張昭勇 李顯東 吳均竹 張 珍 楊宏偉

湖北醫(yī)藥學院附屬太和醫(yī)院檢驗部，湖北 十堰 442000

多重耐藥菌（multidrug-resistant organism，MDRO）引起的感染呈現(xiàn)復雜性、難治性等特點，近年來成為醫(yī)院感染重要的病原菌[1]。為進一步加強多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制，給臨床MDRO感染的治療和合理使用抗菌藥物提供參考依據(jù)，本研究對2010年1～12月臨床分離的MDRO進行了標本來源、耐藥性和細菌分布初步分析，現(xiàn)將結果報道如下：

1 材料與方法

1.1 菌株來源

2010年1～12月我院各臨床科室住院患者送檢的各類標本（痰液、分泌物、尿液、血液等）中分離的病原菌（去除同一患者、同一部位的重復菌株）。

1.2 菌株鑒定與藥敏檢測

菌株培養(yǎng)按臨床檢驗操作規(guī)程常規(guī)方法進行，經法國生物梅里埃Vitek-2鑒定細菌到種。采用2010年CLSI推薦的Kirby-Bauer法（K-B紙片瓊脂擴散法）進行藥物敏感試驗，按CLSI 2010年版的標準判斷結果。質控菌株大腸埃希菌ATCC25922、大腸埃希菌ATCC35218、銅綠假單胞菌ATCC27853，金黃色葡萄球菌ATCC25923，糞腸球菌ATCC29212（購自衛(wèi)生部臨床檢驗中心）。藥敏紙片包括氨芐西林（AMP）、哌拉西林（PIP）、哌拉西林-他唑巴坦（TZP）、阿莫西林-克拉維酸（AMC）、頭孢噻肟（CTX）、頭孢他啶（CAZ）、頭孢吡肟（FEP）、頭孢西?。‵OX）、頭孢哌酮-舒巴坦（CSL）、亞胺培南（IPM）、阿米卡星（AMK）、慶大霉素（GEN）、復方新諾明（STX）、環(huán)丙沙星（CIP）、 青霉素（PEN）、紅霉素（ERY）、克林霉素（CLI）、萬古霉素（VAN）、 米諾環(huán)素（MNO）、左旋氧氟沙星（LVX）、高單位慶大霉素（GEH）、高單位鏈霉素（STH）、呋喃妥因（NIT），均購于美國BBL公司。

1.3 多重耐藥判定標準

分離菌株對β-內酰胺類、碳青霉烯類、氨基糖苷類、喹諾酮類及磺胺類中三類或三類以上藥物同時耐藥則判定為多重耐藥[2]。MRSA、MRCNS、VRE、ESBLs、CRABA、CRPAE、奇異變形桿菌（PM）判定標準參照2010年CLSI標準[3]。

1.4 統(tǒng)計學方法

用WHONET 5.4軟件進行藥敏結果統(tǒng)計分析。實驗數(shù)據(jù)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 MDRO檢出株數(shù)及標本來源分布

3737分離菌株中檢出2255株MDRO。其中分泌物標本最多，為867株，其次來自于痰標本778株和尿標本273株，血液標本共分離254株，其他標本分離83株。MDRO在不同標本中的分布見表1。

表1 多重耐藥菌標本來源分布（株）

2.2 各種MDRO菌的檢出率

在陽性球菌中，凝固酶陰性葡萄球菌的多重耐藥性最為嚴重，其陽性檢出率為78.7%；其次是MRSA，陽性率為55.1%；VRSE的陽性率比較低，僅為4.5%。 陰性桿菌中，大腸埃希菌和鮑曼不動桿菌的多重耐藥性均極其嚴重，產ESBLs的大腸埃希菌占68.5%，耐碳青霉烯的鮑曼不動桿菌占68.4%；其次是克雷伯菌，產ESBLs菌占52.9%；銅綠假單胞菌和奇異變形桿菌的多重耐藥性相對較輕，CRPAE占21.2%，產ESBLs的PM僅有14.0%。MDRO菌的檢出情況見表2。

2.3 革蘭陽性球菌MDRO的耐藥性

MRSA對抗生素的耐藥性較MRCNS更加嚴重，兩者對CIP、GEN、CLI、MNO和LVX的耐藥率差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。VRSE對檢測的常用抗生素的耐藥率極高，僅對GEH具有較高的敏感性。革蘭陽性MDRO的耐藥率見表3、4。

表2 各種多重耐藥菌的檢出率

表3 耐甲氧西林的葡萄球菌的耐藥性（%）

表4 萬古霉素耐藥的腸球菌耐藥性（%）

2.4 革蘭陰性桿菌多重耐藥菌的耐藥性

產ESBLs的腸桿菌科細菌對IPM保持高度的敏感性（100%敏感），對CSL、AMK和FOX亦具有較高的敏感性。碳青霉烯耐藥的銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌的耐藥性極強，僅對PIP和CSL的耐藥率較低。革蘭陰性MDRO的耐藥率見表 5、6。

