周永平

樂山市老年病?？漆t(yī)院,四川樂山 614000

高血壓是最常見的心血管病，目前我國高血壓發(fā)病率呈現(xiàn)快速增長的趨勢，發(fā)病年齡趨于年輕化，第二屆高血壓合理診療專家共識學術(shù)巡講啟動會上統(tǒng)計全國現(xiàn)患病人數(shù)為2億，幾乎每10個成年人中就有2個高血壓患者，而高血壓常引起心腦腎等靶器官損害。目前微量白蛋白尿（microalbuminuria,MAU）檢測已被公認是心血管危險因素新成員，是指尿的白蛋白排泄率超過正常范圍，但低于臨床常規(guī)方法可檢測到的尿白蛋白水平。它可反應(yīng)早期的微血管損傷，是高血壓發(fā)生心腦血管事件的獨立預(yù)測因子[1]。60歲以上老年高血壓患者常合并2型糖尿病，糖尿病亦常引起微血管損傷，因此本研究旨在探討將血壓控制在120～140/60～80 mmHg能否降低尿微量白蛋白從而保護腎臟，預(yù)防高血壓合并糖尿病患者靶器官和心腦血管事件的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院內(nèi)科2005年6月～2011年6月門診和住院60歲以上糖尿病合并高血壓伴早期腎損害患者168例，其中男性96例，女性72例，年齡60～92歲，入選標準：①尿微量白蛋白定義為24 h尿白蛋白30～300 mg,排除標準：急性冠脈綜合征，急性腦卒中，心衰，肝功能不全，大量蛋白尿，急性腎臟疾病等患者；②糖尿病診斷符合中國2型糖尿病防治指南（2010年版）的診斷標準：（WHO199年標準，即糖尿病癥狀＋任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1 mmol/L或空腹血漿葡萄糖（FPG）水平≥7.0 mmo1/L或OGTT試驗中，2 HPG水平≥11.1mmo1/L）；③高血壓診斷符合 2010年中國高血壓防治指南制訂的高血壓診斷標準：收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg[2]。

1.2 治療方法

1.2.1 分組 所選高血壓患者168例均符合高血壓和糖尿病診斷標準，入選患者按就診順序隨機分組：①降壓治療組（86例），在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)用纈沙坦（80～160 mg/d）和苯磺酸左旋氨氯地平（2.5～5 mg/d），分別調(diào)整劑量使血壓控制在 120～140/60～80 mmHg范圍；②常規(guī)治療組（82例），包括降壓治療在內(nèi)的168例患者均給予常規(guī)治療，包括阿司匹林、調(diào)脂、控制血糖（口服或注射胰島素，優(yōu)先選擇胰島素），要求空腹血糖控制在6～10 mmol/L,餐后血糖控制在9～13 mmol/L，而常規(guī)治療組不給予任何降壓治療。本研究獲得本院倫理委員會審查通過，所有患者均簽署知情同意書。

1.2.2 指標及監(jiān)測方法 ①所有患者半月隨訪1次，隨訪時監(jiān)測血壓數(shù)值，并據(jù)血壓調(diào)整降壓用藥。隨訪期間有任何與用藥有關(guān)的不良反應(yīng)，用藥期間發(fā)生急性心腦血管事件包括急性腦血管意外、心肌梗死、心絞痛、心力衰竭等均做詳細記錄。②所有患者治療前和治療6個月后做如下檢查：血、血生化：尿常規(guī)；電解質(zhì)、血肌酐、血膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白（LDL－C）、高密度脂蛋白（HDL－C）、空腹血糖、24h尿微量白蛋白。③血壓監(jiān)測方法，以水銀柱血壓計按柯氏音方法嚴格測量連續(xù)3次取平均值記錄為血壓值。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 16.0軟件包，計量資料以均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，組內(nèi)治療前后比較、兩組間比較用配對t檢驗，以P＜0.05有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本資料

兩組性別、年齡、血壓、血糖水平、血鉀、血肌酐、血脂、治療前尿微量白蛋白、高血壓及糖尿病病程組間比較相似，差異均無統(tǒng)計學意義（P ＞ 0.05），見表 1。

