喬添柱 滕家松 王 冬 李 娜 王明霞 李 俊 馬 玲

1.大慶油田總醫(yī)院骨一科，黑龍 江大慶 163001；2.大慶油田總醫(yī)院麻醉科，黑龍 江大慶 163001

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）后疼痛患者常難以忍受，特別是術(shù)后2 d是最痛的時(shí)期[1]。而術(shù)后早期功能鍛煉有利于患者的早期康復(fù)進(jìn)程，但術(shù)后60%的患者有中度疼痛，30%患者有重度疼痛[2-3]，TKA術(shù)后抗凝治療限制了硬膜外鎮(zhèn)痛的應(yīng)用[4]。近年來(lái)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛（continuous femoral nerve blockade，CFNB）逐漸成為T(mén)KA術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究熱點(diǎn)。但由于操作者技術(shù)的不同和術(shù)中使用止血帶導(dǎo)致的缺血再灌注損傷及手術(shù)創(chuàng)傷等因素可以引起明顯的炎性反應(yīng)，導(dǎo)致單純CFNB的鎮(zhèn)痛效果并不穩(wěn)定。本研究旨在通過(guò)分析大樣本病歷資料探討CFNB復(fù)合口服西樂(lè)葆與靜脈鎮(zhèn)痛（continuous intravenous analgesia，CIA）對(duì) TKA 患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響，并進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2008年6月～2010年12月行單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者共305例作為觀察對(duì)象，其中，男133例，女172例，納入標(biāo)準(zhǔn)為既往無(wú)患肢骨折病史，首次置換，無(wú)風(fēng)濕類(lèi)風(fēng)濕病史。全部入選患者的年齡為65～79歲，平均73.5歲；體重57～88 kg，平均69.3 kg。所有患者在硬膜外腰麻聯(lián)合麻醉下行單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。患者自主選擇術(shù)后鎮(zhèn)痛方式，其中CFNB復(fù)合口服西樂(lè)葆組122例設(shè)立為A組，CIA組183例，設(shè)立為B組。兩組入選患者的年齡、性別、性別構(gòu)成比、體重等臨床基礎(chǔ)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。兩組患者一般資料比較見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較（）

表1 兩組患者一般資料比較（）

組別 例數(shù) 年齡（歲） 性別（男/女，例）身高（cm）體重（kg）手術(shù)時(shí)間（min）A組B組122183 χ2/t值P值65.1±14.566.2±15.21.041＞0.0551/7182/1010.425＞0.05158.5±6.2159.5±6.50.236＞0.0569.3±11.368.6±12.20.570＞0.05120.6±15.4118.7±16.20.982＞0.05

1.2 鎮(zhèn)痛方法

1.2.1 A組 患者術(shù)前晨口服西樂(lè)葆100 mg，手術(shù)結(jié)束后行股神經(jīng)置管。術(shù)側(cè)腹股溝常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾，于腹股溝韌帶下2 cm、股動(dòng)脈外側(cè)1 cm處以0.5%利多卡因皮下逐層浸潤(rùn)麻醉。選用連續(xù)神經(jīng)叢阻滯套件阻滯針與皮膚成45°角，向頭側(cè)進(jìn)針，初始刺激電流設(shè)定為0.8 mA，當(dāng)觀察到股直肌明顯收縮伴有膝蓋跳動(dòng)時(shí)，逐步減小刺激電流微調(diào)針尖位置，如刺激電流在0.1 mA時(shí)仍能觀察到股直肌肉眼可見(jiàn)的收縮，這時(shí)固定阻滯針，從阻滯針內(nèi)腔置入刺激導(dǎo)管至10～12 cm處。最后連接刺激導(dǎo)管和刺激器并調(diào)大電流，再次確認(rèn)導(dǎo)管的位置。皮下隧道固定導(dǎo)管，貼膜固定導(dǎo)管備用。置管成功后，經(jīng)導(dǎo)管給予0.5%羅哌卡因（瑞典，阿斯利康制藥有限公司）5 mL，1%利多卡因10 mL，術(shù)后口服西樂(lè)葆100 mg，bid。留置導(dǎo)管由病房醫(yī)師視患者疼痛情況定，單次給藥同首次用藥。

