李玉蘭 劉映龍 徐成明 呂興華 萬(wàn)占海

蘭州大學(xué)第一醫(yī)院麻醉科，甘肅 蘭州 730000

單次肌松藥全身麻醉下進(jìn)行神經(jīng)外科手術(shù)的可行性隨著神經(jīng)外科的發(fā)展，開(kāi)顱手術(shù)對(duì)麻醉的要求越來(lái)越高。由于術(shù)中喚醒、腦功能區(qū)定位和患者配合等要求，已經(jīng)有學(xué)者嘗試在無(wú)肌松藥、無(wú)氣管插管的條件下進(jìn)行神經(jīng)外科手術(shù)[1-2]。顯然，沒(méi)有氣道保障的麻醉方法存在嚴(yán)重的安全隱患。那么，氣管插管下的全身麻醉能否不用肌松藥呢，本試驗(yàn)擬對(duì)常規(guī)開(kāi)顱手術(shù)患者誘導(dǎo)后停用肌松藥，探究單次肌松藥全身麻醉下進(jìn)行神經(jīng)外科手術(shù)的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2010年3～9月ASAⅠ～Ⅱ級(jí)神經(jīng)外科成年手術(shù)患者60例，將其隨機(jī)分為阿曲庫(kù)銨組（A組）和琥珀酰膽堿組（S 組），每組各 30 例。兩組年齡分別為（41.5±17.9）歲和（43.7±16.2）歲；體重分別為（64.6±14.7）kg 和（62.6±11.5）kg；男女比例分別為16/12和15/14。顱內(nèi)高壓、神志不清、用過(guò)鎮(zhèn)靜藥和手術(shù)入路影響腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測(cè)者均不在觀察之列。術(shù)前常規(guī)肌注魯米那鈉0.1 g，鹽酸戊乙奎醚1 mg。手術(shù)種類見(jiàn)表1。兩組一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本課題經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并簽署知情同意書。

1.2 方法

安置無(wú)創(chuàng)血壓（BP）、心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2）、BIS（Philips intellivue MP50多功能監(jiān)護(hù)儀），左前臂安置肌松監(jiān)測(cè)儀（TOF-Watch SX,Organon Ltd.，Ireland）。 面罩吸氧去氮后，靜脈注射咪唑安定0.1 mg/kg，患者意識(shí)消失后以頻率2 Hz，50 Ma電流進(jìn)行首次四個(gè)成串刺激（train-of-four stimulation，TOF），以肌顫反應(yīng)高度為基礎(chǔ)值，然后用得普利麻1.0～1.5 mg/kg（阿斯利康公司），阿曲庫(kù)銨0.05 mg/kg預(yù)置，3 min后用芬太尼 3～4 μg/kg，琥珀酰膽堿 100 mg（S 組）或阿曲庫(kù)銨 0.5 mg/kg（A 組）誘導(dǎo)插管，間歇正壓通氣保持（EtCO2）25～35 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），術(shù)中監(jiān)測(cè) TOF 直到 T4/T1＞0.9或恢復(fù)至基礎(chǔ)值。術(shù)中以得普利麻、瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，100409）靜脈泵注，維持BIS值在30～60之間。拔管標(biāo)準(zhǔn)：TOFr（T4/T1）＞0.9或恢復(fù)到基礎(chǔ)水平，自主呼吸頻率＞12 次/min，潮氣量＞6 mL/kg，脫機(jī) SpO2＞90%且 BIS≥70。 如發(fā)生術(shù)中體動(dòng)，給予阿曲庫(kù)銨25 mg靜脈注射作為補(bǔ)救，術(shù)中出血使紅細(xì)胞比容（HCT）＜24%、術(shù)后不能拔管者退出觀察。

記錄患者的手術(shù)時(shí)間、得普利麻、瑞芬太尼使用量、體動(dòng)次數(shù)、殘余肌松發(fā)生率（定義為TOF＜90%），拔管時(shí)間（從停藥至拔除氣管插管），每15分鐘記錄平均氣道壓直到手術(shù)結(jié)束。術(shù)后由外科醫(yī)師進(jìn)行麻醉效果評(píng)分：1分為效果滿意，2分為良好，3分為效果不佳，4分影響手術(shù)進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者手術(shù)種類比較（例）

