張鵬飛

江蘇省揚(yáng)州市婦幼保健院藥事科，江蘇 揚(yáng)州 225001

乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。在我國(guó)占全身各種惡性腫瘤的7%～10%，絕經(jīng)后婦女的發(fā)病率最高[1]，而該年齡的婦女常常合并一些慢性病，在乳腺癌的手術(shù)治療及術(shù)后化療都存在一些特點(diǎn)。臨床藥師參與病區(qū)查房、討論用藥方案、指導(dǎo)臨床醫(yī)生合理用藥是臨床藥師的日常工作之一。臨床藥師運(yùn)用自己掌握的藥學(xué)專業(yè)知識(shí)，對(duì)患者進(jìn)行用藥監(jiān)護(hù)，為臨床醫(yī)生提供用藥指導(dǎo)，提高了藥物的治療水平，減少了嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生。對(duì)本文報(bào)道了1例臨床藥師參與治療1例合并有高血壓的老年乳腺癌，從手術(shù)到第一次化療的治療過(guò)程，以期與廣大臨床藥師一起探討如何對(duì)乳腺癌患者開(kāi)展藥學(xué)監(jiān)護(hù)。

1 臨床資料

患者，女，60歲，體檢發(fā)現(xiàn)左乳房有一腫塊，約2 cm×1 cm，質(zhì)硬，界不清，無(wú)觸痛，形態(tài)不規(guī)則，表面不光滑。鉬鈀檢查提示：左乳致密影。乳房B超提示：左乳多條狀無(wú)回聲區(qū)。根據(jù)以上的檢查結(jié)果，臨床初步診斷為左乳腺癌，分期考慮為T(mén)1N0M0～T2N0M0之間。因患者腫塊距乳頭、乳暈部較近，故不考慮保留乳房，以免局部易復(fù)發(fā)，而直接行“乳腺癌改良根治術(shù)”?；颊哂懈哐獕菏?年，現(xiàn)口服“硝苯地平200 mg，q 12 h”，血壓 130/86 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。 完善各項(xiàng)檢查，無(wú)手術(shù)禁忌。入院后第3天，行“乳腺癌改良根治術(shù)”。術(shù)后第8天開(kāi)始第1次化療。

2 臨床藥師會(huì)診及用藥監(jiān)護(hù)情況

2.1 圍術(shù)期

患者有高血壓史，原用藥“硝苯地平200 mg，q 12 h”，血壓控制良好，知曉病情后，情緒波動(dòng)大，血壓稍有上升。繼續(xù)服用硝苯地平200 mg，q 12 h，并對(duì)患者進(jìn)行用藥教育，圍術(shù)期血壓控制在125/70 mm Hg。乳腺癌改良根治術(shù)雖然為清潔手術(shù)，但手術(shù)難度大，時(shí)間長(zhǎng)，范圍大。為防止術(shù)后切口感染，對(duì)以后的治療造成麻煩，可使用抗菌藥預(yù)防感染。根據(jù)乳腺手術(shù)易感染病原菌：切口表面以G+為主，選擇一代頭孢菌素。根據(jù)藥物的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)，在術(shù)前30 min給藥，手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h，術(shù)中追加1次抗菌藥，手術(shù)結(jié)束后12 h，再給藥1次[2]，醫(yī)生接受藥學(xué)建議。手術(shù)進(jìn)行順利，未發(fā)生切口感染。圍術(shù)期用藥情況見(jiàn)表1。

表1 圍術(shù)期用藥情況

2.2 化療期

2.2.1 臨床治療方案 術(shù)后化療期藥學(xué)服務(wù)情況：患者術(shù)后恢復(fù)良好，手術(shù)切口無(wú)感染，血壓125/70 mm Hg。病理報(bào)告示：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌Ⅰ級(jí)，腋下淋巴結(jié)未見(jiàn)癌組織轉(zhuǎn)移。免疫報(bào)告示：ER（-），C-erbB-2（++），Ki67 約 15%，PgP（-），LRP（+），F(xiàn)8血管內(nèi)皮（+），D2-40（+），脈管腔未見(jiàn)癌栓。結(jié)合上述報(bào)告臨床醫(yī)生認(rèn)為內(nèi)分泌治療效果差，應(yīng)進(jìn)行術(shù)后化療?；煼桨笧榄h(huán)磷酰胺 0.8 d，表阿霉素90 mg，多西他賽100 mg，聯(lián)合化療。

