白 聰，李 巖，楊秀蘭

(1.大同市第三人民醫(yī)院病理科，山西 大同 037008；2.大同大學醫(yī)學院病理教研室，山西 大同 037009)

胃腸間質(zhì)瘤(GIST)是消化道最常見的間葉源性腫瘤，臨床上常表現(xiàn)為出血或上腹部痛，診斷需通過內(nèi)鏡和影像學檢查，但確診依賴于組織病理學檢查及免疫組化結(jié)果。之前，診斷GIST主要參考CD117的表達，但是部分GISTs不表達CD117。近年來，發(fā)現(xiàn)一種新的蛋白基因DOG1，在GIST中高表達。我們對43例GISTs進行臨床病理及免疫組織化學分析，探討其生物學行為與臨床病理特點的關(guān)系，為臨床診斷和治療提供可靠依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集大同市第三人民醫(yī)院200701-201112期間經(jīng)手術(shù)切除病理診斷證實的43例胃腸道間質(zhì)瘤(GISTs)資料，重新閱片，行免疫組化檢測，總結(jié)其臨床和病理學特點，探討胃腸道間質(zhì)瘤的生物學特性與臨床病理學的關(guān)系。

1.2 病理檢查

所有病例均經(jīng)兩位高年資病理醫(yī)師審閱。GIST的惡性程度判斷參考原發(fā)性GIST切除術(shù)后危險度分級[1]，將GIST危險程度分為極低、低度、中等和高度4級。本組43例中極低危險性1例，低度危險性17例，中度危險性10例，高度危險性15例。統(tǒng)計中將危險程度極低和危險程度低度者納入為低度惡性組(18例)，危險程度中等和高度者納入為高度惡性組(25例)。

1.3 免疫組化及結(jié)果判定

免疫組化檢測采用EnVision兩步法，所有抗體DOG1，CD117，CD34，S-100，actin均購自北京中杉生物制劑公司，實驗步驟按試劑盒要求進行。DOG1，CD117，CD34陽性部位為細胞膜及細胞質(zhì)，actin陽性部位為細胞質(zhì)，S-100陽性部位為細胞核或細胞質(zhì)。以＞10%腫瘤細胞陽性表達記為陽性，＜10%腫瘤細胞表達或不表達記為陰性。

1.4 統(tǒng)計學處理

應(yīng)用統(tǒng)計軟件SPSS13.0分析研究數(shù)據(jù)，率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 胃腸道間質(zhì)瘤的臨床病理特點

臨床表現(xiàn) 本組43例GISTs中，男20例，女23例，年齡14～84歲，平均60歲。腫瘤原發(fā)部位包括胃 22 例(51.2%)，小腸 14 例(32.6%)，大腸 4 例(9.3%)，腸系膜、網(wǎng)膜3例 (7.0%)。 臨床首發(fā)癥狀為消化道出血(包括黑便、頭暈和貧血)16例，腹痛17例，腹部包塊17例，腸梗阻(包括惡心、腹脹、嘔吐)3例。

胃腸道間質(zhì)瘤的大體改變胃腸間質(zhì)瘤向腔內(nèi)生長使黏膜隆起，形成繼發(fā)性潰瘍，腫瘤向漿膜下生長，形成網(wǎng)膜或腸系膜腫塊。18例低度惡性組GISTs中，胃14例，小腸3例，大腸1例。腫物最大直徑 1.4 ～ 9.5 cm 之間，平均 4.4 cm。腫瘤切面為灰白色、灰黃色，質(zhì)地柔軟，編織狀，可有出血、囊性變等繼發(fā)性改變。25例高度惡性組GISTs中，胃8例，小腸11例，大腸3例，網(wǎng)膜及腸系膜3例。腫物最大徑5～18 cm之間，平均9.6 cm。腫瘤切面為灰白色、暗紅色，質(zhì)地細嫩，多有出血或囊性變。

胃腸道間質(zhì)瘤的組織學改變低度惡性腫瘤多位于黏膜下，瘤細胞梭形，大部分胞漿透亮，核輕度異型，核分裂少見，排列呈柵欄狀或漩渦狀，部分區(qū)域疏密不等，未見出血壞死和潰瘍形成。高度惡性腫瘤多位于黏膜下層，并向上侵犯黏膜層。大部分瘤細胞呈梭形，核中度異型，核仁明顯，呈束狀或編織狀排列；小部分瘤細胞呈上皮樣，胞漿豐富、紅染。核分裂相常見，可見病理性分裂象及瘤巨細胞，常有出血、壞死。

2.1.1 GIST 惡性程度與性別、年齡關(guān)系

GIST惡性程度與性別、年齡無顯著性關(guān)系(P＞0.05)，見表 1 。

表1 43例GIST惡性程度與性別、年齡的關(guān)系

2.1.2 GIST惡性程度與發(fā)病部位的關(guān)系

發(fā)病部位在低度惡性組、高度惡性組，P＜0.01，差異有統(tǒng)計學意義。提示高度惡性組中小腸和腸系膜、網(wǎng)膜的比例較低度惡性組明顯增多，見表2。