2.2 兩組血壓

降壓治療組治療后收縮壓與舒張壓較治療前降低（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學意義；常規(guī)治療組治療前后血壓差異無統(tǒng)計學意義（P ＞ 0.05），見表 2。

2.3 尿微量白蛋白

降壓治療組治療后尿微量白蛋白較治療前降低（P＜0.05），常規(guī)治療組治療前后尿微量白蛋白差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表1 兩組患者基本臨床資料(s)

表1 兩組患者基本臨床資料(s)

項目 年齡（歲）男性（n）SBP(mmHg)DBP(mmHg)血糖（mmol/L）血鉀（mmol/L）血肌酐（umol/L）總膽固醇（mmol/L）甘油三酯（TG）(mmol/L)LDL－C(mmol/L)HDL－C(mmol/L)尿微量白蛋白（mmol/L）高血壓病程糖尿病病程降壓治療組常規(guī)治療組72.8±10.2 73.0±10.1 47 49 161.2±17.8 162.2±17.4 95.2±16.6 95.4±16.3 12.5±4.2 12.4±4.3 4.2±0.6 4.4±0.4 102.5±8.2 101.4±8.7 4.5±1.2 4.4±1.3 1.8±0.8 2.0±0.7 3.5±0.8 3.6±0.6 1.2±0.4 1.3±0.4 144.6±16.2 142.4±17.1 12.5±4.2 12.4±4.3 18.5±4.2 18.4±4.3

表2 兩組治療前后收縮壓與舒張壓值比較(s)

表2 兩組治療前后收縮壓與舒張壓值比較(s)

治療后收縮壓（mmHg）治療前舒張壓（mmHg）治療后舒張壓（mmHg）降壓治療組常規(guī)治療組161.2±17.8 162.2±17.4 108.4±10.3 161.4±16.0 95.2±16.6 95.4±16.3 72.4±10.3 95.2±15.8

表3 兩組治療前后尿微量白蛋白變化情況(s)

表3 兩組治療前后尿微量白蛋白變化情況(s)

治療后尿微量白蛋白（mmol/L）降壓治療組常規(guī)治療組144.6±16.2 142.4±17.1 64.6±11.2 141.4±15.8

表4 兩組治療前后血生化指標比較(s)

表4 兩組治療前后血生化指標比較(s)

LDL－C（mmol/L）HDL－C(mmol/L)血糖（mmol/L）降壓治療組常規(guī)治療組治療前102.5±8.2治療后88.2±6.4治療前101.4±8.7治療后101.2±8.6 4.2±0.6 4.2±0.5 4.4±0.4 4.4±0.4 4.5±1.2 3.6±0.6 4.4±1.3 3.6±0.5 1.8±0.8 1.5±0.6 2.0±0.7 1.5±0.5 3.5±0.8 2.2±0.6 3.6±0.6 2.1±0.4 1.2±0.4 1.2±0.4 1.3±0.4 1.3±0.4 12.5±4.2 8.5±4.2 12.4±4.3 8.6±4.0

2.4 兩組患者血鉀、血肌酐、血糖、血脂變化情況

兩組治療后，甘油三酯、總膽固醇、LDL－C較治療前下降（P＜0.05），降壓治療組治療后血肌酐較治療前下降（P＜0.05），兩組治療前后血鉀、HDL－C及常規(guī)治療組治療前后血肌酐變化不明顯，差異無統(tǒng)計學意義，見表4。

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況

隨訪期間未發(fā)生與藥物相關(guān)的不良反應(yīng)，1例服苯磺酸左旋氨氯地平1周發(fā)生輕微脛前水腫，觀察1月后自行消褪；無高血鉀發(fā)生；無急性心腦血管事件發(fā)生。

