喬 穎 何燕玲▲ 趙靖平 司天梅 王 剛 張 寧 寧玉萍 曾慶枝 張明園

1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心，上海 200030；2.中南大學(xué)精神衛(wèi)生研究所，湖南 長(zhǎng)沙 410011；3.北京大學(xué)精神衛(wèi)生研究所，北京 100191；4.北京安定醫(yī)院，北京 100088；5.南京腦科醫(yī)院，江蘇 南京 210029；6.廣州腦科醫(yī)院，廣東 廣州 510370

隨著精神醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，精神分裂癥導(dǎo)致的社會(huì)功能損害越來越多地引起了人們的關(guān)注[1-3]。社會(huì)功能是指一個(gè)人完成自己不同社會(huì)角色的能力以及其實(shí)際的社會(huì)表現(xiàn)[4]?；謴?fù)患者的社會(huì)職業(yè)功能已經(jīng)成為目前精神疾病的治療目標(biāo)[5-6]。既往用于評(píng)估精神分裂癥患者社會(huì)功能的工具主要有功能大體評(píng)定量表（GAF）、簡(jiǎn)明健康調(diào)查量表（SF-36）、社會(huì)及職業(yè)功能評(píng)定量表（SOFAS）、日常生活能力量表（ADL）等，但是由于評(píng)估工具的種類繁多而且缺乏統(tǒng)一的描述社會(huì)功能的術(shù)語，使得評(píng)定者們難以就不同的研究結(jié)果進(jìn)行比較和說明。個(gè)人和社會(huì)功能量表 （personal and social performance scale，PSP）是在SOFAS基礎(chǔ)上研制的用于評(píng)估精神分裂癥患者個(gè)人和社會(huì)功能的量表，包括4個(gè)維度。目前PSP已經(jīng)被譯成德語版、西班牙語版、泰語版等不同的版本，表現(xiàn)出了較好的一致性和穩(wěn)定性[7-9]。PSP是2005年首次引進(jìn)中國(guó)的，中國(guó)PSP研究組根據(jù)早先的使用經(jīng)驗(yàn)，對(duì)PSP進(jìn)行了一定的文字修改，形成了本研究所使用的PSP中文版。筆者希望通過本研究檢驗(yàn)PSP的信度和效度，并建立中國(guó)PSP常模。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年1～6月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心、中南大學(xué)精神衛(wèi)生研究所、北京大學(xué)精神衛(wèi)生研究所、北京安定醫(yī)院、南京腦科醫(yī)院、廣州腦科醫(yī)院6家精神衛(wèi)生中心門診或住院的符合DSM-Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)的300例精神分裂癥患者資料，其中，門診患者210例，住院患者90例。

1.2 研究方法

隨機(jī)選擇18例精神分裂癥住院病例 （住院時(shí)間不超過2周者）和34例精神分裂癥門診病例由兩名評(píng)定者同時(shí)進(jìn)行PSP評(píng)估并獨(dú)立完成評(píng)分。隨機(jī)選擇41例精神分裂癥門診病例和30例住院病例在首次評(píng)定后1周做再次評(píng)定；其余病例僅做一次性評(píng)定。

1.3 研究工具

1.3.1 個(gè)人和社會(huì)功能量表[10]2005年P(guān)SP首次被引進(jìn)中國(guó)，首版譯稿在藥物臨床實(shí)驗(yàn)中用于評(píng)估精神分裂癥患者的社會(huì)功能。中國(guó)PSP研究組根據(jù)早先的研究經(jīng)驗(yàn)，對(duì)譯稿進(jìn)行修改形成了目前的PSP中文版。該量表主要評(píng)估過去一個(gè)月內(nèi)患者4方面的功能，a項(xiàng)：社會(huì)中有用的活動(dòng)（包括工作和學(xué)習(xí)）；b項(xiàng)：個(gè)人關(guān)系和社會(huì)關(guān)系；c項(xiàng)：自我照料；d項(xiàng)：擾亂及攻擊行為。前3項(xiàng)共用一個(gè)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，第4項(xiàng)單獨(dú)用一個(gè)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。分別完成這4項(xiàng)評(píng)分后，根據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，再評(píng)出總分?？偡址秶鸀?～100分，分為10個(gè)等級(jí)，總分為71～100分的患者社會(huì)功能和人際交往無困難或僅有輕度的困難；總分為31～70分的患者社會(huì)功能和人際交往有不同程度的能力缺損；總分在30分以下的患者表示功能低下，患者需要積極的支持或密切監(jiān)護(hù)。

