劉建平

(廣安區(qū)代市中心衛(wèi)生院 四川廣安 638017)

膽石病在我國是常見病,多發(fā)病,它的主要臨床表現(xiàn)為:消化不良等胃腸道癥狀,膽絞痛,無痛膽囊腫大綜合征,膽囊炎等。對(duì)于有癥狀和并發(fā)癥的膽囊結(jié)石,手術(shù)治療是目前治療膽囊結(jié)石的首先方法[1]。目前膽囊切除的治療方式為傳統(tǒng)的開腹手術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)。大量臨床實(shí)踐證實(shí)[2],經(jīng)過充分的技術(shù)訓(xùn)練和良好的手術(shù)判斷訓(xùn)練,腹腔鏡膽囊切除術(shù)已被證明是最少發(fā)生并發(fā)癥和治療良性膽囊疾病的最合適的手術(shù)方法。本文對(duì)2010年1～10月在我院擬行膽囊手術(shù)切除的200例患者分別行腹腔鏡或開腹膽囊切除術(shù),并對(duì)2種手術(shù)方式的臨床療效(如術(shù)中術(shù)后情況,疼痛情況,術(shù)后恢復(fù)時(shí)間),及花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行比較,以此來指導(dǎo)臨床治療,現(xiàn)將相關(guān)情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

觀察的的200例病例為2010年1～10月入住我院肝膽外科的膽囊結(jié)石患者。男性91例,女性101例;年齡22～74歲;體重51～70kg;病程3個(gè)月～8年;術(shù)前向患者及家屬介紹不同術(shù)式優(yōu)缺點(diǎn)及術(shù)后并發(fā)癥等,根據(jù)患者及家屬意見,最終采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的患者為112例(作為觀察組),而采用開腹膽囊切除術(shù)治療的患者為88例(作為對(duì)照組),2組患者的一般情況如下表1所示:結(jié)果差異無顯著性意義(P＞0.05),具有可比性(表1)。

表1 2組患者一般情況比較(s)

表1 2組患者一般情況比較(s)

注:與觀察組相比,*P＞0.05

職業(yè)(例)學(xué)生 打工族 農(nóng)民 工人 干部觀察組 42.34±7.21 61.17±6.17 4.37±1.01 45(男)14 28 32 12 26對(duì)照組 (40.84±6.52)* (62.25±6.82)* (4.56±1.45)* 51(男)22 10 14 18 24組別 年齡(歲)體重(kg)病程(d)性別(%)

表2 2組患者術(shù)中、術(shù)后相關(guān)情況比較[例(%),(s)]

表2 2組患者術(shù)中、術(shù)后相關(guān)情況比較[例(%),(s)]

注:與觀察組相比,*P＞0.05

組別 例數(shù)(例)手術(shù)時(shí)間 術(shù)中出血量(mL)腸道通氣時(shí)間(h)住院天數(shù)(d)使用鎮(zhèn)痛泵觀察組 112 51.54±4.56 40.51±10.63 10.88±4.52 5.27±1.56 40(35.67)對(duì)照組 88 (79.27±10.82)* (70.84±14.51)* (28.39±7.58)* (8.47±2.46)* 50(56.84)*

1.2 診斷膽石癥依據(jù)

(1)主要臨床表現(xiàn):①患者有進(jìn)食油膩食物后,出現(xiàn)上腹部或右上腹部隱痛不適;②膽絞痛是其典型表現(xiàn);③可發(fā)生Mirizzi綜合征。(2)體征:右上腹深壓痛,伴或不伴反跳痛或墨菲征陽性;(3)輔助檢查:B超檢查充滿膽囊的泥沙型到直徑4cm大小不等結(jié)石。

1.3 手術(shù)方法

所有膽囊結(jié)石患者的手術(shù)由同一組經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)生進(jìn)行;所有患者術(shù)前采取常規(guī)胃腸減壓準(zhǔn)備腸道、留置導(dǎo)尿管、預(yù)防性使用抗生素防止感染情況發(fā)生;均采用氣管內(nèi)插管全身麻醉后手術(shù)方式分別不同進(jìn)行。

