楊光明，羅竹人，謝雨帆，劉享波

(1.廈門長庚醫(yī)院放射科 福建 廈門 361028;2.廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院 放射科 福建廈門 361003)

急腹癥是以急性發(fā)作的劇烈腹痛為特征的一組臨床綜合征，常需急診內(nèi)科或外科處理。其病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，有些患者在很短時(shí)間內(nèi)病情可能發(fā)生很大的變化，造成嚴(yán)重后果，甚至危及患者生命。因此，能否及時(shí)準(zhǔn)確地診斷對患者預(yù)后乃至生命有重大影響［1］。有文獻(xiàn)分析了10 000多個(gè)急性腹痛的患者，其中急性闌尾炎約占28%，急性膽囊炎約占9.7%，腸梗阻約占4.1%，4%為急性婦科疾病，2.9%為急性胰腺炎，2.5%為潰瘍穿孔，1.5%為憩室炎，還有1/3的患者病因不明。由于臨床表現(xiàn)、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查不具特異性，急腹癥的臨床診斷仍是一個(gè)難點(diǎn)［2，3］。而CT是有效的、準(zhǔn)確的影像檢查技術(shù)，尤其是多層螺旋CT(MDCT)有更多的優(yōu)勢。當(dāng)前MDCT發(fā)展的總趨勢是向探測器多層、多排發(fā)展，這種CT的優(yōu)越性已得到一致的公認(rèn)［4］。

本研究主要利用多層螺旋CT掃描技術(shù)，通過分析急性闌尾炎的影像學(xué)表現(xiàn)，以達(dá)到較準(zhǔn)確診斷的目的。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析廈門長庚醫(yī)院2010年1月至2011年12月間擬診急性闌尾炎并進(jìn)行螺旋CT檢查的30例患者的臨床和CT檢查資料，全部病例均有手術(shù)病理結(jié)果。其中男16例，女14例，年齡12～75歲，病程4h～10 d，患者均有右下腹痛病史，表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛17例，右下腹壓痛、反跳痛15例，伴發(fā)熱25例，惡心嘔吐12例，腹瀉13例;實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞增高29例。

1.2 檢查方法 所有病例均行CT平掃檢查，無需口服對比劑。采用GE LightSpeed 64排容積螺旋CT機(jī)，掃描范圍為中下腹，120 kV，250～360 mA，層厚5 mm，層距5 mm，重建層厚1.25 mm，將拆薄重建后的原始數(shù)據(jù)傳輸?shù)胶筇幚砉ぷ髡荆瑢D像進(jìn)行MPR后處理分析。

2 結(jié)果

30例闌尾炎進(jìn)行CT平掃影像診斷結(jié)果分別為:CT影像學(xué)表現(xiàn)為闌尾增粗7例，直徑大于0.6 cm，其中可見糞石、管腔呈實(shí)性2例，顯示管壁增厚3例，周圍無明顯積液(見圖1a、1b)。CT表現(xiàn)為闌尾明顯增粗、腫大，周圍有積液，局部脂肪密度增高，可見條索狀影13例(見圖2a、2b)。闌尾穿孔6例，闌尾顯示不清4例，周圍伴液體積聚;周圍液體內(nèi)可見小氣泡影，周圍脂肪間隙密度增高、模糊(見圖3a、3b)，顯示條索狀影1例。

本組病例經(jīng)手術(shù)證實(shí)單純性闌尾炎7例，急性化膿性闌尾炎13例，闌尾穿孔伴局部腹膜炎6例;闌尾膿腫4例，伴彌漫性腹膜炎1例。影像診斷準(zhǔn)確率達(dá)到100%(P ＜0.05)。

