林振文 程珠琴 鄭立升 朱子奇 李 晟 嚴(yán)子興 林滿遍

福州市中醫(yī)院內(nèi)科，福建 福州 350001

功能性便秘（functional constipatio，F(xiàn)C）是一種以持續(xù)性排便困難、排便次數(shù)減少或有排便不盡感為主要癥狀的功能性腸病。目前西醫(yī)對病因明確的功能性便秘患者多進(jìn)行對因治療，單一藥物療效欠佳，常加大劑量或聯(lián)合用藥，如促動力劑加微生態(tài)制劑、瀉劑加促動力劑等以增強(qiáng)療效。近年來，隨著中醫(yī)藥學(xué)的發(fā)展，越來越多的中藥逐漸應(yīng)用到功能性便秘的治療，取得較為明顯的臨床療效。本研究即是在中藥治療基礎(chǔ)上加用電腦脈沖穴位按摩治療功能性便秘，探索中醫(yī)藥治療功能性便秘的有效途徑，豐富功能性便秘治療的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院功能性便秘患者68例，將其分為治療組和對照組。其中，治療組38例，男17例，女21例，年齡（46.85±10.37）歲，病程（4.83±0.59）年；對照組 30 例，男14例，女16 例，年齡（48.56±10.32）歲，病程（5.14±0.47）年。 兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.0），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2006年世界胃腸病大會確立的功能性便秘的RomeⅢ標(biāo)準(zhǔn)[1]：①必須包括以下2項或2項以上：至少25%的排便感到費力；至少25%的排便為干球狀便或硬便；至少25%的排便有不盡感；至少25%的排便有肛門直腸梗阻感或阻塞感；至少25%的排便需要手法幫助（如用手指幫助排便、盆底支持）；排便次數(shù)＜3次/周；②在不使用瀉藥時很少出現(xiàn)稀便；③沒有足夠的證據(jù)診斷IBS。診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個月，且近3個月癥狀符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照普通高等教育“十五”國家級規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》（中國中醫(yī)藥出版社，2003年）便秘的中醫(yī)分型[2]。選其中氣秘、氣虛秘2型。氣秘：大便干結(jié)，或不甚干結(jié)，欲便不得出，或便而不暢，腸鳴矢氣，腹中脹痛，噯氣頻作，飲食減少，胸脅痞滿，舌苔薄膩，脈弦。氣虛秘：糞質(zhì)并不干硬，雖有便意，但排便困難，用力努掙則汗出短氣，便后乏力，面白神疲，肢倦懶言，舌淡苔白，脈弱。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡＞18歲且＜80歲；②符合西醫(yī)功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③近1周內(nèi)糞便常規(guī)和隱血試驗無異常；④中醫(yī)辨證屬氣秘、氣虛秘兩型者；⑤自愿接受觀察并能如期復(fù)診，中途不更換治療方案者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①1年內(nèi)曾做過結(jié)腸鏡和（或）數(shù)字化X線全胃腸道攝影等檢查，排除與癥狀有關(guān)的腸道器質(zhì)性疾病（炎癥、腫瘤等病變）；②實驗室、B超等檢查排除肝膽胰的器質(zhì)性病變，或合并心力衰竭、糖尿病、甲狀腺功能低下、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、尿毒癥、哮喘等嚴(yán)重疾病影響結(jié)果者；③原因不明的腹痛；④妊娠或哺乳期婦女；⑤對本研究用藥過敏者；⑥病例采集前2周內(nèi)應(yīng)用影響胃腸道動力藥物者；⑦患有精神系統(tǒng)疾病，溝通障礙、依從性不良者；⑧不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，辨證不明、資料不全或中途退出者。

1.5 治療方法

1.5.1 治療組 給予四磨湯合木香郁金散加減治療。處方：黨參 15 g、沉香 3 g、檳榔 9 g、烏藥 15 g、太子參 15 g、木香 6 g、郁金9 g。加減：氣秘加枳實、大黃；氣虛秘加黃芪、陳皮。每日1劑，水煎至150 mL，分早、晚2次口服，4周為 1個療程。同時給予電腦脈沖按摩治療儀（北京擇康貿(mào)易有限公司；型號：ZK-1）治療。操作方法：①酒精清潔左側(cè)天樞和大腸俞，粘貼電極片并用彈力綁帶固定；②接通電源；選擇6號治療處方（胃腸功能紊亂、胃下垂、便秘）治療方案；③按“開始鍵”啟動治療程序，調(diào)節(jié)強(qiáng)度旋鈕，至人體所能耐受之最大強(qiáng)度；④治療20 min后程序自動停止運(yùn)行，關(guān)閉電源，取下電極板。每日1次，4周為1個療程。