1.3.1 腹腔鏡膽囊切除術(shù) (1)體位:患者采取仰臥位,頭高足低,手術(shù)臺(tái)向左側(cè)傾斜15°,利于充分暴露膽囊三角區(qū)。(2)建立氣腹:采用CO2充氣建立人工氣腹,通常在臍緣或臍上10mm處作弧形切口,經(jīng)證實(shí)氣腹針位于腹膜腔內(nèi)后才可以開始低流量緩慢建立注氣,壓力控制在12～15mmHg;(3)建立手術(shù)操作通道:通常采用四孔法。(4)切除膽囊:腹腔鏡進(jìn)腹后探查膽囊、膽囊三角、膽總管解剖位置及炎癥、粘連程度,注意膽囊與周圍組織的關(guān)系;分離膽囊,取出膽囊,解除氣腹,縫合戳孔?？筛鶕?jù)實(shí)際情況放或不放腹腔引流管。

1.3.2 開腹膽囊切除術(shù) (1)體位:患者取平臥位;(2)手術(shù)部位:右側(cè)肋緣下(3)手術(shù)過程大致如下:作一10cm長斜切口,依次切開腹壁各層,找到膽囊以及膽囊三角,在膽囊三角處依次結(jié)扎并離斷膽囊管和膽囊動(dòng)脈,將膽囊從膽囊床上剝離,縫合膽囊床,放置腹腔引流管。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察并比較2組患者手術(shù)花費(fèi)的時(shí)間、術(shù)中出血量多少、術(shù)后傷口疼痛情況(根據(jù)術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵的情況判斷確定)、肛門排氣恢復(fù)飲食的時(shí)間、起床活動(dòng)時(shí)間、切口有無感染等并發(fā)癥和住院時(shí)間以及住院費(fèi)用的多少。估計(jì)術(shù)中出血量[3]:收集自麻醉后所有浸血紗布,大紗布以每塊含血量30mL計(jì)算,中紗布以每塊含血量20mL計(jì)算,不足整塊紗布者,通過肉眼粗略估計(jì)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,結(jié)果采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為α=0.05,P＜0.05計(jì)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組手術(shù)患者術(shù)中過程順利,無麻醉意外發(fā)生,也無因腹腔粘連術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹情況發(fā)生。所有患者術(shù)后常規(guī)護(hù)理并且抗感染引流治療處理后,都痊愈出院,并于出院后每個(gè)月隨訪1次,一直隨訪半年。

2.1 2組患者術(shù)中、術(shù)后相關(guān)情況比較

通過觀察記錄發(fā)現(xiàn)在腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者中,手術(shù)的持續(xù)時(shí)間,術(shù)中總的出血量,術(shù)后腸道通氣的時(shí)間,平均住院天數(shù),鎮(zhèn)痛泵的使用率與采用開腹膽囊切除術(shù)治療的對(duì)照組患者相比,均明顯減少(P＜0.05),各項(xiàng)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,詳見表2。

2.2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

2組患者術(shù)后均有不同并發(fā)癥發(fā)生,主要包括切口感染、腹腔感染、尿路感染及急性腎功能損傷等,經(jīng)積極對(duì)癥治療后,所有患者病情恢復(fù),治愈出院。但腹腔鏡組手術(shù)組各項(xiàng)并發(fā)癥的發(fā)生率較之對(duì)照組明顯降低(P＜0.05),各項(xiàng)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,詳見表3。

2.3 2組患者住院費(fèi)用的比較

我院腹腔鏡膽囊切除術(shù)組的住院費(fèi)用平均6400元,而開腹膽囊切除術(shù)組患者住院費(fèi)用平均5700元,前者稍高于后者,對(duì)患者經(jīng)濟(jì)并未造成較大影響。

