莫新少 游雪梅 陳似霞 龐永慧 陳麗君 黎樂群

（1.廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肝膽外科，廣西 南寧 530021；2.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科）

術(shù)前不同藥物洗腸對(duì)原發(fā)性肝癌術(shù)后蛋白質(zhì)合成功能影響的臨床研究

莫新少1游雪梅1陳似霞2龐永慧 陳麗君1黎樂群1

（1.廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肝膽外科，廣西 南寧 530021；2.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科）

目的探討可促進(jìn)原發(fā)性肝癌術(shù)后蛋白合成功能恢復(fù)的術(shù)前清潔腸道的藥物。方法以150例原發(fā)性肝癌患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為A、B、C、D、E五組，每組30例，于術(shù)前1天分別采用磷酸鈉鹽口服溶液（A組）、25%硫酸鎂口服溶液（B組）、乳果糖口服溶液（C組）、聚乙二醇電解質(zhì)散（D組）進(jìn)行口服洗腸、E組為空白對(duì)照組，術(shù)前不進(jìn)行腸道清潔。比較各組術(shù)前及術(shù)后第1、3、5、7天血清前白蛋白的水平。結(jié)果術(shù)后第3天、第5天，空白對(duì)照組血清前白蛋白含量顯著低于4個(gè)洗腸組，差異有顯著意義（P＜0.05）；從術(shù)后第3天開始，乳果糖組血清前白蛋白含量顯著高于其他3個(gè)組，差異有顯著意義（P＜0.05）。結(jié)論術(shù)前1天口服藥物洗腸可緩解原發(fā)性肝癌術(shù)后血清前白蛋白下降的水平，乳果糖的作用優(yōu)于硫酸鎂、聚乙二醇和磷酸鈉鹽，對(duì)促進(jìn)術(shù)后肝功能恢復(fù)有一定的作用，值得臨床推廣應(yīng)用。

原發(fā)性肝癌 腸道準(zhǔn)備 口服藥洗腸 肝功能 蛋白質(zhì)合成

肝功能衰竭或延遲恢復(fù)是原發(fā)性肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）術(shù)后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，促進(jìn)肝功能恢復(fù)對(duì)患者術(shù)后康復(fù)具有重要意義。我們的前期研究表明，術(shù)前應(yīng)用不同藥物洗腸對(duì)HCC術(shù)后血清膽紅素值有影響，25%硫酸鎂和聚乙二醇電解質(zhì)散可降低術(shù)后高膽紅素血癥的發(fā)生率［1］。合成蛋白質(zhì)是肝細(xì)胞的重要功能，直接影響術(shù)后傷口愈合及凝血、免疫等功能，對(duì)患者術(shù)后康復(fù)至關(guān)重要。血清前白蛋白（Prealbumin，PA）是反映肝臟損傷程度及蛋白質(zhì)合成功能的敏感性指標(biāo)，本研究通過觀察術(shù)前不同藥物洗腸對(duì)術(shù)后PA的影響，探索更有利于HCC術(shù)后蛋白質(zhì)合成功能恢復(fù)的術(shù)前腸道準(zhǔn)備方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年5月～2011年7月在廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院、廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科住院治療的HCC患者，共150例。其中男127例，女23例，年齡26～78歲（47.59±12.47）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后病理學(xué)證實(shí)為原發(fā)性肝癌者；（2）術(shù)前肝功能child－Pugh 評(píng)分為 A 級(jí)；（3）原發(fā)性肝癌合并肝硬化患者；（4）手術(shù)方式為肝腫瘤根治性切除；（5）無肝臟手術(shù)史。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝組織病理診斷不是肝細(xì)胞癌；（2）最近兩年內(nèi)進(jìn)行過腸道手術(shù)或最近兩周內(nèi)患有急性腸道感染；（3）患者不愿意參加本課題研究。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而被納入者；（2）雖符合納入標(biāo)準(zhǔn)，但納入后未接受干預(yù)措施者；（3）手術(shù)方式為肝腫瘤姑息性切除者。

脫落標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究過程中，受試者依從性差，影響結(jié)果評(píng)價(jià)者；（2）研究過程中自行退出者；（3）除規(guī)定用藥外，聯(lián)合使用其他洗腸藥物者；（4）因其他各種原因?qū)е沦Y料不全者。

1.2 方法

1.2.1 分組 采用隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)方案，利用SPSS 13.0軟件，用Uniform函數(shù)計(jì)算生成隨機(jī)數(shù)變量，并對(duì)其進(jìn)行編秩將150例病人用SPSS 13.0軟件編制隨機(jī)序列號(hào)，隨機(jī)分為A組（采用常州蘭陵制藥有限公司生產(chǎn)的25%硫酸鎂）、B組（采用C.B.Fleet ComPany，Inc.生產(chǎn)的磷酸鈉鹽）、C組（采用江西恒康藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散，PET－ELS）、D組（采用蘇威制藥有限公司生產(chǎn)的乳果糖）、E組（空白對(duì)照組），每組30例。各組患者的性別、年齡、術(shù)前甲胎蛋白、膽紅素、白蛋白、轉(zhuǎn)氨酶、出凝血時(shí)間、血氨等肝功能指標(biāo)的差異無顯著意義（P＞0.05）；具有可比性

