-36 得分與治療前比較有明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05 或P ＜0.01）；對(duì)照組SF-36得分與治療前比較，亦有不同程度提高，但僅在BP、GH、RE、HT 等方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；與對(duì)照組相比，治療組在治療后第2 個(gè)療程及第3 個(gè)療程均高于對(duì)照組（P ＜0.05 或P ＜0.01）。提示：經(jīng)針灸及推拿干預(yù)治療后，患者生活質(zhì)量評(píng)分較治療前有所提高，明顯優(yōu)于單純內(nèi)科對(duì)癥治療(表3)。

表3 健康狀況問卷中生活質(zhì)量8 個(gè)方面干預(yù)前后的比較（±s）

表3 健康狀況問卷中生活質(zhì)量8 個(gè)方面干預(yù)前后的比較（±s）

注：與治療前比較，*P ＜0.05，**P ＜0.01；與對(duì)照組比較，△P ＜0.05，△△P ＜0.01。

治療組（N=38）治療前 第三療程末 治療前 第二療程末 第三療程末PF 60.18±19.26 67.55±18.93 61.21±22.63 76.06±13.91* 78.66±16.29*△RP 13.12±22.37 20.69±19.42 12.56±23.01 42.13±39.47** 48.03±38.98**△△BP 44.72±25.61 51.37±20.68* 43.39±24.54 72.69±21.19** 78.13±22.65**△△GH 44.66±21.89 53.76±17.33* 45.35±19.34 62.29±19.26** 69.02±19.29*△VT 45.96±22.67 52.69±20.87 47.34±24.77 58.21±21.47* 62.11±20.09*△△SF 46.28±26.32 51.37±22.09 45.15±29.44 69.24±21.37* 70.16±23.27*△△RE 26.91±29.88 40.84±19.79* 26.42±37.41 60.43±43.49** 63.97±42.84**△△MH 47.29±20.32 56.08±20.62 46.53±18.29 73.71±19.19* 75.81±16.59*△△HT 31.54±19.76 44.63±20.07* 30.23±15.19 54.66±16.92* 58.17±17.72*△維度 對(duì)照組（N=38）

3 討論

冠心病屬中醫(yī)“胸痹”，“真心痛”范圍，其病位在心，與肝、腎和脾諸臟的盛衰有關(guān)。隨著人們生活水平大幅提高，高脂食品過量攝取，生活起居好逸少動(dòng)，以及氣候環(huán)境的污染惡化，使冠心病的中醫(yī)證候譜發(fā)生了變化，痰濁證候的比例日見增多[4]，故本課題采用針灸和推拿治療方法，針灸所取穴位為郗門、陽(yáng)陵泉、三陰交和心俞等的特定要穴與經(jīng)驗(yàn)穴，具有強(qiáng)心寧神、寬胸降氣、舒肝鎮(zhèn)痛、健肝益腎、活血化瘀的功能。通過針刺以上穴位，能加強(qiáng)臟腑與體表的聯(lián)系，起到通補(bǔ)兼施，虛實(shí)兼顧的雙向調(diào)節(jié)作用[4]。郗門為心包經(jīng)郗穴，心俞為心經(jīng)之背俞穴，可益心氣，寧心神。郗門、陽(yáng)陵泉、三陰交左右交替取穴采用《內(nèi)經(jīng)》“左取右，右取左”的法則，屬交叉針刺法。另外，取穴少而精可減輕患者的痛苦和恐懼感，又能方便我們?cè)谶x穴時(shí)適應(yīng)不同的體位。推拿手法為以指代針，與針灸相結(jié)合，有異曲同工之用。所取穴位膻中為八會(huì)穴之一，寬胸理氣止痛；與厥陰俞俞募相配，能調(diào)二經(jīng)氣血，陰陽(yáng)之偏盛、偏衰；推拿背部督脈、太陽(yáng)經(jīng)循行部位，能振奮一身之陽(yáng)氣。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式逐漸從單純的生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，冠心病的治療重心已逐漸轉(zhuǎn)移到社區(qū)防治上來[6]。而隨著“中醫(yī)治未病”理念在社區(qū)的不斷深入，提高患者生活質(zhì)量和恢復(fù)機(jī)體功能狀況，也已成為社區(qū)患者關(guān)注的焦點(diǎn)。本研究采用健康測(cè)量量表SF-36 進(jìn)行量化計(jì)分評(píng)估，該量表是目前應(yīng)用最廣泛的生活質(zhì)量量表[7]，具有良好的可信度、效度和反應(yīng)度，適用于冠心病患者[8]。它包括社會(huì)醫(yī)學(xué)方面內(nèi)容，如日常生活能力、生產(chǎn)能力、承擔(dān)社會(huì)角色的能力、智力、情緒穩(wěn)定性及生活滿意度等。研究結(jié)果顯示，冠心病患者通過針推結(jié)合干預(yù)后，SF-36 量表8 個(gè)維度均得到明顯改善，表明應(yīng)用針灸推拿技術(shù)可明顯提高社區(qū)冠心病穩(wěn)定型心絞痛及心肌缺血患者的生活質(zhì)量，且遠(yuǎn)期療效更佳。療程結(jié)束后繼續(xù)堅(jiān)持治療的患者，療效取得了進(jìn)一步提高。療程結(jié)束后3 個(gè)月的電話隨訪顯示：治療組積分呈上升趨勢(shì),對(duì)照組積分無顯著變化。另外，觀察發(fā)現(xiàn)：年齡在65 歲以下的患者干預(yù)效果更好，隨著年齡的增加，干預(yù)效果有所降低。

針灸推拿結(jié)合作為一種冠心病心絞痛及心肌缺血的有效治療方法，具有簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉的特點(diǎn)，且無副作用，具有廣闊的應(yīng)用前景，符合“早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早診斷、早治療”的治未病理念。但由于社區(qū)醫(yī)生人手少，日常工作量較大，因此，推廣可能會(huì)遇到瓶頸，有待于進(jìn)一步完善。

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