馬自欽 楊桂梅 馬鮮云

1.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院第四附屬醫(yī)院 一機(jī)醫(yī)院急診科，內(nèi)蒙古 包頭 014030；2.內(nèi)蒙古自治區(qū)包頭市第四醫(yī)院急診科，內(nèi)蒙古 包頭 014030

充血性心力衰竭[1]是一種臨床綜合征，系由于某些原因使心臟不能將靜脈回心的血液充分排出，以致心搏出量相對(duì)或絕對(duì)減低，不能滿足全身組織的需要，機(jī)體發(fā)生血液瘀積，產(chǎn)生一系列臨床癥狀及體征。可分左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。主要表現(xiàn)為突然呼吸困難加重、煩躁、出汗、面色蒼白和青紫、四肢發(fā)涼、心率快、心音低鈍有時(shí)出現(xiàn)奔馬律、心前區(qū)隆起、心尖搏動(dòng)彌散、心界擴(kuò)大、肝臟腫大等。充血性心力衰竭在兒童時(shí)期所發(fā)疾病中屬于急危重癥[2]，如不采取合理有效的治療手段，患兒的病死率很高，因此本研究的目的在于探討兒童充血性心力衰竭的院前急救及護(hù)理方法，為提高院前急救成功率提供可靠有效的實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年1月～2011年1月我院急診科救治，經(jīng)確診屬于充血性心力衰竭的32例患兒，其中，男27例，女15例，年齡 2～18 個(gè)月，平均（11.0±1.2）個(gè)月；超聲及心電圖結(jié)果顯示，有心臟基礎(chǔ)病史12例，心肌炎6例，重癥肺炎8例，病毒性腦炎6例?；純盒墓δ芊旨?jí)采用《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》[3]中標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)。兩組患者在性別、年齡、病情等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 急救方法

患兒入院后，兩組患兒進(jìn)行常規(guī)救治和護(hù)理，先給予洋地黃增強(qiáng)心肌收縮力，同時(shí)輔助利尿藥減輕心臟前負(fù)荷等常規(guī)治療；病情重者給予人工吸氧，有感染性疾病的，給予抗感染藥物。實(shí)驗(yàn)組患兒在上述常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用鹽酸多巴胺注射液（北京雙鶴藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H11020706），按 5～10 μg/（kg·min）聯(lián)合用米力農(nóng)注射液（山東魯南貝特制藥廠，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字 H10970051），以 0.5 μg/（kg·min）持續(xù)靜脈滴注，連續(xù)使用3 d。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 病情觀察

1.3.1.1 心衰的觀察 心衰的臨床表現(xiàn)隨年齡不同而有一定的差別，年長(zhǎng)兒心衰與成人的表現(xiàn)相似，左心衰時(shí)以肺循環(huán)瘀血，右心衰時(shí)以體循環(huán)瘀血為主的癥狀與體征。而嬰兒心衰的癥狀常不典型，多呈全心衰，且起病急，病情進(jìn)展迅速，可在數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)突發(fā)心衰。病情觀察主要有以下幾個(gè)方面：①呼吸：呼吸增快提示有心衰發(fā)生的可能，如嬰兒呼吸＞60次/min，幼兒＞50次/min，兒童＞40 次/min，嚴(yán)重時(shí)肺部可聽到干濕啰音或哮鳴音，均提示病情加重。②心率：在安靜時(shí)，嬰兒心率＞160 次/min，幼兒＞140 次/min，兒童＞120 次/min，提示有心衰的可能。應(yīng)排除因患兒哭吵、發(fā)熱、缺氧等原因所致的心率增快，聽診心音明顯低鈍或有奔馬律。③神志：患兒早期的神志改變?yōu)椴幻髟虻臒┰瓴话?、喂哺困難，伴尿少、水腫、多汗、青紫、嗆咳、陣發(fā)性呼吸困難等，結(jié)合患兒呼吸、心率增快的體征應(yīng)考慮有心衰的可能。④肝臟腫大：患兒肝臟呈進(jìn)行性腫大或伴有觸痛，嬰兒肝臟肋下≥3 cm，兒童＞1 cm。或在密切觀察下短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行性增大，而不能以膈肌下移等原因解釋者，提示靜脈瘀血，有右心衰的可能。⑤末梢循環(huán)障礙：末梢循環(huán)不良時(shí)患兒常表現(xiàn)為唇發(fā)紺、肢端皮膚發(fā)涼、脈無力、脈壓差減低、血壓偏低等。

