楊鴻發(fā)

云南省大理州人民醫(yī)院骨科，云南 大理 671000

鎖骨遠(yuǎn)端骨折合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位是一種極為常見的肩部損傷，中重度肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者則普遍采用手術(shù)治療。傳統(tǒng)手術(shù)方法多采用克氏針張力帶內(nèi)固定，但穩(wěn)定性差、易發(fā)生松動(dòng)滑脫、皮下感染和活動(dòng)疼痛率高[1]。近年來，鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定應(yīng)用于中重度肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者效果得到肯定[2]。本文中筆者對(duì)2009年4月～2010年4月采用鎖骨鉤鋼板加不同喙鎖韌帶重建治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者60例進(jìn)行了回顧性分析，并比較了兩組的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2009年4月～2010年4月采用鎖骨鉤鋼板加不同喙鎖韌帶重建治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者60例，其中，男38例，女 22 例；年齡 23～59 歲，平均（35.6±3.2）歲；致傷原因?yàn)榻煌ㄊ鹿蕚?、高處墜落傷、打擊傷等。Rockwood分型：Ⅲ型32例，Ⅳ型18例，Ⅴ型10例。均為肩鎖關(guān)節(jié)脫位，所有患者均有不同程度的肩部疼痛、腫脹，呈“方肩”畸形等臨床表現(xiàn)。脫位類型：急性脫位（≤3周）54例，慢性脫位（＞3周）6例；采用鎖骨鉤鋼板加張力帶重建喙鎖韌帶30例（A組），采用鎖骨鉤鋼板加錨釘重建喙鎖韌帶30例（B組）。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（例）

1.2 手術(shù)方法

患者取仰臥位，身體上部略抬高，行頸叢麻醉或全麻。將可透X線的墊子置于患側(cè)肩下，使術(shù)野抬高，患者頭部轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。從肩峰上沿鎖骨外1/3作弧形切口約10 cm，暴露肩峰、肩鎖關(guān)節(jié)和鎖骨外段，清理關(guān)節(jié)內(nèi)血腫及碎裂軟骨盤。選擇適合的鎖骨鉤鋼板，鉤端于肩鎖韌帶后方插入肩峰下，復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，鋼板體部緊貼鎖骨外段并壓住。逐個(gè)鉆孔后用螺釘固定。修復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)囊和肩鎖韌帶。鎖骨鉤鋼板加張力帶重建喙鎖韌帶組（A組）：暴露喙突，用5號(hào)Fiberwire縫線（強(qiáng)生公司提供）繞過喙突基底，上方繞過鎖骨并將線置于鎖骨鉤鋼板下方，待鎖骨鉤鋼板安置完畢后，將5號(hào) Fiberwire縫線打結(jié)固定。鎖骨鉤鋼板加錨釘重建喙鎖韌帶組（B組）：暴露喙突，用直徑2.5 mm錨釘固定于喙突上方根部骨質(zhì)，將縫合線繞過鎖骨，并將線置于鎖骨鉤鋼板下方，待鎖骨鉤鋼板安置完畢后打結(jié)固定。所有患者術(shù)后均使用抗生素5～7 d，同時(shí)主、被動(dòng)活動(dòng)傷肩。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后用三角巾懸吊6周，術(shù)后第2天進(jìn)行握拳及前臂旋轉(zhuǎn)功能練習(xí)，3 d后行肩關(guān)節(jié)主動(dòng)功能練習(xí)或C-PM機(jī)輔助鍛煉，3個(gè)月內(nèi)不能進(jìn)行體育運(yùn)動(dòng)及重體力勞動(dòng)。

1.4 隨訪情況

最終隨訪時(shí)應(yīng)用放射學(xué)評(píng)估肩鎖對(duì)應(yīng)情況并采用ASES評(píng)分（American Shoulder&Elbow Surgeons′score）和 Constant-Murley評(píng)分對(duì)肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估[3-4]。肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位的維持情況通過臨床查體及X線片來檢查，同時(shí)記錄患者恢復(fù)體育運(yùn)動(dòng)及體力勞動(dòng)的能力。