3 討論

膽石癥在我國一種比較普遍的多發(fā)疾病,由于其可能引起多種并發(fā)癥甚至還可能引起膽囊癌變等情況,所以及時(shí)切除病變的膽囊是非常有必要的。而作為后起于傳統(tǒng)的開腹手術(shù)的腹腔鏡膽囊手術(shù),目前已經(jīng)廣泛用于臨床。其手術(shù)切口小創(chuàng)傷較小,術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn),非常符合現(xiàn)代外科的發(fā)展方向與需求。但是選擇腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的情況,因?yàn)椴荒芟耖_腹手術(shù)那樣充分探查,手術(shù)野也不像開腹手術(shù)開闊,這就要求術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)充分,術(shù)者還要具有嫻熟的膽道解剖知識(shí)和熟練的操作技能[4],一旦有遺漏病變將影響整個(gè)手術(shù)過程;必要時(shí)可在術(shù)中使用膽道造影檢查。在手術(shù)過程中分離膽囊時(shí),應(yīng)注意仔細(xì)觀察膽囊三角、膽囊管及膽囊壺腹之間的解剖關(guān)系,如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊因?yàn)殚L期炎癥發(fā)生粘連嚴(yán)重出現(xiàn)層次不清時(shí),應(yīng)盡量不破壞肝臟,而對(duì)于殘留的少量膽囊后壁,可以通過電灼破壞殘留黏膜解決[5]。

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

本研究結(jié)果顯示:和開腹膽囊切除術(shù)比較,腹腔鏡膽囊切除術(shù)在手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間、平均住院天數(shù)以及鎮(zhèn)痛泵的使用率等方面均明顯減少,并且手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也明顯減少(均P＜0.05),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而在費(fèi)用方面稍高于開腹手術(shù)。(1)手術(shù)持續(xù)時(shí)間:因?yàn)殚_腹手術(shù)的切口明顯大于腹腔鏡手術(shù),并且術(shù)中需要逐個(gè)結(jié)扎或壓迫止血,這和腹腔鏡手術(shù)的小創(chuàng)口以及術(shù)中采用鈦夾及電凝止血相比,后者明顯縮短了手術(shù)時(shí)間。(2)術(shù)中出血量:腹腔鏡膽囊切除術(shù)由于創(chuàng)口小術(shù)中使用的的器械均比較小損害相對(duì)更小,手術(shù)中的出血量也就明顯減少。(3)術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間:腹腔鏡手術(shù)由于局部切口小,對(duì)胃腸蠕動(dòng)的影響小、切口疼痛輕,胃腸功能恢復(fù)快,術(shù)后腸道通氣時(shí)間明顯縮短。(4)術(shù)后疼痛:開腹手術(shù)由于切口大,對(duì)患者創(chuàng)傷比較大,所以開腹術(shù)后切口疼痛的問題是不可避免的[6],而腹腔鏡是小切口進(jìn)入腹中,對(duì)腹壁肌肉的牽拉損傷較小,一般患者的疼痛較輕,只有少數(shù)耐受性差的患者需使用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。(5)平均住院時(shí)間:患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)中出血量少;手術(shù)對(duì)胃腸功能影響小,胃腸功能恢復(fù)快,并且能早期進(jìn)食;患者術(shù)后恢復(fù)快,感染率低,患者平均住院天數(shù)縮短。(6)住院費(fèi)用比較:腹腔鏡手術(shù)費(fèi)用只是稍高于開腹手術(shù),對(duì)患者經(jīng)濟(jì)影響比較小。綜合以上考慮:對(duì)于患者來說,腹腔鏡手術(shù)更適合臨床推廣。

[1]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2004:570.

[2]范康川,梁旭康,李建南,等.腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療膽總管結(jié)石的臨床應(yīng)用比較[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版),2009,3(4):738～740.

[3]樊理華,王建平,鄭旺福,等.術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用烏司他丁對(duì)肝切除術(shù)中血液保護(hù)作用的影響[J].臨床外科雜志,2005,13(5):309～310.

[4]林永泉.腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥40例的臨床分析[J].中外醫(yī)療,2011(10):16.

[5]黃志強(qiáng).微創(chuàng)外科時(shí)代的膽道外科[J].中國實(shí)用外科雜志,2011,31(1):2.

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