王海燕，段銀鐘，田曉光，肖 華

(第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院，陜西 西安 710032)

骨性下頜前突是口腔頜面比較常見的錯牙合畸形之一，此種面部畸形不僅使病人在行使咀嚼、吞咽、發(fā)音等口腔功能時出現(xiàn)嚴(yán)重功能障礙，還會破壞病人的容貌外觀，從而影響其心理健康。對于嚴(yán)重的骨性下頜前突錯牙合畸形的治療，一般需通過正畸－正頜聯(lián)合治療才能達(dá)到矯正牙頜畸形，完善咬合關(guān)系，改善面容美觀的效果［1］。目前常用下頜雙側(cè)升支矢狀劈開后退術(shù)(bilateral sagittal split ramus osteotomy，BSSRO)聯(lián)合正畸矯治骨性Ⅲ類錯牙合。骨性下頜前突病人的主訴中，經(jīng)常會有一些顳頜關(guān)節(jié)紊亂綜合癥的臨床癥狀。正畸－正頜聯(lián)合治療對于顳頜關(guān)節(jié)功能的近、遠(yuǎn)期影響并不清楚。如果顳頜關(guān)節(jié)不穩(wěn)定并出現(xiàn)一些癥狀，則正頜手術(shù)的穩(wěn)定性也會受到關(guān)節(jié)癥狀的影響。

本研究通過測量BSSRO術(shù)前和術(shù)后髁突在關(guān)節(jié)窩內(nèi)的前、上、后間隙距離的變化，探討B(tài)SSRO對于髁突位置的穩(wěn)定性有無影響，以期為骨性下頜前突病人的手術(shù)方案選擇提供參考。

1 材料和方法

1.1 病例選擇

選取2007－2011年于第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院行正畸－正頜聯(lián)合治療的骨性下頜前突Ⅲ類錯牙合畸形病人15例，年齡17～26歲，其中男性9例，女性6例。所有病人均為首次正畸治療，測量ANB角［ANBangle，由上牙槽坐點(A.Subspinale)、鼻根點(N.nasion)、下牙槽坐點(B.supramental)構(gòu)成的角均為負(fù)值］。所有病人均行下頜雙側(cè)升支矢狀劈開后退術(shù)，可合并或不合并上頜LeFort I型截骨術(shù)和頦成形術(shù)［2］，不包括伴有偏牙合、開牙合的病人。

1.2 方法

1.2.1 拍攝許勒位片

所有病人均于BSSOR手術(shù)前兩周拍攝顳下頜關(guān)節(jié)側(cè)斜位(許勒位)片。再根據(jù)術(shù)后半年硬組織的愈合已基本達(dá)到穩(wěn)定，軟組織也基本建立了穩(wěn)定性的相關(guān)報道［3－4］，于術(shù)后6個月再次拍攝顳下頜關(guān)節(jié)側(cè)斜位片。所有許勒位片均要求髁突和關(guān)節(jié)窩的骨白線清晰可見，易于描記和測量，以減小誤差。

1.2.2 髁突相對位置的測量

由同一名研究者用HB鉛筆在硫酸紙上描記每張許勒位片的髁突和關(guān)節(jié)窩的外形，然后參照張震康線性定量測量法［5］，用游標(biāo)卡尺測量關(guān)節(jié)間隙距離(精確到0.05 mm)。每張片子均重復(fù)描記和測量3次，取均值。

測量方法(圖1):首先以水平線X為基準(zhǔn)，通過髁突最高點畫X線的垂線Y;然后通過關(guān)節(jié)前方間隙最狹窄處畫Z1線并與X基準(zhǔn)線交角45°;再通過Y和Z1的交點處畫Z2線且與X線交角45°。分別用A表示關(guān)節(jié)前間隙的距離，B表示關(guān)節(jié)后間隙的距離，C表示關(guān)節(jié)上間隙的距離。

圖1 張震康關(guān)節(jié)間隙測量法示意圖

1.3 統(tǒng)計分析

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，術(shù)前術(shù)后的比較用配對t檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