1.3.2 陽性和陰性癥狀量表（positive and negative syndrome scale，PANSS）[11]該量表包括30個(gè)條目，其中，陽性和陰性癥狀各7條，一般病理癥狀16條，每個(gè)條目包括1～7級(jí)評(píng)分，主要評(píng)估精神分裂癥患者疾病的嚴(yán)重程度，同時(shí)兼顧陽性癥狀、陰性癥狀以及一般病理癥狀，評(píng)分越高，癥狀越嚴(yán)重。

1.3.3 大體功能量表[12]該量表分為10級(jí)，10分為一個(gè)級(jí)別，總分為0～100分。主要用于評(píng)估心理癥狀、社會(huì)功能和學(xué)習(xí)功能3個(gè)維度，同時(shí)兼顧評(píng)定精神病性癥狀和社會(huì)職業(yè)功能，評(píng)分越高功能越好。

1.3.4 臨床總體印象量表（CGI-S）[13]CGI-S是一份總體評(píng)定量表，主要用于評(píng)定臨床病情嚴(yán)重程度和療效，適用于任何精神科治療和研究對(duì)象。病情嚴(yán)重程度（severty of illness，SI）評(píng)定最近1周以來病情的嚴(yán)重程度，采用0～7分的8級(jí)記分法，根據(jù)患者的病情與同一研究的其他同類患者比較做出評(píng)定：0分為無病；1分為基本無??；2分為極輕；3分為輕度；4分為中度；5分為偏重；6分為重度；7分為極重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)數(shù)資料用率表示；PSP總分研究者之間的一致性和重測(cè)一致性用組間相關(guān)系數(shù)（intraclass correlation coefficient，ICC）表示；PSP 各維度研究者之間的一致性和重測(cè)一致性用Kappa值表示；PSP中文版內(nèi)部一致性用克朗巴赫 α（Cronbach α）系數(shù)表示；PSP與 CGI-S的一致性采用Spearman相關(guān)分析，與PANSS、GAF之間的一致性采用Pearson相關(guān)分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料情況

300例入組病例男144例（占48%），女156例（占52%），平均年齡（33.5±11.9）歲，按照方案完成的患者 294例（占98%）， 脫落的患者 6例 （占 2%）；PANSS總分平均值為（68.1±20.8）分，GAF 總分平均值為（57.0±15.0）分，PSP 總分平均值為（55.8±16.1）分；入組病例中發(fā)病年齡≤20歲者占30.7%，21～30歲者占47.0%，>30歲者占22.3%；總病程≤1年者占25.8%，2～5年者占29.8%，>5年者占44.4%；總發(fā)病次數(shù)≤1次者占36.1%，2～5次者占59.2%，>5次者占4.7%；目前病期處于發(fā)作期者占32.3%，穩(wěn)定期者占48.3%，波動(dòng)期者占19.3%。經(jīng)分析，不同起病年齡、總病程以及發(fā)病次數(shù)患者間PSP量表評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P值分別為0.178、0.487、0.652）；但不同病期的患者PSP評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，發(fā)作期評(píng)分小于波動(dòng)期（P<0.01）和穩(wěn)定期（P<0.01），波動(dòng)期評(píng)分小于穩(wěn)定期（P<0.01）。另外，從表1中可以看到，住院患者的PANSS總分高于門診患者，而PSP和GAF總分明顯低于門診患者，說明住院病情嚴(yán)重，社會(huì)功能的損害越明顯?；颊叩囊话阗Y料見表1。

2.2 信度評(píng)價(jià)

2.2.1 研究者一致性和重測(cè)一致性 PSP總分研究者一致性ICC 值在全體病例中為 0.935 （0.890～0.962）（n=52，P ＜0.001），在住院病例中為 0.904 （0.762～0.963）（n=18，P ＜0.001），在門診病例中為 0.920 （0.845～0.959）（n=34，P ＜0.001）；另外，全體病例中各維度研究者一致性的kappa值分別為 0.746、0.612、0.603 和 0.722（P ＜ 0.001），均表現(xiàn)出了良好的一致性。PSP的重測(cè)一致性ICC值在全體病例中為0.890 （0.830～0.930）（n=71， P ＜ 0.001）， 在住院病例中為0.797 （0.617～0.898）（n=30，P ＜ 0.001），在門診病例中為0.952（0.915～0.973）（n=47， P ＜ 0.001）；另外，總體病例重測(cè)一致性的Kappa值分別為0.663、0.666、0.841、0.620 （P ＜0.001），均表現(xiàn)出了良好的一致性。