3 討論

2010年8月報道的超級細菌“NDM-1”[4]引起國內外學者和媒體對多重耐藥菌的關注，衛(wèi)生部辦公廳在2011年1月17日也印發(fā)了 《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南（試行）》的通知以進一步加強多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制。為此對我院2010年1～12月臨床分離的細菌進行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)各種細菌的多重耐藥現(xiàn)象極其普遍。3737株受監(jiān)測細菌的多重耐藥菌的總檢出率為60.3%（2255/3737），革蘭陽性菌檢出率為67.4%（1193/1771），革蘭陰性菌檢出率為54.0%（1062/1966），特別是非發(fā)酵菌中的碳青霉烯菌耐藥菌株的大量出現(xiàn)給臨床抗感染治療帶來了很大的困難。

表5 產ESBLs的腸桿菌科細菌的耐藥性（%）

表6 多重耐藥的非發(fā)酵菌的耐藥性（%）

MRCNS和MRSA是陽性菌中檢出最多的兩類MDRO。MRCNS多分離于分泌物（包括前列腺液、腦脊液、胸腹水、膿液及穿刺液），其次是血液和痰液。雖然MRCNS陽性檢出率高達 78.7%， 但是其致病力弱， 對 CIP、GEN、CLI、MNO和LVX的耐藥率明顯低于MRSA，特別是分離于前列腺液和血液中的MRCNS多為定值菌或者污染菌，其臨床意義并不太大。但是有報道稱MRSA耐藥決定子A（methicillin-resistance determinant A，mecA）多來自凝固酶陰性葡萄球菌[5]，這應引起我們的關注，以避免這一耐藥基因在細菌間的傳播。MRSA多分離于痰液和分泌物中，其致病力強，對常用的抗生素普遍耐藥，在對過去的一年中MRSA的耐藥性分析發(fā)現(xiàn)其僅對VAN和MNO有很好的敏感性，因此MRSA應是今后監(jiān)測的重點對象。VRSE的陽性率比較低，但其耐藥性強，應注意其今后的發(fā)展。

腸桿菌科細菌產ESBLs是其形成多重耐藥的主要機制。2010年產ESBLs的大腸埃希菌、克雷伯菌屬和奇異變形桿菌的檢出率分別為68.5%、53.0%和14.0%，這與汪復等[6]報道的基本一致。產ESBLs腸桿菌科細菌廣泛分布于各種標本中，并且細菌的β內酰胺酶基因多位于質粒上，可以通過接合轉移、轉化、轉座等方式將耐藥性在不同細菌中傳遞，極易造成耐藥細菌的流行[7]，引起嚴重的院內感染。因此對該類MDRO菌的監(jiān)測研究是我們工作的重中之重。

非發(fā)酵革蘭陰性桿菌是目前醫(yī)院感染的主要病原菌之一，僅次于腸桿菌科革蘭陰性桿菌，往往在免疫缺陷的患者中引起肺部感染、呼吸機相關肺炎、燒傷感染、血流感染、尿路感染等嚴重感染。該菌對多數(shù)常用抗菌藥耐藥率高，尤其泛耐藥株治療困難，病死率高。本研究中碳青霉烯耐藥的CRABA和CRPAE分別占68.5%和21.2%，主要分離于痰液和分泌物中，除對PIP和CSL耐藥率較低外，對其他抗生素均高度耐藥。CRABA的耐藥機制非常復雜，產生OXA碳青霉烯酶是其最主要的耐藥機制，有研究表明[8]，在我國流行的碳青霉烯酶主要是OXA-23類。在所測試的藥物中，CRABA對CSL的耐藥性較低（15.2%），這主要源于舒巴坦在體外對鮑曼不動桿菌有良好的抗菌活性[9]，但是對該藥中敏率高達45.2%的現(xiàn)象應引起我們的警惕。CRPAE的陽性率相對較低（21.2%），但是該菌的致病力較CRABA強，引起疾病更加嚴重。CRPAE耐藥的機制主要包括金屬酶的產生、外膜蛋oprD2的缺失和外排泵機制。國內有研究[10]表明，CRPAE耐藥的機制可能主要來自于外膜蛋白oprD2的缺失。

綜上所述，MDRO引起的感染越來越常見，其耐藥機制復雜，給臨床抗感染治療帶來極大困難。有效控制感染的措施如加強院內感染的監(jiān)測、減少接觸性感染、對感染患者進行分組隔離、耐藥菌株同源性鑒定、合理選用敏感藥物和院內環(huán)境控制，這些措施均能夠阻止多重耐藥菌株的播散。

[1]中華人民共和國衛(wèi)生部.多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南（試行）[S].2010.

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