1.2.2 腸道準(zhǔn)備 A、B、C、D組分別選擇臨床常用的磷酸鈉鹽口服溶液、25%硫酸鎂、乳果糖液、聚乙二醇散（PET－ELS）作為口服洗腸藥物。五個(gè)組患者均按術(shù)前護(hù)理常規(guī)禁食、禁飲。A、B、C、D組術(shù)前1天3Pm按照藥物說明書規(guī)范的方法口服瀉藥，即A組：患者采用磷酸鈉鹽口服溶液45ml用750ml溫開水稀釋后口服，2h內(nèi)再飲溫開水2 000ml。B組：患者口服25%硫酸鎂150ml，20min內(nèi)飲溫開水1 000ml，2h內(nèi)再飲1 500～2 000ml。C組：患者口服乳果糖液45ml加溫開水200ml，1h后再口服1 000ml溫開水。D組：患者采用PET－ELS一盒（內(nèi)含3小包），每包藥粉用溫開水1 000ml溶解后服，首次服用750ml，15min后服250ml。E組：患者術(shù)前不進(jìn)行口服洗腸或機(jī)械灌腸。

1.2.3 標(biāo)本的采集與檢測(cè) 分別于術(shù)前1天及術(shù)后第1、3、5、7天抽取空腹外周靜脈血3ml，PA檢測(cè)采用上?？迫A生物工程股份有限公司試劑及日立HIACHI7600－0Z0全自動(dòng)生化儀進(jìn)行檢測(cè)。正常值為170～420ng／L。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用（±s）表示。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷；計(jì)量資料服從正態(tài)分布及方差齊性，采用t檢驗(yàn)或方差分析，相反則采用非參數(shù)檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者手術(shù)情況比較 150例納入對(duì)象中脫落、剔除9例，最終入組141例。各組間腸道清潔程度、手術(shù)時(shí)間、肝門阻斷時(shí)間、手術(shù)方式、術(shù)中出血量、輸血量、腫瘤最大直徑、包膜是否完整等比較，差異均無顯著意義（P＞0.05）。

2.2 患者術(shù)后血清前白蛋白變化 A、B、C、D、E組術(shù)后第1天、第3天、第5天、第7天血清前白蛋白均低于術(shù)前，術(shù)后第3天最低，以后逐步恢復(fù)；術(shù)后第3天、第5天，空白對(duì)照組血清前白蛋白明顯低于4個(gè)洗腸組（P＜0.05）；術(shù)后第3天、第5天、第7天，乳果糖組血清前白蛋白顯著高于其他3個(gè)洗腸組（P＜0.01）（表1）。

表1 五組患者術(shù)后血清前白蛋白水平比較 （mg／L）

3 討論

3.1 血清前白蛋白對(duì)肝功能恢復(fù)的重要性 肝細(xì)胞合成蛋白質(zhì)功能的恢復(fù)直接影響術(shù)后傷口愈合、凝血功能、免疫功能等，對(duì)HCC患者的康復(fù)至關(guān)重要［2］。血漿白蛋白（Albumin Alb）和PA均由肝細(xì)胞合成，Alb半衰期長(zhǎng)，不能及時(shí)反映早期肝細(xì)胞損害，PA半衰期為1.4d［3］，在肝細(xì)胞受損、肝內(nèi)合成降低后，能迅速在外周血中檢測(cè)出來，成為臨床判斷肝細(xì)胞合成功能變化的敏感指標(biāo)［4］。肝細(xì)胞是合成蛋白的場(chǎng)所，任何直接損害或加重肝細(xì)胞負(fù)擔(dān)的因素均可影響其合成蛋白的功能。

3.2 術(shù)前口服藥物洗腸可減少術(shù)后血清前白蛋白下降的幅度 HCC的發(fā)生是一個(gè)長(zhǎng)期的、漸進(jìn)的過程。我國(guó)80%～90%的HCC是由病毒性肝炎、肝硬化發(fā)展而來。一方面，在多種因素的共同作用下，患者常出現(xiàn)不同程度的腸道菌群失調(diào)［5］，腸道毒素生成增多。菌群失調(diào)和腸道毒素可通過多種途徑進(jìn)一步損害肝細(xì)胞［6－7］。另一方面，手術(shù)創(chuàng)傷引起的全身應(yīng)激、局部組織缺血缺氧及術(shù)后排便時(shí)間延遲等因素，亦可致腸道毒素增加，成為影響術(shù)后肝細(xì)胞功能恢復(fù)的不利因素。本組資料表明，各組術(shù)后PA均低于術(shù)前，表明手術(shù)創(chuàng)傷可影響肝細(xì)胞合成蛋白功能；術(shù)后第3天、第5天，空白對(duì)照組PA顯著低于4個(gè)洗腸組（P＜0.05），提示術(shù)前4種口服藥物洗腸均有利于術(shù)后肝細(xì)胞合成蛋白功能的恢復(fù)，表明術(shù)前采用口服藥物全腸灌洗，可促進(jìn)腸道內(nèi)氨、細(xì)菌及其毒素的排除，減少毒素吸收，一定程度減輕肝臟解毒代謝的負(fù)擔(dān)。因此，對(duì)于HCC尤其合并肝硬化患者，術(shù)前腸道準(zhǔn)備更重要的意義是減少腸道內(nèi)細(xì)菌數(shù)量和毒素，從而減少氨類等毒素及代謝產(chǎn)物再吸收后對(duì)肝功能的影響，也是術(shù)前保護(hù)肝功能的措施。