表1 患者一般特征

表2 住院和門診患者個(gè)體和社會(huì)功能量表中文版的內(nèi)部一致性檢驗(yàn)

2.2.2 量表內(nèi)部一致性分析 PSP的內(nèi)部一致性Cronbach α系數(shù)為0.814（表2）。精神分裂癥住院和門診患者中各條目對(duì)量表總分的影響不同，住院患者中對(duì)總分影響最大的是b項(xiàng)，其次是a項(xiàng)和c項(xiàng)；門診患者中對(duì)總分影響最大的是a項(xiàng)，其次是b項(xiàng)和c項(xiàng)。從表2中可以發(fā)現(xiàn)，d項(xiàng)在住院患者中對(duì)總分的影響較大，由于住院患者全部都是病情較重的急性期患者，也就是說d項(xiàng)在精神分裂癥病情較重的急性期的患者中對(duì)PSP總分影響較大。另外，從表2中還可以看到與另外3項(xiàng)相比，d項(xiàng)會(huì)使得量表的信度下降 （刪除該項(xiàng)后總體病例的α系數(shù)會(huì)增加到0.832，住院病例的α系數(shù)會(huì)增加到0.786，門診病例的α系數(shù)會(huì)增加到0.832）。

2.2.3 PSP總分和條目、條目和條目之間的相關(guān)性分析 PSP在總體患者、門診和住院患者中總分和條目、條目和條目之間的相關(guān)分析中發(fā)現(xiàn)，4項(xiàng)條目與總分的相關(guān)性良好，均具有高度顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；但在條目和條目之間的相關(guān)性中前3項(xiàng)的相關(guān)性良好，具有高度顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），而在住院患者中d項(xiàng)與a項(xiàng)及c項(xiàng)的相關(guān)性相對(duì)較差（P<0.05）。見表 3。

表3 門診和住院患者PSP各條目間及各條目與總分之間的相關(guān)性（r）

2.3 效度評(píng)價(jià)

不管是在住院、門診患者還是在總體患者中，PSP總分與GAF總分均顯示出良好的正相關(guān) （r值分別為0.815、0.915、0.908，P ＜ 0.01），說明 PSP 具有良好的效標(biāo)效度，而且PSP總分在門診患者中與GAF的相關(guān)性要優(yōu)于住院患者。相關(guān)分析還發(fā)現(xiàn)，PSP總分與PANSS、CGI-S的總分顯示出了良好的負(fù)相關(guān)（r值分別為-0.615、-0.759，P ＜ 0.01），說明病情越嚴(yán)重社會(huì)功能的損害就越明顯，表明了PSP具有良好的關(guān)聯(lián)效度，詳見表4。另外，相關(guān)分析還發(fā)現(xiàn)，PSP的總分和4個(gè)維度與PANSS量表的陽性癥狀分、陰性癥狀分、一般病理癥狀分以及總分均呈現(xiàn)出良好的負(fù)相關(guān)（P＜0.05），見表5。

表4 PSP與PANSS、GAF、CGI-S總分的相關(guān)性分析（r）

表5 PSP與PANSS相關(guān)性分析（r）

3 討論

隨著人們?cè)絹碓蕉嗟仃P(guān)注精神疾患引起的社會(huì)功能損害，精神分裂癥患者的社會(huì)功能狀況已經(jīng)成為了評(píng)估物理或其他治療方法療效的重要標(biāo)準(zhǔn)。這就意味著精神分裂癥的治療目標(biāo)不僅僅是改善癥狀、減少復(fù)發(fā)，還包括了減少致殘率、完成社會(huì)心理重建以及提高生活質(zhì)量[14]。PSP是主要用于測(cè)定和評(píng)估受試者個(gè)人和社會(huì)功能以及人際關(guān)系的工具，與以往的評(píng)定社會(huì)功能的工具相比，PSP具有一定的優(yōu)勢(shì)：①操作簡(jiǎn)單；②有明確的4個(gè)功能維度和1個(gè)具體的功能評(píng)定總分；③在評(píng)估功能殘疾嚴(yán)重度和功能損害等級(jí)方面具有明確的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)；④不考慮精神癥狀，僅僅評(píng)估功能狀況[7]。本研究在同一項(xiàng)研究中納入了精神分裂癥門診病例（病情相對(duì)穩(wěn)定的患者）和住院病例（病情相對(duì)較重的急性期患者），研究PSP在不同治療方式以及疾病不同階段中的信、效度。