2.2.2 藥學(xué)監(jiān)護(hù) 多西他賽為M期的周期特異性化療藥，最為常見(jiàn)的不良反應(yīng)為過(guò)敏反應(yīng)，為預(yù)防過(guò)敏反應(yīng)和體液潴留綜合征，在化療前一天口服地塞米松16 mg[3]，作常規(guī)性預(yù)防。多西他賽的價(jià)格很貴，一次的化療量為100 mg（20 mg×5支），一支的價(jià)格為500多元，如果化療發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)，化療不能進(jìn)行，對(duì)患者是一筆不小損失。避免對(duì)藥品造成浪費(fèi)，可將一支多西他賽20 mg加入100 mL生理鹽水中進(jìn)行試驗(yàn)性使用，緩慢靜滴。如發(fā)生異常情況，可立即停藥。根據(jù)我院今年上季度上報(bào)的不良反應(yīng)，多西他賽共有6例，主要是嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)、惡心和嚴(yán)重的腹瀉。該患者為老年患者，而且是術(shù)后第8天，體質(zhì)較差，在化療前后30 min，各注射昂丹司瓊8 mg，以預(yù)防發(fā)生嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)。

表阿霉素最主要的不良反應(yīng)為心臟的毒性，患者入院時(shí)心電圖顯示正常。為預(yù)防心臟的毒性反應(yīng)，在化療的過(guò)程中進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，可隨時(shí)發(fā)現(xiàn)異常。

2.2.3 化療中不良反應(yīng)的處理與分析 患者于8∶30靜滴環(huán)磷酰胺，9∶00靜滴表阿霉素，無(wú)異常，10∶30靜滴多西他賽試驗(yàn)量。10 min后，患者訴心慌、胸悶化療，此時(shí)心電監(jiān)護(hù)示：血壓從125/70 mm Hg下降到95/66 mm Hg，血氧飽和度從98%下降到93%。臨床醫(yī)生和臨床藥師一致認(rèn)為應(yīng)立即停藥，給予吸氧。20 min后，血壓為99/70 mm Hg，患者訴心慌胸悶癥狀好轉(zhuǎn)。臨床醫(yī)生要求換紫杉醇繼續(xù)進(jìn)行化療[3]，臨床藥師認(rèn)為不可行，多西他賽不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于紫杉醇，有可能該患者對(duì)此類藥都過(guò)敏[4]，參考CAF方案，改用5-氟尿嘧啶進(jìn)行化療[5]?；熯M(jìn)行順利。心電監(jiān)護(hù)結(jié)果見(jiàn)表2。

不良反應(yīng)發(fā)生原因分析：患者為首次應(yīng)用多西他賽注射液化療，用藥前盡管已經(jīng)預(yù)防性給予抗變態(tài)反應(yīng)藥物，而且藥物輸液速度較慢，但多西他賽溶液輸入后很快出現(xiàn)以低血壓和胸悶為主要表現(xiàn)的過(guò)敏反應(yīng)。多西他賽在水中的溶解度小，為了增加在水溶液中的溶解度，注射用多西他賽的專用溶劑中加入聚山梨醇酯-80和無(wú)水乙醇作為增溶劑，聚山梨醇酯-80進(jìn)入人體后部分患者可出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)[6]，主要表現(xiàn)為低血壓、惡心、支氣管痙攣、彌漫性蕁麻疹和血管神經(jīng)性水腫等，極嚴(yán)重者可以出現(xiàn)休克癥狀危及生命。本例患者的過(guò)敏反應(yīng)的癥狀與聚山梨醇酯-80過(guò)敏反應(yīng)的癥狀相符，提示該患者體質(zhì)對(duì)多西他賽注射液較為敏感，患者不但要禁用多西他賽，還應(yīng)禁用含聚山梨醇酯-80為輔料的注射劑。

表2 化療期間心電監(jiān)護(hù)記錄

3 討論

該患者為乳腺癌患者，老年合并高血壓。在圍術(shù)期，臨床藥師根據(jù)該類手術(shù)常見(jiàn)的感染病菌，選擇合適的抗菌藥，并根據(jù)該藥的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)和相關(guān)文件精神決定給藥次數(shù)，用級(jí)別低的抗菌藥就很好地達(dá)到了預(yù)防感染的目的。在化療過(guò)程中，臨床藥師參與治療方案的設(shè)計(jì)，對(duì)不良反應(yīng)的發(fā)生有預(yù)見(jiàn)性。對(duì)不良反應(yīng)發(fā)生率較多的西他賽先用試驗(yàn)量，不僅保證了用藥的安全有效，還減少了對(duì)藥品的浪費(fèi)。同時(shí)，作為臨床藥師應(yīng)了解藥物的全面信息，才能有效地提出合理性建議，成為臨床醫(yī)生的幫手。

[1]吳在德，吳肇漢.外科學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：327.

[2]衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知[Z].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào).

[3]王玉潔，柴艷冬，戴曉雁，等.多西他賽主要不良反應(yīng)及處理對(duì)策[J].甘肅醫(yī)藥，2009，28（4）：263.

[4]陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)[M].17版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：751.

[5]吳在德，吳肇漢.外科學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：330-331.

[6]王慶利，彭健.吐溫80的安全性研究進(jìn)展[J].毒理學(xué)雜志，2006，20（4）：262.