1.2.2 B組 在置管成功后，術(shù)后靜點(diǎn)氯諾西康16 mg/d，患者在鎮(zhèn)痛不足時(shí)由病房醫(yī)生根據(jù)患者疼痛情況給予哌替啶50 mg肌內(nèi)注射。

1.3 觀察指標(biāo)

由病房醫(yī)師評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛效果。記錄術(shù)后24、48 h的疼痛評(píng)分。同時(shí)記錄其他止痛藥的劑量、次數(shù)和鎮(zhèn)痛相關(guān)的并發(fā)癥。鎮(zhèn)痛評(píng)分采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法 （visual analogue scales，VAS）：0 分為無(wú)痛；1～3 分為輕度疼痛；4～7 分為中度疼痛；8～10分為重度疼痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 11.5軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后24、48 h疼痛程度分級(jí)比較

由表2可知，術(shù)后24 h時(shí)A組中、重度疼痛患者例數(shù)比例明顯低于B組（P＜0.05），而輕度疼痛患者及無(wú)痛患者的比例分別明顯高于B組（P＜0.05或P＜0.01）。

表2 兩組患者術(shù)后24 h疼痛程度分級(jí)比較（%）

由表3可知，術(shù)后48 h時(shí)A組中、重度疼痛患者比例明顯低于B組 （P＜0.05），而輕度及無(wú)痛患者比例明顯高于B組（P ＜0.05）。

表3 兩組患者術(shù)后48 h疼痛程度分級(jí)比較[(%)]

2.2 兩組術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥情況比較

A組術(shù)后患者因疼痛需要輔助鎮(zhèn)痛藥的占8.2%（10/122），顯著低于 B 組[25.1%（46/183）]，兩組比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.342，P ＜0.01）。

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

鎮(zhèn)痛過(guò)程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)只有當(dāng)惡心、嘔吐等持續(xù)1 d以上或癥狀嚴(yán)重須治療的病例才進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。其中A組術(shù)后第1天出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡等不良反應(yīng)6例，其不良反應(yīng)發(fā)生率為4.9%（6/122），顯著低于B組 [13.7%（25/183）]， 兩組比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=11.425，P＜0.01）。 見(jiàn)表 4。

表4 兩組不良反應(yīng)情況比較[n（%）]

3 討論

近年來(lái)，隨著膝關(guān)節(jié)置換技術(shù)的成熟，選擇人工膝關(guān)節(jié)置換的患者逐年增多，為最大限度改善假體關(guān)節(jié)功能，術(shù)后24 h內(nèi)進(jìn)行功能鍛煉已成為共識(shí)[5]，但術(shù)后患肢的劇烈疼痛和股四頭肌痙攣會(huì)明顯限制關(guān)節(jié)功能鍛煉的效果。

在過(guò)去的幾十年里，TKA最常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式是硬膜外鎮(zhèn)痛，但術(shù)后留置硬膜外導(dǎo)管在常規(guī)應(yīng)用抗凝藥下有引起硬膜外血腫的隱憂(yōu)，限制了硬膜外鎮(zhèn)痛的應(yīng)用。TKA術(shù)后患者的疼痛特別是運(yùn)動(dòng)時(shí)的疼痛很劇烈，大部分原因是由于股四頭肌的痙攣引起的[6]。另外，使用止血帶導(dǎo)致的缺血再灌注損傷以及手術(shù)創(chuàng)傷等因素可以引起明顯的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致大量炎癥介質(zhì)釋放。