研究結(jié)果顯示：不管是住院、門診病例還是總體病例中PSP總分研究者一致性以及重測(cè)一致性均較好，該結(jié)果與PSP其他版本的信效度研究相一致[7-9，10，14]。從量表的內(nèi)部一致性可以看出，門診病例PSP的內(nèi)部一致性要優(yōu)于住院病例。而且研究結(jié)果顯示，PSP前3項(xiàng)（社會(huì)中有益的活動(dòng)、個(gè)人關(guān)系和社會(huì)關(guān)系及自我照料）的一致性較好，而增加了第4項(xiàng)（擾亂及攻擊行為）后量表的內(nèi)部一致性下降。同時(shí)，從PSP總分和條目以及各條目之間的相關(guān)分析中可以看出，PSP在評(píng)估精神分裂癥患者個(gè)人和社會(huì)功能時(shí)各維度之間的整合性較好。此結(jié)果與國(guó)外的相關(guān)研究結(jié)果不完全相同[14]，但和司天梅等[15]的研究結(jié)果一致。分析以上兩個(gè)結(jié)果的原因，可能與沖動(dòng)攻擊行為常見于病情較為嚴(yán)重的病例，如以陽性癥狀為主的精神分裂癥急性期患者，但是有些病情嚴(yán)重的精神分裂癥病例以陰性癥狀為主，雖然這些病例個(gè)人和社會(huì)功能的損害非常明顯但是卻不伴有沖動(dòng)攻擊的行為，也就是說d項(xiàng)維度（沖動(dòng)和攻擊行為）多見于病情嚴(yán)重的病例但并非病情嚴(yán)重者都會(huì)出現(xiàn)沖動(dòng)攻擊行為。同時(shí)，本研究結(jié)果也顯示，在住院病例和門診病例中功能損害的程度有所不同，住院病例中損害最明顯的是個(gè)人和社會(huì)關(guān)系，其次為社會(huì)中有用的活動(dòng)減少和自我照料困難；而在門診病例中，損害最為明顯的是社會(huì)中有用的活動(dòng)減少，其次是個(gè)人和社會(huì)關(guān)系損害以及自我照料困難。這說明疾病不同階段、不同治療方式下的患者個(gè)人和社會(huì)功能損害的維度和程度是不同的。

在PSP效度分析中，本研究發(fā)現(xiàn)PSP總分與GAF總分呈現(xiàn)出良好的正相關(guān)，與PANSS、CGI-S總分呈現(xiàn)出良好的負(fù)相關(guān)，該結(jié)果與國(guó)外的相關(guān)研究一致[7，8，14，16-17]。 這些研究結(jié)果說明了病情越嚴(yán)重的患者的功能損害越明顯，也說明了PSP具有良好的效度。進(jìn)一步分析還發(fā)現(xiàn)，PSP總分在門診病例中與GAF總分的相關(guān)性優(yōu)于住院病例，這說明相對(duì)與病情嚴(yán)重的急性期病例，PSP在穩(wěn)定期病例中的效度更好。

當(dāng)然，在筆者的研究中，還存在著一些不足和偏倚，除了量表本身存在的一些缺陷，如沒有定式訪談來評(píng)估功能、沒有收集來訪者在生活、工作和學(xué)習(xí)中的具體時(shí)間、活動(dòng)范圍等信息外，研究本身的不足在于：①僅以GAF作為效標(biāo)效度的對(duì)照量表；②重測(cè)一致性檢驗(yàn)的間隔時(shí)間較短，故無法評(píng)判PSP中文版在長(zhǎng)期治療干預(yù)下的重測(cè)一致性；③從病程來看，較多病例已經(jīng)患病較長(zhǎng)時(shí)間，功能損害已經(jīng)存在。因此，在今后的研究中，應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、擴(kuò)大研究病種、延長(zhǎng)評(píng)定間隔時(shí)間，進(jìn)一步研究PSP中文版在不同疾病以及疾病不同階段的信度和效度，進(jìn)一步評(píng)估PSP的適用性。

總之，PSP是一個(gè)操作簡(jiǎn)單、穩(wěn)定性高的個(gè)人和社會(huì)功能評(píng)估量表，較之精神分裂癥住院病例，PSP用于精神分裂癥門診病例的性能更好，量表中的d維度（沖動(dòng)和攻擊行為）占整個(gè)量表的權(quán)重較大，更適合于病情嚴(yán)重者。

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