1.3.1.2 肺循環(huán)瘀血的臨床觀察 由于肺瘀血使肺毛細(xì)血管氣體交換受阻及肺彈性減退，肺靜脈壓力增高。通過迷走神經(jīng)反射引起呼吸增快、呼吸表淺、發(fā)紺，嬰兒呼吸可達(dá)60～100次/min。肺靜脈壓力增高還可導(dǎo)致支氣管黏膜水腫，充血而出現(xiàn)干咳，嚴(yán)重者可咯出泡沫樣血痰，肺部可聞濕性啰音或哮嗚音、肺循環(huán)瘀血常提示左心衰，護(hù)理人員應(yīng)密切注意。

1.3.1.3 體循環(huán)瘀血的臨床觀察 體循環(huán)瘀血最早、最常見的體征是肝臟進(jìn)行性腫大。嬰兒長(zhǎng)期肝瘀血可出現(xiàn)輕度黃疸，年長(zhǎng)兒可訴肝區(qū)痛或觸痛，在護(hù)理觀察中應(yīng)子重視。由于血流瘀滯組織自血液中吸取氧量增多，使毛細(xì)血管內(nèi)血液中的還原血紅蛋白增多而有不同程度的發(fā)紺。由于體循環(huán)瘀血，靜脈壓增高，腎濾過率降低等因素可致水鈉潴留，液體積聚于組織間質(zhì)而出現(xiàn)水腫。體循環(huán)瘀血還可引起消化功能低下、食欲不振、尿少、心律失常等表現(xiàn)。

1.3.2 體位護(hù)理

臥床休息患兒重度心衰或心功能三、四級(jí)者必須絕對(duì)臥床休息，以減輕心臟負(fù)擔(dān)。年長(zhǎng)兒可取半臥位，兩腿下垂，有助于改善肺活量，減少靜脈回心血量；嬰兒可將頭部抬高20°～30°或置于嬰兒睡椅中，注意患兒衣被要寬松，以利胸廓的自由擴(kuò)張。當(dāng)患兒呼吸、心率正常，水腫消退，肝臟縮小，可逐漸開始活動(dòng)，根據(jù)病情逐漸增加活動(dòng)量，嬰幼兒要避免劇烈哭鬧[4]。

1.3.3 環(huán)境條件

患兒居住環(huán)境應(yīng)保持安靜，最好住單間，或放置心臟監(jiān)護(hù)室，環(huán)境要安靜，病室空氣要保持新鮮，室溫為22～24℃，濕度為55%～65%。應(yīng)采取各種方法避免患兒煩躁、哭吵，各項(xiàng)治療、護(hù)理、檢查集中進(jìn)行。動(dòng)作輕柔，避免一切不良刺激，年長(zhǎng)兒應(yīng)做好心理護(hù)理以消除緊張情緒。必要時(shí)遵醫(yī)囑給與鎮(zhèn)靜劑。

1.3.4 飲食護(hù)理

飲食以低鹽、高熱量、高維生素、高蛋白、易消化的食物，少食多餐為宜。重度心衰心功能四級(jí)者忌鹽，心功能三級(jí)者可用低鹽飲食（每日在500～1000 mg）。嬰兒一般仍給牛奶，不必限鹽。實(shí)行少食多餐，避免過飽使胃部膨脹而壓迫心臟。少食甜食及易產(chǎn)氣的食物，防止胃腸道脹氣，使膈肌上升壓迫心臟，加重心衰并降低食欲。為防止便秘應(yīng)給予香蕉、蘋果等水果，以保持排便通暢。嬰幼兒食物以匙喂給，新生兒可用滴管喂奶。以免因吸吮用力加重心臟負(fù)擔(dān)或吸吮無力而不愿進(jìn)食，病情嚴(yán)重者可給予鼻飼管喂養(yǎng)。

1.3.5 特殊患兒的吸氧護(hù)理

氧氣吸入患兒呼吸困難或發(fā)紺時(shí)應(yīng)及時(shí)給氧吸入。一般患兒輕度缺氧，吸入氧流量為0.5～2.0 L/min；中度缺氧者吸入氧流量為2～4 L/min；重度缺氧者吸入氧流量為4～6 L/min。若用鼻導(dǎo)管給氧引起患兒煩躁不安，可改用鼻塞法或面罩給氧。急性左心衰患兒吸氧時(shí)濕化瓶?jī)?nèi)盛25%～30%的酒精，每次吸氧 5～10 min，間隔 15～20 min，重復(fù) 1～2 次，可使肺泡表面張力減低，增加氣體與肺泡壁的接觸面積，改善氣體交換。