3 討論

高血壓和糖尿病均易引起微血管病變而引起腎臟受損，導(dǎo)致腎臟結(jié)構(gòu)和功能的改變，表現(xiàn)為腎臟功能下降和尿白蛋白排泄率增加，高血壓患者出現(xiàn)MAU的機制可能：①高血壓引起腎小球毛細血管內(nèi)皮細胞功能損害而激活腎素血管緊張素系統(tǒng)（renin－angiotensin system,RAS）使血管緊張素II生成增加；血管緊張素II損傷血管內(nèi)皮功能，激活血小板、纖維化介質(zhì)、多種生長因子及炎性因子等引起腎小球基底膜結(jié)構(gòu)損傷產(chǎn)生MAU。糖尿病患者高糖環(huán)境下胰島素樣生長因子和生長激素等大量細胞因子表達增加，加重腎血流動力學異常，刺激腎系膜細胞增生，細胞外基質(zhì)沉積導(dǎo)致MAU形成。MAU是早期糖尿病腎病的標志，也是心血管疾病的危險因素，因此MAU實際上是高血壓和糖尿病導(dǎo)致腎臟損害的共同指標。有研究發(fā)現(xiàn)[4]，MAU本身就是一種具內(nèi)皮功能損害的血管病變的重要臨床表現(xiàn)，它是反映全身廣泛血管內(nèi)皮功能紊亂和心腦血管事件危險性的重要指標。高血壓患者年齡、病程及血壓水平與MAU的發(fā)生呈顯著正相關(guān)[5]。MAU也是糖尿病合并心腦血管疾病的危險因素，MAU可以預(yù)測糖尿病患者早發(fā)死亡的危險[6]，有MAU的2型糖尿病患者早發(fā)心腦血管事件死亡的危險性約為尿白蛋白排泄正常的2型糖尿病患者的4倍。目前公認具腎臟保護作用的降壓藥物包括血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體拮抗劑（ARB）,歐洲高血壓防治指南再評估指出對合并腎臟疾病的高血壓患者應(yīng)更多考慮ARB/ACEI＋鈣拮抗劑的聯(lián)合應(yīng)用，以進一步改善獲益[6]。本研究結(jié)果顯示，嚴格控制血壓可使尿微量白蛋白明顯減少，血肌酐下降，而對照組血壓、血肌酐及尿微量白蛋白在治療前后無明顯變化，提示在老年高血壓合并2型糖尿病患者中嚴格將血壓控制在120～140/60～80 mmHg范圍可有效保護腎功能；以纈沙坦聯(lián)合苯磺酸左旋氨氯地平為基礎(chǔ)的降壓方案除能較好的控制血壓外，還能改善老年高血壓合并糖尿病患者的早期腎損害，減少尿微量白蛋白。本研究由于觀察期只半年，半年后多數(shù)病例失去跟蹤，尚無長期觀察患者血壓控制后對患者心腦血管事件發(fā)生的長期影響結(jié)果。②腎小球高壓，腎小球基底膜孔徑增加和電荷屏障障礙，腎小球前動脈出現(xiàn)硬化和玻璃樣變等導(dǎo)致腎小管和腎小球功能減退，使尿白蛋白排出量增加。

[1]金雅麗，張倩輝，郭藝芳.微量白蛋白尿[J].中華高血壓雜志，2009，17（3）：283－286.

[2]中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010[J].中華心血管病雜志，2011，7：579－616.

[3]中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南(2010年版)[J].中國醫(yī)學前沿雜志（電子版），2011，6（3）：54－109.

[4]謝秀梅，李志凌，李兢，等.老年原發(fā)性高血壓微量白蛋白尿與血管內(nèi)皮功能及頸總動脈粥樣硬化[J].高血壓雜志，2006,14（2）：94－96.

[5]Bohm M,Thoenes M,Danchin N,et al.Association of cardiovascular risk factorswith microalbuminuriain hypertensiveindivaduals：thei －SEARCH global study[J].J Hypertens,2007,25(11):2317－2324.

[6]mancia G,Laurent S,Agabiti－Rosei E,et al.Reappraisal of European guidelines on hypertension management:a European Society of Hypertension Task Force document[J].Hypertens,2009,27(11):2121－2158.