1.5.2 對照組 給予雙歧桿菌四聯(lián)活菌片（思連康，杭州龍達(dá)新科生物制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字S20060010）2.0 g，每日2次；同時聯(lián)合枸櫞酸莫沙必利片（瑞琪，江蘇豪森藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990315）5 mg，每日3次，4周為1個療程。

1.5.3 注意事項 服藥期間清淡飲食，禁食辛辣、油膩，如有任何不適即刻隨診。每周隨訪1次。治療前及治療結(jié)束后檢查血尿糞常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 安全性評價指標(biāo) 治療前后各檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血、肝功能[谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）]、腎功能[血尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）]。 隨時詳細(xì)記錄不良反應(yīng)等事件。

1.6.2 有效性評價指標(biāo) ①排便次數(shù)：服藥后記錄每天排便次數(shù)，由患者記日記，登記于患者日志表，排便次數(shù)統(tǒng)計以周為時間單位。 ②大便性狀：糞便性狀的描述根據(jù)Bristol糞便性狀分型標(biāo)準(zhǔn)[3]。Ⅰ型：堅果狀硬球；Ⅱ型：硬結(jié)狀呈臘腸樣；Ⅲ型：臘腸樣，表面有裂縫；Ⅳ型：表面光滑，柔軟臘腸樣；Ⅴ型：軟團(tuán)狀；Ⅵ型：糊狀便；Ⅶ型：水樣便。其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ型為異常，Ⅳ、Ⅴ型為正常。

1.7 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)治療前、后排便次數(shù)及大便性狀的改善情況，治療4周末按顯效、有效、無效評估臨床療效。顯效：排便次數(shù)和糞便性狀均恢復(fù)正常(正常排便次數(shù)：6～8次/周，正常糞便性狀：Ⅳ～Ⅴ型）；有效：排便次數(shù)和糞便性狀均較前明顯改善，有1項恢復(fù)正常；無效：排便次數(shù)和糞便性狀均無明顯改善。顯效率=顯效病例數(shù)/總病例數(shù)×100%；有效率=有效病例數(shù)/總病例數(shù)×100%；總有效率為顯效率與有效率之和。

2 結(jié)果

所有患者均按療程服藥。治療過程中治療組與對照組各有2例出現(xiàn)輕度腹瀉，給予適當(dāng)調(diào)整用藥劑量及次數(shù)后腹瀉癥狀消失，患者可堅持服藥。兩組患者在治療過程中均未見導(dǎo)致必須中止治療的嚴(yán)重不良反應(yīng)。治療前后三大常規(guī)、肝腎功能、心電圖均未見明顯異常。

2.1 兩組治療后大便性狀比較

治療組大便性狀恢復(fù)正常（大便性狀呈Ⅳ～Ⅴ型）31例，占81.6%，對照組18例，占60.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05）。 見表 1。

表1 兩組治療后大便性狀比較[n（%）]

2.2 兩組平均每日排便次數(shù)

治療組治療4周后排便次數(shù)均明顯增加，平均日排便次數(shù)接近1，但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組平均每日排便次數(shù)比較（次/d）

2.3 兩組臨床療效比較

治療組顯效25例，有效10例，無效3例，總有效率為92.1%，對照組顯效12例，有效13例，無效5例，總有效率為83.3%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療組顯效率與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組臨床療效比較[n（%）]

3 討論

FC的藥物治療主要包括瀉劑、促動力劑、微生態(tài)制劑和中醫(yī)藥等，究其原理各不相同。其中瀉劑主要是通過刺激腸道分泌、減少腸道吸收、提高腸腔內(nèi)滲透壓促進(jìn)排便。促動力劑如莫沙必利主要為5-羥色胺4（5-HT4）受體激動劑，刺激腸肌間神經(jīng)元，促進(jìn)胃腸平滑肌蠕動，同時作用于胃腸器官壁內(nèi)肌神經(jīng)叢神經(jīng)節(jié)后末梢，促進(jìn)乙酰膽堿的釋放和增強(qiáng)膽堿能作用，加強(qiáng)胃腸運(yùn)動。微生態(tài)制劑常用藥有培菲康、雙歧四聯(lián)活菌等，它可以補(bǔ)充大量的生理性細(xì)菌，糾正便秘時的菌群改變，促進(jìn)食物的消化、吸收和利用，同時產(chǎn)生有機(jī)酸促進(jìn)腸壁蠕動[4-5]。