表2 43例GIST惡性程度與發(fā)病部位的關(guān)系

2.1.3 GIST惡性程度與瘤塊大小和核分裂數(shù)的關(guān)系

惡性程度與瘤塊大小和核分裂數(shù)比較，P＜0.01，提示高度惡性組較低度惡性組的腫瘤體積較大，核分裂明顯增多，見表3。

表3 43例GIST惡性程度與腫瘤大小、核分裂數(shù)的關(guān)系

2.2 免疫組化

本組43例行以下5個免疫組化指標測定：其中DOG1陽性41例 (95.3%)，CD117陽性者 42例(97.7%)，CD34 陽性者 32 例 (74.4%)，actin 陽性者7 例(16.3%)，S-100 陽性者 5 例(11.6%)。DOG1 與CD117陽性率沒有統(tǒng)計學差異，DOG1與CD34陽性率統(tǒng)計學差異顯著，各組的抗原陽性表達率與腫瘤惡性程度沒有相關(guān)性(P＞0.05)見表 4。

表4 免疫組化表達與生物學行為的關(guān)系

3 討論

胃腸道間質(zhì)瘤作為一個獨立的疾病最早是Mazur等在1983年提出的。隨著分子生物學、免疫病理學的進展，對GIST的認識進入了一個新的時期。研究表明GIST是起源于胃腸道壁卡特爾(Cajal)間質(zhì)細胞 (Interstitial Cells of Cajal，ICC)/與ICC同源的間葉干細胞的梭形細胞腫瘤[2]。瘤細胞有C-kit基因突變的潛能及其產(chǎn)物CD117的表達。它實際上是一種非肌源性，亦非神經(jīng)源性的腫瘤。

GIST多見于中老年人，無性別上的差別。好發(fā)部位有胃(60% ～70%)、小腸(18% ～25%)、大腸(5%～10%)[3]。本組43例原發(fā)腫瘤部位包括胃22例(51.2%)：小腸 14 例(32.6%)、大腸 4 例(9.3%)、網(wǎng)膜及腸系膜3例(7.0%)，與文獻接近。GIST患者的癥狀和體征均為非特異性，主要有腹痛、腹部包塊和黑便，GIST黏膜面可有潰瘍形成，可有出血、囊性壞死，常導(dǎo)致臨床上出現(xiàn)嘔血和黑便，引起患者貧血。常規(guī)影像學檢查雖然只能大致判斷腫瘤的大小和部位，但對于該病是否應(yīng)該手術(shù)治療有重要的參考價值。大量研究證實，GIST惡性程度與腫瘤部位、大小、核分裂數(shù)等密切相關(guān)[4]。本文低度惡性組與高度惡性組比較，在腫瘤的部位、腫瘤直徑、核分裂數(shù)有差異 (P＜0.05)，提示腫瘤越大，核分裂數(shù)越多，其惡性程度可能越大。同等情況下，原發(fā)于腸道的腫瘤惡性程度大于原發(fā)于胃的腫瘤。

免疫組織化學：CD117(C-kit蛋白)，它是一種酪胺酸激酶跨膜受體蛋白，屬于Ckit原癌基因蛋白產(chǎn)物，表達于造血干細胞亞群、肥大細胞、黑色素細胞及胃腸道的Cajal間質(zhì)細胞，多項研究證實，GIST中CD117高表達[5]。CD34是一種115kd的糖基化蛋白，較早應(yīng)用于GIST的研究中的一種造血前體細胞抗原，CD34在GIST有較高的表達率，50%～80% 的GISTs表達CD34[5]。DOG1蛋白是一種鈣離子激活的氯離子通道，在GIST中高表達[6-10]；DOG1是對GIST進行基因表達譜分析時發(fā)現(xiàn)的[7]，其在GIST中的表達與c-kit/PDGFRA突變狀態(tài)無關(guān)，在CD117陰性病例中也有較高的表達率[11]。肌動蛋白(actin)，在大多數(shù)GIST的表達中呈陰性，僅13%～25%呈小灶陽性，主要用于GIST與平滑肌腫瘤的鑒別。S-100是一種可溶性酸性鈣結(jié)合蛋白，主要用于GIST與神經(jīng)源性腫瘤的鑒別。

總之，診斷GIST是否必須用免疫組化證實，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用多種免疫組化標記物。過去一直用CD117，CD34，s-100，SMA，Ki-67。我們認為，DOG1的表達大于CD34，是更敏感的診斷標記物，可以代替CD34用于GIST的診斷。而且DOG1在CD117陰性的病例中也表達，DOG1與CD117聯(lián)合應(yīng)用可提高GIST的診斷率。

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