1.5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

按Karlsson療效[5]標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)。優(yōu)：無痛，上肢肌力正常，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，X線檢查肩鎖關(guān)節(jié)間隙≤4 mm；良：肩部無痛或微痛，上肢肌力≥4級(jí)，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，X線檢查肩鎖關(guān)節(jié)間隙5～7 mm；差：肩痛或夜間痛，上肢肌力＜4級(jí)，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，X線檢查肩鎖關(guān)節(jié)間隙≥8 mm。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

兩組患者平均手術(shù)時(shí)間分別為（95.64±11.62）min和（79.55±9.85）min，A 組比 B 組平均多（16.09±3.61）min；兩組平均手術(shù)失血量分別為（293.65±52.75）mL 和（230.86±43.42）mL，A組比B組平均多（62.79±23.72）mL，兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.2 術(shù)后療效

兩組肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間分別為（4.3±0.4）周和（4.6±0.5）周，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A組術(shù)前Karlsson療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)優(yōu)3例、良11例、差16例，術(shù)后優(yōu)24例、良5例、差1例，術(shù)前、術(shù)后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。B組術(shù)前Karlsson療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)優(yōu)2例、良8例、差20例，術(shù)后評(píng)分優(yōu)25例、良4例、差1例，術(shù)前、術(shù)后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)前、術(shù)后兩組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）。

表2 兩組患者肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后療效比較[n（%）]

2.3 隨訪情況

全部獲得隨訪，隨訪時(shí)間 6～16 個(gè)月，平均（11.6±1.8）個(gè)月。所有患者術(shù)中鎖骨遠(yuǎn)端的高度均達(dá)到解剖復(fù)位，并在術(shù)后拍片證實(shí)。最終隨訪時(shí)ASES評(píng)分平均為95分。肩關(guān)節(jié)平均前屈上150°，外旋35°；平均Constant-Murley評(píng)分為93分。兩組患者均未發(fā)生神經(jīng)血管損傷、螺釘松動(dòng)脫落和斷裂等并發(fā)癥，兩組患者術(shù)后隨訪情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 見表 3。

表3 兩組患者術(shù)后隨訪情況比較[n（%）]

3 討論

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是一種常見的肩部損傷，常見于青壯年，多由直接的高能量暴力導(dǎo)致，造成肩部外觀不對(duì)稱，肩部疼痛和無力，并且常伴有肩部其他部位的骨折、脫位和軟組織損傷[6]。因肩鎖關(guān)節(jié)既參與肩胛骨和軀干的連接，又參與肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)，當(dāng)肩鎖關(guān)節(jié)的完整性遭到破壞，常引起各種肩部不適和肩關(guān)節(jié)功能障礙[7-8]。對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)脫位的認(rèn)識(shí)可以追溯到公元前400年，希臘名醫(yī)希波克拉的就對(duì)這一損傷進(jìn)行了描述，并試圖用加壓包扎的方法使鎖骨遠(yuǎn)端復(fù)位。根據(jù)傷后脫位的程度和具體的醫(yī)學(xué)分類，可采取不同的治療方法。目前普遍認(rèn)為對(duì)RockwoodⅠ、Ⅱ型采用保守治療，Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型則采用手術(shù)治療，Ⅲ型首選保守治療，如吊帶制動(dòng)、冷敷、止痛、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)等，這些方法一般都會(huì)取得良好的效果。對(duì)于Ⅲ度肩鎖關(guān)節(jié)脫位，比較一致的觀點(diǎn)是手術(shù)治療，但采用何種手術(shù)方式一直存在爭論，目前還沒有形成一種得到公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)方式。筆者認(rèn)為對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)治療需要滿足以下條件：①固定物的抗張強(qiáng)度要≥喙鎖韌帶的強(qiáng)度；②盡量不影響鎖骨的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)；③體積輕巧，無須再次手術(shù)取出；④對(duì)慢性損傷進(jìn)行韌帶重建，盡可能恢復(fù)其解剖結(jié)構(gòu)[9]。

肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)治療方法大概分為四類，即：①肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)固定（克氏針鋼絲、螺釘、鋼板、鎖骨遠(yuǎn)端鉤鋼板等），或同時(shí)進(jìn)行韌帶修復(fù)或重建；②喙鎖間隙固定（Bosworth螺釘、鋼絲、筋膜、合成縫線等）或同時(shí)進(jìn)行肩鎖韌帶重建；③鎖骨遠(yuǎn)端切除或同時(shí)行喙鎖韌帶修復(fù)（筋膜、縫線或喙肩韌帶轉(zhuǎn)位、聯(lián)合腱轉(zhuǎn)位）；④動(dòng)力肌肉轉(zhuǎn)位或同時(shí)行鎖骨遠(yuǎn)端切除術(shù)[10]。鎖骨鉤鋼板也是在國內(nèi)應(yīng)用非常普遍的技術(shù)，分析原因主要有以下3點(diǎn)：①鎖骨鉤鋼板對(duì)鎖骨產(chǎn)生持續(xù)而穩(wěn)定的壓力，維持活動(dòng)時(shí)肩鎖關(guān)節(jié)在垂直方向和水平方向的穩(wěn)定性；②鎖骨鉤鋼板固定后，關(guān)節(jié)脫位得以復(fù)位，并有可靠、持久的固定，未縫合的喙鎖韌帶容易形成瘢痕組織從而得到牢固修復(fù)；③能有效維持肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，并不增加鎖骨在肩峰上的活動(dòng)[11]。喙鎖韌帶斷裂后即喪失功能，導(dǎo)致肌肉疲勞，鎖骨向上后方移位和肩鎖關(guān)節(jié)分離。肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限以及撕裂的三角肌、斜方肌肌萎縮和無力，從而遺留嚴(yán)重的后遺癥。故需行韌帶重建術(shù)以維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定[12]。

筆者也主張對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)脫位、喙鎖韌帶斷裂的情況進(jìn)行修復(fù)重建。正常喙鎖韌帶的抗張強(qiáng)度約為500 N，而5號(hào)Fiberwire的抗張強(qiáng)度為483 N，張力帶和錨釘?shù)目拱纬隽Τ^生理抗張力強(qiáng)度。因此，應(yīng)用張力帶和錨釘來固定喙鎖間隙的強(qiáng)度在理論上比正常韌帶和喙肩韌帶轉(zhuǎn)位都要大，而且其固定方式是一種彈性固定而非堅(jiān)強(qiáng)固定，從而允許鎖骨的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，且不易松動(dòng)。本研究中應(yīng)用鎖骨鉤鋼板加張力帶重建和加錨釘重建喙鎖韌帶兩種方法治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，兩組患者平均手術(shù)時(shí)間分別為（95.64±11.62）min 和（79.55±9.85）min，A 組比 B 組平均多（16.09±3.61）min；兩組平均手術(shù)失血量分別為（293.65±52.75）mL 和（230.86±43.42） mL，A組比 B 組平均多（62.79±23.72）mL，兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）?？赡苁茿組手術(shù)時(shí)間長導(dǎo)致失血量高于B組。但是兩組肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間分別為（4.3±0.4）周和（4.6±0.5）周，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）。兩組術(shù)后Karlsson療效評(píng)價(jià)與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），兩組術(shù)后Karlsson療效評(píng)價(jià)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者均未發(fā)生神經(jīng)血管損傷、螺釘松動(dòng)脫落和斷裂等并發(fā)癥。所以對(duì)于肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者，筆者提倡復(fù)位內(nèi)固定后應(yīng)該修復(fù)重建喙鎖韌帶。同時(shí)筆者認(rèn)為采用鎖骨鉤鋼板加張力帶重建喙鎖韌帶或加錨釘重建喙鎖韌帶用于鎖骨遠(yuǎn)端骨折伴肩鎖關(guān)節(jié)脫位均是可靠、有效和安全的方法。

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