2 結(jié)果

A組2例患者因失血過(guò)多，S組1例患者因外科原因需帶氣管插管回ICU，退出觀察，共57例患者完成試驗(yàn)。兩組患者單次使用肌松藥后均無(wú)需再用，順利完成手術(shù)。術(shù)中兩組患者手術(shù)時(shí)間、氣道壓、靜脈麻醉藥用量、體動(dòng)次數(shù)、嗆咳次數(shù)、拔管時(shí)間和外科麻醉評(píng)價(jià)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。S組2例患者在擺體位時(shí)（俯臥位）出現(xiàn)一過(guò)性嗆咳，因手術(shù)尚未開(kāi)始未做處理，以后未再出現(xiàn)。

3 討論

常用的肌松藥分為去極化、非去極化兩類。試驗(yàn)中，兩組患者分別使用了兩類肌松藥中的一種。結(jié)果顯示，不論單次使用哪一類肌松藥，都可以保證安靜的術(shù)野和正常的機(jī)械通氣。說(shuō)明單次使用肌松藥后，僅用得普利麻、瑞芬太尼靜脈泵入，即可達(dá)到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、術(shù)野平靜的外科要求，氣管插管后不再需要肌松藥。大多數(shù)情況下，手術(shù)醫(yī)師并不關(guān)心患者是否使用了肌松藥，只要術(shù)野安靜，外科麻醉評(píng)分均為優(yōu)良。據(jù)此推知：在這一麻醉深度下，即使不用肌松藥，患者的神經(jīng)肌肉接頭信息傳導(dǎo)保持正常，患者也不會(huì)發(fā)生體動(dòng)，從而使神經(jīng)外科手術(shù)順利進(jìn)行。

BIS值是常用麻醉深度監(jiān)測(cè)方法中較為可靠的一種[3-4]。BIS主要反映大腦皮質(zhì)的興奮或抑制狀態(tài)，能很好地監(jiān)測(cè)麻醉深度中的鎮(zhèn)靜成分。Milne等[4]和Myles等[5]的研究顯示，BIS監(jiān)測(cè)不但能夠指導(dǎo)精確地使用麻醉藥，同時(shí)還能確?；颊咝g(shù)中無(wú)知曉、術(shù)后無(wú)記憶。試驗(yàn)患者全程采用BIS監(jiān)測(cè)，主要是為了保證手術(shù)過(guò)程中麻醉深度的平穩(wěn)一致，同時(shí)，也是為了探究達(dá)到這樣的麻醉深度所需的普利麻和瑞芬太尼劑量。結(jié)果顯示，這組數(shù)據(jù)是的普利麻 70.5～72.5 μg/（kg·min），瑞芬太尼 0.15～0.16 μg/（kg·min）。 維持試驗(yàn)患者的 BIS 在30～60，是常規(guī)全身麻醉的基本要求和推薦深度[6]，在此深度下，患者既無(wú)術(shù)中知曉，也不會(huì)因麻醉過(guò)深造成中樞抑制，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響與其他全身麻醉方式?jīng)]有差別。

表2 兩組患者手術(shù)條件及用藥情況比較（）

表2 兩組患者手術(shù)條件及用藥情況比較（）

注：與 S 組比較，※P<0.01；1 cm H2O=0.098 kPa

外科麻醉評(píng)分（中位數(shù)）A組S組組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min）肌松恢復(fù)時(shí)間（min）得普利麻用量[μg/（kg·min）]瑞芬太尼用量[μg/（kg·min）] 體動(dòng)次數(shù) 嗆咳次數(shù) 氣道壓（cm H2O）拔管時(shí)間（min）3030189.5±79.6201.8±98.556.5±15.5※10.4±3.570.5±13.972.5±15.00.15±0.060.16±0.050/280/290/282/2913.5±2.613.5±2.712.4±5.811.6±6.71（1，2）1（1，2）