15例病人行BSSRO后，均達(dá)到正常的咬合關(guān)系和頜骨關(guān)系，恢復(fù)了口腔功能，改善了面部容貌。BSSRO手術(shù)后半年雙側(cè)髁突在關(guān)節(jié)窩內(nèi)的上、前、后間隙與術(shù)前兩周相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，說明BSSRO術(shù)后6個月，髁突位置無明顯變化(表1)。

表1 手術(shù)前后顳頜關(guān)節(jié)前、后、上各間隙比較(mm，)

表1 手術(shù)前后顳頜關(guān)節(jié)前、后、上各間隙比較(mm，)

測量時期 左側(cè)右側(cè)前間隙 后間隙 上間隙術(shù)前2 周 1.91 ±0.37 2.30 ±0.44 2.51 ±0.52 2.14 ±0.70 2.6前間隙 后間隙 上間隙5 ±0.86 2.98 ±0.63術(shù)后半年 1.99 ±0.49 2.38 ±0.49 2.62 ±0.50 2.14 ±1.01 2.66 ±0.95 2.60 ±0.51 P值0.630 0.615 0.575 0.997 0.971 0.075

3 討論

許勒氏位片能夠較為準(zhǔn)確的反映出關(guān)節(jié)外1/3關(guān)節(jié)間隙和髁狀突在關(guān)節(jié)窩的外1/3層面位置［6］。此外，拍攝許勒氏位片還具備無創(chuàng)、無痛、低風(fēng)險等優(yōu)點，其拍攝易于操作且價格較低廉，目前仍可以作為關(guān)節(jié)間隙判斷的基本檢查手段。

下頜升支矢狀劈開后退術(shù)，是目前矯治成人骨性下頜前突常用的方法之一。此手術(shù)使下頜骨體部后退，而升支部骨折面重疊，減輕體部前突，并行堅強內(nèi)固定術(shù)，提高了術(shù)后的穩(wěn)定性，從而達(dá)到理想的矯治效果。正畸與正頜手術(shù)的聯(lián)合治療對保持手術(shù)后的咬合關(guān)系、形態(tài)以及功能的穩(wěn)定性有重要意義［7］。

正畸－正頜手術(shù)聯(lián)合治療對于顳頜關(guān)節(jié)的影響一直受到臨床正畸醫(yī)師和外科醫(yī)生的關(guān)注。Boyd等［8］報道:成人骨性Ⅲ類錯牙合病人，在正頜手術(shù)后的最大張口度以及最大前伸和后退位都未見顯著變化。另有研究表明［9］:下頜 BSSRO術(shù)正畸－正頜聯(lián)合治療未引起關(guān)節(jié)盤長度的顯著改變，也未引起關(guān)節(jié)盤發(fā)生明顯的移位。本研究通過線性測量，在BSSRO手術(shù)前兩周和手術(shù)后半年，關(guān)節(jié)間隙無顯著變化，髁突位置無明顯改變。要減少顳頜關(guān)節(jié)紊亂的發(fā)生率，就要防止髁突移位。較多臨床研究也顯示髁狀突的移位與顳頜關(guān)節(jié)紊亂癥的發(fā)生有密切關(guān)系［10］。本研究顯示:BSSRO與正畸聯(lián)合治療半年后，雙側(cè)髁突在關(guān)節(jié)窩的前、上、后間隙與術(shù)前相比無顯著差異，表明BSSRO合并或者不合并lefort I截骨術(shù)，能夠有效安全的治療骨性下頜前突，并且不會引發(fā)顳頜關(guān)節(jié)癥狀。

BSSRO聯(lián)合正畸矯治對于骨性下頜前突是一種行之有效而安全的治療措施，并且不會在術(shù)后造成新的顳頜關(guān)節(jié)紊亂癥狀，有些術(shù)前的關(guān)節(jié)紊亂綜合癥甚至在術(shù)后得到了改善。因此正畸－正頜BSSRO聯(lián)合治療可以作為骨性Ⅲ類錯牙合畸形的主要矯治方法。但是手術(shù)后數(shù)年的長期療效穩(wěn)定性尚不清楚，有待進一步研究。

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