祖國醫(yī)學(xué)并無功能性便秘的概念，從其病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)等方面可歸為“便秘”、“脾約”范疇。其病因病機(jī)多為飲食、勞倦、情志所傷所致氣血虧虛、氣虛乏力，或腸胃積熱、耗傷津液，或肺失肅降，或陰寒凝滯、濕滯大腸等引起腸道傳導(dǎo)功能失常所致，病位主要在大腸，又與肺脾胃肝腎關(guān)系密切。其治法多樣，內(nèi)治以通為法，或通下，或補(bǔ)通，但治療之首要為辨明虛實。實證患者以瀉熱、通導(dǎo)等法為主，虛證則以滋養(yǎng)為先，益氣養(yǎng)陰、或補(bǔ)氣通陽，輔以潤腸通便，則可標(biāo)本兼治。此外外治法，如針灸、按摩、穴位貼敷、灌腸沖洗及栓劑納肛等對便秘也有一定的療效。

四磨湯出自宋代許叔微的《濟(jì)生方》，由人參、檳榔、沉香、烏藥組成，有行氣降逆、寬胸散結(jié)、消積導(dǎo)滯，兼有益氣的功能。方中沉香順氣降逆以平喘，檳榔行氣化滯除滿，烏藥行氣疏肝以解郁；佐以人參益氣扶正，使郁結(jié)之氣散而正氣不傷，諸證平而無遺患。有學(xué)者認(rèn)為四磨湯治實防虛，邪正兼顧，氣實氣滯可用，氣虛氣滯亦可用，關(guān)鍵是臨證要緊緊抓住氣滯、氣逆這一病機(jī)關(guān)鍵，并根據(jù)證之兼夾，隨癥加減[6]。臨床應(yīng)用便秘治療多有報道，均有一定的療效?，F(xiàn)代研究表明，檳榔可興奮M-膽堿受體，引起腺體分泌增加，使消化液分泌旺盛，并具有興奮腸平滑肌的作用[7]；烏藥能興奮胃腸平滑肌使腸道收縮增強(qiáng)[8]。動物實驗也表明，四磨湯對胃腸運(yùn)動障礙有雙向調(diào)節(jié)作用[9]。木香郁金散即“顛倒木金散”，記載于清吳謙所著《醫(yī)宗金鑒》雜病心法要訣，原是治療胸痛之方，方中木香辛行苦降，善行大腸之滯氣。《本草備要》言其辛苦而溫，為三焦氣分之藥，能升降諸氣，泄肺氣，疏肝氣，和脾氣，治一切氣痛，九種心痛。現(xiàn)代藥理研究表明，木香能使腸蠕動幅度和肌張力明顯增強(qiáng)，對胃排空和腸推進(jìn)均有促進(jìn)作用[10]。本研究中四磨湯人參改黨參，加太子參，是以加強(qiáng)其益氣之效，合用木香郁金散，主要取其行氣通滯之效，直達(dá)便秘所在之病位。全方共用，共奏行氣通便，消積導(dǎo)滯，益氣潤腸之功，寓補(bǔ)于通，通不傷正。天樞穴屬足陽明胃經(jīng)，主治腹脹、腸鳴、便秘，且為大腸之募穴，是大腸腑氣輸注聚集之處，其位置內(nèi)部又當(dāng)腸之所在，故善治腸道疾病；大腸俞屬太陽膀胱經(jīng)，主治便秘、腸炎等，上述2穴均可治療便秘，中藥內(nèi)服治療同時選取具有通便之功，該穴位采用電腦脈沖按摩治療儀進(jìn)行按摩。此等內(nèi)外兼治，同取益氣養(yǎng)血潤腸通便之功。其治療效果同臨床取得顯著療效的枸櫞酸莫沙必利合雙歧桿菌四聯(lián)活菌[11]相比，總有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05)，但顯效率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其治療效果更體現(xiàn)在糞便性狀改變方面（P＜0.05），說明治療組能更有效地改變大便性狀。

因此，中藥四磨湯合木香郁金散聯(lián)合電腦脈沖穴位按摩治療功能性便秘，內(nèi)外治法同施，內(nèi)以益氣養(yǎng)血、潤腸通便外以穴位刺激增強(qiáng)胃腸蠕動，臨床效果良好，副作用少，是一種安全、有效、經(jīng)濟(jì)的治療方法，適宜臨床推廣。

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