過(guò)去曾有人試驗(yàn)在神經(jīng)外科手術(shù)中不用肌松藥，發(fā)現(xiàn)單純?nèi)鸱姨峥蓽p少外科刺激引起的身體運(yùn)動(dòng)[13]，但不能使患者保持完全無(wú)體動(dòng)。本試驗(yàn)聯(lián)合使用得普利麻與瑞芬太尼，有效強(qiáng)化了瑞芬太尼的作用，達(dá)到了神經(jīng)肌肉非阻滯狀態(tài)下患者無(wú)體動(dòng)的目的。

常規(guī)神經(jīng)外科麻醉是全程多次使用肌松藥的。反復(fù)使用肌松藥存在致命的副作用[8-9]，手術(shù)過(guò)程中，由于肌肉癱軟掩蓋了患者可能的體動(dòng)，易于發(fā)生麻醉深度不足、術(shù)中知曉、組胺釋放等現(xiàn)象；術(shù)后又會(huì)引起呼吸抑制、蘇醒延遲、肌松殘余等問(wèn)題，特別是長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)[10-11]。常規(guī)全身麻醉后的殘余神經(jīng)肌肉阻滯發(fā)生率很高，術(shù)中即使只用中效肌松藥，肌松殘留率仍高達(dá)30%～40%以上。與常規(guī)不同的是，單次使用肌松藥的患者在手術(shù)進(jìn)行初期，神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)就已恢復(fù)正常。肌松監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，A 組在（56.5±15.5）min、S 組在（10.4±3.5）min 后肌松作用消失，這保證了患者在手術(shù)結(jié)束后肌張力完全恢復(fù)，即殘余肌松發(fā)生率為零。其優(yōu)點(diǎn)是顯而易見(jiàn)的：第一，患者能夠及時(shí)拔除氣管插管，上呼吸道和氣管活動(dòng)協(xié)調(diào)性正常[12]，不會(huì)發(fā)生嘔吐誤吸或通氣不足；第二，患者術(shù)中肌張力正常，可配合各種神經(jīng)功能定位；第三，術(shù)畢不需要使用肌松拮抗藥，節(jié)省了麻醉費(fèi)用。

S組2例患者在麻醉誘導(dǎo)后擺體位時(shí)發(fā)生了輕微嗆咳，未做處理自行停止?？紤]是患者在體位變動(dòng)特別是搬動(dòng)頭部時(shí)，氣管插管位移刺激氣管引起的。在術(shù)畢拔管階段也發(fā)現(xiàn)，即使是在BIS值低于60的麻醉深度下，刺激氣管也會(huì)引起咳嗽反射。這說(shuō)明常規(guī)的全麻鎮(zhèn)靜深度不能完全抑制患者的嗆咳反射。為防止術(shù)中嗆咳引起的顱內(nèi)壓升高，無(wú)肌松狀態(tài)下不宜進(jìn)行刺激咽喉、吸引氣管等操作。

本組患者全部用間歇正壓通氣方式維持呼吸，術(shù)中氣道壓力始終維持在13 cm H2O左右，試驗(yàn)中未發(fā)現(xiàn)任何人機(jī)對(duì)抗現(xiàn)象，考慮這是異丙酚復(fù)合瑞芬太尼靜脈輸注引起的呼吸抑制作用。Moerman等[13]給無(wú)痛結(jié)腸鏡檢查的患者使用瑞芬太尼，若以 0.125 μg/（kg·min）的速度輸注 2 min 后再以 0.05 μg/（kg·min）維持，可造成84%（16/19）的患者呼吸抑制；本試驗(yàn)瑞芬太尼用量[0.15～0.16 μg/（kg·min）]遠(yuǎn)大于 Moerman 的用量，與異丙酚合用，這應(yīng)該是機(jī)械通氣未受干擾的主要原因。

總之，單次肌松藥氣管插管后不再使用肌松藥，可維持較好的開(kāi)顱手術(shù)條件，保證安全的氣道暢通和機(jī)械通氣，單次肌松藥全身麻醉下進(jìn)行神經(jīng)外科手術(shù)是完全可行的。

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