3.3 術(shù)前口服乳果糖洗腸有利于術(shù)后血清前白蛋白恢復(fù) 我們前期研究已證實(shí)，術(shù)前口服硫酸鎂、乳果糖、復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散、磷酸鈉等洗腸藥物對(duì)腸道清潔程度的差異無顯著性［1］。本組資料顯示，相對(duì)磷酸鈉鹽口服溶液、25%硫酸鎂、聚乙二醇電解質(zhì)散，術(shù)前口服乳果糖溶液洗腸，能顯著減緩術(shù)后PA下降的幅度（P＜0.05），提示該藥可有利于促進(jìn)HCC患者術(shù)后肝細(xì)胞合成蛋白質(zhì)功能的恢復(fù)，其機(jī)理可能與其成分有關(guān)，乳果糖是一種人工合成的雙糖，屬于微生態(tài)制劑。有研究表明［8］，該藥能調(diào)節(jié)結(jié)腸酸堿度、抑制有害細(xì)菌生長(zhǎng)，促進(jìn)雙歧桿菌增殖、調(diào)整腸道菌群平衡，促進(jìn)腸道毒素排出，減輕毒素引起的腸黏膜局部微循環(huán)障礙和血管通透性增加等病理改變，促進(jìn)腸功能恢復(fù)。乳果糖還可間接刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)分泌SIgA，增加腸道局部免疫力［9］，這些藥理作用可能是乳果糖較其他洗腸藥物更能促進(jìn)肝臟蛋白質(zhì)合成功能恢復(fù)的部分機(jī)理。

術(shù)前口服藥物洗腸可減少HCC患者腸道內(nèi)細(xì)菌數(shù)量和毒素，從而減少氨類等毒素及代謝產(chǎn)物再吸收對(duì)肝功能的影響，可減少術(shù)后PA下降的幅度，促進(jìn)術(shù)后肝細(xì)胞功能恢復(fù)。應(yīng)用乳果糖口服洗腸對(duì)提高術(shù)后血清前白蛋白、促進(jìn)肝功能早期恢復(fù)方面優(yōu)于磷酸鈉鹽、硫酸鎂、聚乙二醇電解質(zhì)散，值得臨床推廣應(yīng)用。

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The effect of different preoperative bowel preparation on postoperative protein synthesis for hepatocellular carcinoma patients

Mo Xinshao，You Xuemei，Chen Sixia，etc

（HepatobiliarySurgeryDepartmentofTumorHospital，GuangxiMedicalUniversity，Nanning530021）

Objective To study the best drug of preoperative bowel preparation for postoperative protein synthesis for patients with hepatocellular carcinoma（HCC）.Method A total of 150patients with HCC were randomly divided into five groups.Patients in group A were treated with oral sodium phosphate（NaP），in group B were treated with oral 25%magnesium sulfate，in group C were treated with oral lactulose（group C），in group D were treated with oral polyethylene glycol－electrolyte lavage solution （PEG－ELS），in group E were without any preoperative bowel preparation.Venous blood was collected preoperatively on the 1，3，5and 7day after surgery.Serum prealbumin was tested，and the differences between pre－and post－operation as well as among the groups were compared.Result The level of serum prealbumin was significantly lower in group E than that of other four groups on the 3and 5day after surgery（P＜0.05）.The serum prealbumin in group C was significantly higher than that of in the other three treated groups since the third postoperative day（P＜0.05）.Conclusion Preoperative oral bowel preparation would mitigate the downtrend of the level of serum prealbumin for patients with postoperative HCC.For improving postoperative serum pre－albumin，lactulose is superior to NaP，magnesium sulfate and PEG－ELS.

Hepatocellular carcinoma Bowel preparation Oral bowel preparation Liver function Protein synthesis

R472.9＋1，R473.73，R735.7

A

1002－6975（2012）19－1733－03

廣西自然科學(xué)基金項(xiàng)目（編號(hào)：0991143）

莫新少（1966－），女，廣西，碩士，主任護(hù)師，護(hù)理學(xué)院副院長(zhǎng)，研究方向：肝癌護(hù)理

游雪梅

2012－05－03）