圖3 患者3CT平掃影像的橫斷位及重建冠狀位圖像

3 討論

急性闌尾炎是臨床上常見的急腹癥之一，其典型癥狀為轉(zhuǎn)移性右下腹痛及局限性麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛，約有33%患者由于發(fā)病時(shí)缺少典型臨床表現(xiàn)而易被誤診［5］，而根據(jù)臨床病史和體征診斷闌尾炎病例中，陰性切除率可高達(dá)29%［6］。因此，需要依賴一種較為客觀的輔助檢查手段用于其診斷和鑒別診斷。而CT平掃技術(shù)是目前實(shí)現(xiàn)這一目的較準(zhǔn)確、較便捷的方法。

認(rèn)識闌尾的正常CT表現(xiàn)是正確診斷闌尾炎的基礎(chǔ)。闌尾起自盲腸下端內(nèi)后側(cè)壁，周圍有腸系膜脂肪包繞，盡管其細(xì)小呈迂曲狀，但在多層螺旋CT圖像上容易識別。由于闌尾位置多變，可表現(xiàn)為:①回腸下位(盆腔位);②盲腸后位(結(jié)腸后位);③盲腸下位(髂窩位);④回盲前位;⑤回盲后位。因此，熟悉闌尾與盲腸和回盲瓣的解剖關(guān)系有助于識別闌尾。根據(jù)回盲瓣的位置就可以確定盲腸的輪廓，從而進(jìn)一步尋找闌尾的根部。以此為起點(diǎn)，利用多層螺旋CT多方位重建技術(shù)就可以比較容易地顯示整個(gè)闌尾。我們發(fā)現(xiàn)冠狀位重建圖像更有助于顯示整個(gè)闌尾的行程，這是由于大多數(shù)闌尾的大部分是沿著冠狀位方向行走的，所以僅僅依靠橫斷面圖像對大部分闌尾來說是不能顯示其全貌的，而利用冠狀位重建圖像可以同時(shí)顯示盲腸、回盲瓣和闌尾的解剖結(jié)構(gòu)。矢狀位圖像對顯示比較少見的盲腸后位闌尾是有幫助的。

Rao等［7］對幾種急性闌尾炎CT征象評價(jià)的研究顯示，增粗的闌尾橫徑大于6 mm，具有94%的敏感性和100%的特異性，闌尾周圍炎是最敏感的征象，94例100%發(fā)生。其余征象包括盲腸和闌尾壁增厚，闌尾結(jié)石和闌尾周圍液體積聚。當(dāng)確認(rèn)闌尾增粗時(shí)，應(yīng)仔細(xì)觀察闌尾周圍脂肪索帶?？傊?，應(yīng)用多層螺旋CT平掃，利用多方位重建，在不需要充分腸道準(zhǔn)備的情況下，可滿意顯示闌尾的全貌，其敏感性為94%，而本研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。多層螺旋CT冠狀位重建更有助于顯示整個(gè)闌尾的行程。根據(jù)我們的結(jié)果，正常闌尾的直徑為3～10 mm，因此將闌尾直徑大于等于6 mm作為診斷闌尾炎的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，必須結(jié)合闌尾炎的其他CT征象，否則可能會出現(xiàn)假陽性結(jié)果。

［1］Flasar M H，Goldberg E.Atute abdominal pain［J］.Med clin North AM，2006，90(3):481-503.

［2］Mindelzun R E，Jeffery R B.Unenhanced helical CT for evaluating acute abdominal pain，a little more cost，a lot more information［J］.Radiology，1997，205(1):43-45.

［3］Federle M P.CT of the acute(emergency)abdomen［J］.Eur Radiol，2005，15(suppl 4):D100-d104.

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［5］Brinbaum B A，Wilson S R.Appendicitis at the millennium［J］.Radiology，2000，215(2):337-348.

［6］唐肇普，白人駒.穿孔性與非穿孔性闌尾炎的CT鑒別診斷價(jià)值［J］.臨床放射學(xué)雜志，2004，23(2):135-138.

［7］Rao P M，Rhea J T，Novelline R A.Sensitivity and specificity of the individual CT signs of appendicitis:experience with 200 helical appendiceal CT examinations［J］.J Comput Asist Tomogr，1997，21(5):686-692.