CFNB可以很好地阻滯股神經(jīng)使股四頭肌處于放松狀態(tài)，可以明顯減輕TKA后膝前部的疼痛。西樂(lè)葆作為選擇性環(huán)氧化酶-2（COX-2）抑制劑可以很好的抑制炎性反應(yīng)。在本研究中，A組的鎮(zhèn)痛評(píng)分在術(shù)后24 h和48 h均比CIA組顯著降低（P＜0.01）。術(shù)后24 h時(shí)A組中、重度疼痛患者比例比B組顯著降低（P＜0.01），而輕度疼痛患者比例顯著升高（P＜0.01）。而且A組在術(shù)后1 d患者因疼痛需要輔助鎮(zhèn)痛藥的比例也顯著低于CIA組（P＜0.01）。結(jié)果提示CFNB復(fù)合西樂(lè)葆比CIA能更好地減輕TKA術(shù)后疼痛。本研究B組中患者需較大劑量阿片類(lèi)止痛藥來(lái)緩解TKA術(shù)后的疼痛。由于行TKA手術(shù)的患者絕大多數(shù)是年老體弱的患者，不適合應(yīng)用大劑量阿片類(lèi)藥物。在本研究中，A組在術(shù)后第1天出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡等不良反應(yīng)的患者占4.9%（6/122），顯著低于B組的13.7%（25/183）（P＜0.01）。也提示CFNB復(fù)合西樂(lè)葆在良好的抑制術(shù)后疼痛的同時(shí)能減少術(shù)后惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡等不良反應(yīng)。

保證股神經(jīng)導(dǎo)管確實(shí)在股神經(jīng)鞘內(nèi)是TKA術(shù)后良好鎮(zhèn)痛效果的前提。在置入股神經(jīng)導(dǎo)管時(shí)即使在神經(jīng)刺激器的輔助下可以讓導(dǎo)針十分接近股神經(jīng)，但仍不能確保置管位于股神經(jīng)鞘內(nèi)，本研究中A組有3例在術(shù)后24 h疼痛評(píng)分在重度。這提示股神經(jīng)導(dǎo)管不在鞘內(nèi)，鎮(zhèn)痛效果很差。膝關(guān)節(jié)的神經(jīng)支配來(lái)自股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)的關(guān)節(jié)支，要完全阻斷膝關(guān)節(jié)的痛覺(jué)，需要完全阻斷這4根神經(jīng)。單純的骨神經(jīng)阻滯不能完全消除痛覺(jué)，在本研究A組中，許多患者抱怨膝關(guān)節(jié)后部疼痛，這正是坐骨神經(jīng)支配區(qū)域的疼痛。目前的研究越來(lái)越傾向認(rèn)為只有CFNB聯(lián)合阻滯坐骨經(jīng)才能使TKA術(shù)后疼痛控制滿(mǎn)意[7]。但聯(lián)合阻滯操作繁瑣，患者不宜接受。本研究中復(fù)合口服西樂(lè)葆，補(bǔ)充單純股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛不足，而且消除由于缺血再灌注損傷所造成的炎性反應(yīng)。西樂(lè)葆作為高選擇性Cox-2受體阻滯劑，具有鎮(zhèn)痛效果可靠，副反應(yīng)小，安全性高，適用于關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期鎮(zhèn)痛，在研究中取得了較好的療效。

總之，神經(jīng)阻滯可以為T(mén)KA術(shù)后患者提供比CIA更為滿(mǎn)意的鎮(zhèn)痛效果，但單純股神經(jīng)阻滯效果尚不十分滿(mǎn)意，有待繼續(xù)探索。關(guān)節(jié)置換的康復(fù)治療貫穿于手術(shù)治療的前后，而關(guān)節(jié)疾病帶來(lái)的疼痛將使圍術(shù)期康復(fù)訓(xùn)練難以有效實(shí)施，圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的理念契合了這一要求，探索一條更好的鎮(zhèn)痛方式[8-9]，將讓患者更好地進(jìn)行功能鍛煉，取得更佳的治療效果。

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