1.3.6 預(yù)防醫(yī)院感染

由于患兒病情重，抵抗力低下，易并發(fā)醫(yī)院感染，應(yīng)加強(qiáng)消毒隔離工作，防止醫(yī)院感染。

1.3.7 皮膚護(hù)理

因患兒多數(shù)取半坐臥位，體虛多汗，血液循環(huán)差，并伴有不同程度的水腫，受壓皮膚易損傷，尤其是肩胛骨、骶骨、尾骨、髂骨等骨隆處。每日用溫水擦浴，50%酒精按摩受壓部位后涂抹滑石粉，每日2～3次。保持衣、被、床單清潔、干燥。消瘦患兒臀部墊氣圈（水腫者墊棉墊圈），定時(shí)更換體位，防止壓瘡發(fā)生。周圍血液循環(huán)不良者，應(yīng)用熱水袋保暖，促進(jìn)末梢血液循環(huán)，但需防止?fàn)C傷。

1.3.8 出院護(hù)理

出院指導(dǎo)因由責(zé)任護(hù)士詳細(xì)向家長(zhǎng)介紹病情及回家后的護(hù)理要點(diǎn)，避免過度勞累，不做劇烈活動(dòng)，隨氣候變化添加衣服，防止受涼感冒，定期到醫(yī)院門診復(fù)查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)所得數(shù)據(jù)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組總有效率為93.75%，對(duì)照組總有效率為75.00%，兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患兒救治結(jié)果比較

3 結(jié)論

兒童時(shí)期發(fā)生充血性心力衰竭，在兒童所患疾病中屬于急危重癥[5]，如果不采取合理有效的治療和護(hù)理方法，很容易造成兒童死亡的后果。引起患兒心衰的原因很多，由于心臟前負(fù)荷過度或不足、后負(fù)荷加重、心肌收縮力減弱、心率與心律失常等調(diào)節(jié)心功能因素的變化均可導(dǎo)致心衰。臨床根據(jù)引起心衰原發(fā)疾病不同可歸納為心源性、肺源性、腎源性等疾病所致的心衰。①心肌收縮力減弱：如各種原因所致的心肌炎、心肌病等均可影響心肌收縮狀態(tài)，使射血分?jǐn)?shù)與心排出量下降導(dǎo)致心衰。臨床常見的有病毒性心肌炎、中毒性心肌炎、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、風(fēng)濕性心瓣膜病等。②前負(fù)荷過度或不足：常見于左向右分流型先天性心臟病（房、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉）、二尖瓣或主動(dòng)脈辦關(guān)閉不全等，因血液的分流或反流使心室容量負(fù)荷增加而致心衰。此外，甲亢、貧血、靜脈輸液過多等可增加血容量，加重前負(fù)荷致心衰。由于限制性心肌病、心包疾病等可使左或右室舒張期充盈不足，心排出量減少而致心衰。③后負(fù)荷過重：如高血壓、主動(dòng)脈縮窄等增加左室射血阻抗，可致左心衰；二尖瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓等增加右室后負(fù)荷，引起右心衰。④心率與心律失常：心率過快或異位性心動(dòng)過速等使心室舒張期縮短，心室充盈減少及心肌耗氧量增加，心排血量減少。心率過緩時(shí)，雖然每搏量有所增加，但每分鐘排血量仍然下降[6]。

治療原則：①臥床休息，必要時(shí)鎮(zhèn)靜；②吸氧；③積極治療原發(fā)病。本實(shí)驗(yàn)選擇多巴胺聯(lián)合米力農(nóng)[7]進(jìn)行院前急救，同時(shí)采取積極有效的護(hù)理措施，實(shí)驗(yàn)組總有效率（93.75%）明顯高于對(duì)照組（75.00%）（P<0.05）。所以，該方法是一種適合在臨床應(yīng)用的兒童充血性心力衰竭院前急救和護(hù)理手段。

[1]朱彩玲，車衛(wèi)東.充血性心力衰竭相關(guān)知識(shí)藥物治療新進(jìn)展[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè)，2010，12（24）：22-23.

[2]王瑩.兒童急性心力衰竭的診斷和治療[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2008，23（6）：405-407.

[3]胡亞美，江載芳.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：1511-1525.

[4]周慧敏.32例急性心力衰竭病人的搶救和護(hù)理[J].全科護(hù)理，2011，9（5）：1276-1278.

[5]農(nóng)華章.兒科充血性心力衰竭搶救36例臨床分析[J].醫(yī)學(xué)信息，2011，24（1）：72-73.

[6]郝建花，劉善娟.小兒毛細(xì)支氣管炎并發(fā)心力衰竭20例臨床護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2011，17（1）：91-92.

[7]馬雪原.米力農(nóng)治療充血性心力衰竭臨床療效觀察[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2011，15（5）：76-77.