侯彩妍 徐婷婷 王晶晶 李 丹 姜 穎

外周靜脈置入中心靜脈導管為長期輸液患者提供了一條安全有效的輸液通路，特別是減少大量強刺激性化療藥物、高濃度營養(yǎng)物質對于血管和周圍的損傷。雖然目前在臨床已廣泛應用，但是仍有部分患者由于血管條件差，置管困難而影響治療。1953年瑞典放射科醫(yī)師Seldinger改良了傳統(tǒng)的靜脈置入導管方法，應用導絲導管交換置入中心靜脈導管的技術，后來這種技術以他的名字塞丁格命名［1］。改良塞丁格技術是將原塞丁格技術中單一功能的擴張器改變?yōu)閿U皮器、撕裂鞘的組件，以便于從撕裂鞘送入導管［2］。2010年1月我院引進了一臺專門用于PICC置管的超聲機，用改良塞丁格技術置入PICC管，為經傳統(tǒng)PICC置管困難的患者成功置管，提高了置管成功率，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

選取2009年1月～2010年12月在我院住院同意接受PICC置管的患者150例，按入院先后順序分為觀察組和對照組各75例，觀察組男43例，女32例。年齡16～73歲。對照組男38例，女37例。年齡5～82歲。兩組患者在年齡、性別、病情方面比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

2 方法

2.1 操作方法

2.1.1 觀察組 選用美國Bard公司生產的血管鞘(4 Fr)和導針器套件(21 G或20 G)，操作方法分為超聲下和非超聲下。2.1.1.1 超聲下的塞丁格技術 首先在超聲引導下選擇血管，術者穿無菌衣、戴無菌手套。消毒，鋪無菌洞巾，安放無菌探頭罩，安裝導針器。根據血管深度選擇導針器規(guī)格，并安裝在探頭上的突起處。穿刺前在超聲引導下再次定位血管，并將選擇好的血管影像固定在標記點的中央位置，左手固定好探頭，保持探頭位置垂直立于皮膚。穿刺成功后固定穿刺針保持不動，小心移開探頭。左手固定好穿刺針，右手取導絲置入穿刺針，導絲入血管后，隨即降低進針角度，繼續(xù)推送導絲，右手松止血帶(或由助手協(xié)助)并囑患者松拳。體外導絲保留10～15 cm。撤除穿刺針，保留導絲在原位。解剖刀沿導絲上方與導絲成平行的角度做皮膚切開以擴大穿刺部位，注意不能切割到導絲，導絲下方墊無菌紗布。沿導絲送入插管器(擴張器/插管鞘套件)，注意固定好導絲，避免導絲滑入靜脈，推進插管鞘時與血管走向保持一致，邊旋轉插管器邊用力持續(xù)向前推進。擰開插管器上的鎖扣，分離擴張器、插管鞘，同時將擴張器和導絲一起拔出，確保插管鞘不移位。插管鞘下方墊無菌紗布，將導管自插管鞘內緩慢、勻速置入。插管至預定長度后，取無菌紗布在鞘的末端處壓迫止血并固定導管，從血管內撤出并撕裂插管鞘。核對插管長度，將導管與支撐導絲的金屬柄分離，緩慢平直撤出支撐導絲。保留體外導管5～6 cm垂直剪斷導管。連接安裝器，鎖定導管末端，穿刺點下方墊無菌紗布，上方覆蓋無菌透明貼膜。

2.1.1.2 非超聲下的塞丁格技術 不需超聲引導，可視性好，可以觸摸血管。用20 G空心套管針穿刺，見回血后推送導絲，撤除穿刺針，保留導絲在原位。解剖刀沿導絲上方與導絲成平行的角度做皮膚切開以擴大穿刺部位，導絲下方墊無菌紗布，沿導絲送入插管器(擴張器/插管鞘套件)，擰開插管器上的鎖扣，分離擴張器、插管鞘，同時將擴張器和導絲一起拔出，確保插管鞘不移位。插管鞘下方墊無菌紗布，將導管自插管鞘內緩慢、勻速置入。后面程序與超聲下塞丁格技術相同。

2.1.2 對照組 選用美國Bard公司生產的PICC套裝，導管型號成人4 Fr，兒童3 Fr，穿刺針為14 G。選擇好血管后，消毒，鋪無菌洞巾，穿刺針穿刺，見回血后，撤出穿刺針針芯，用左手中指、無名指、小拇指按住穿刺點上方，助手松開止血帶并囑患者松拳。固定插管鞘，插管鞘下方墊無菌紗布，將導管自插管鞘內緩慢、短距離、勻速送入。當導管到達肩部時囑患者下頜貼近插管一側的肩膀。右手送管，送至預定長度，退出導絲再從導管上撤出插管鞘。用無菌生理鹽水紗布清潔導管上血漬后修剪導管，保留體外導管5～6 cm，用無菌剪刀與導管保持直角剪斷導管。連接安裝器，鎖定導管末端，穿刺點下方墊無菌紗布，上方覆蓋無菌透明貼膜。

2.2 護理措施 置管后發(fā)給患者一本宣教手冊，交代帶管期間注意事項，如置管側手臂不要提重物等。置管后24～48 h更換敷料，可適當做一些握拳與松拳運動，交替進行，輸液時手臂遠端高于近端，正確封管與沖管，沖洗導管腔使用20 ml注射器采用脈沖沖管，防止局部壓強過大損壞導管。

2.3 觀察內容 觀察記錄兩組患者總置管成功率及PICC置管相關并發(fā)癥情況。

2.4 統(tǒng)計學方法 采用PEMS 3.1軟件，計數資料的比較用χ2檢驗。檢驗水準 α=0.05。

3 結果

3.1 兩組患者置管總成功率比較(表1)

表1 兩組患者置管總成功率比較 例(%)

3.2 兩組患者PICC置管相關并發(fā)癥情況比較(表2)

表2 兩組患者PICC置管相關并發(fā)癥情況比較 例(%)

4 討論

4.1 改良塞丁格技術超聲引導下靜脈置管可提高置管成功率 由表1可見，觀察組一次置管成功率為40.00%，對照組一次置管成功率為33.33%，觀察組置管總成功率高于對照組。由于我院是腫瘤?？漆t(yī)院，患者輸液時間長，化療次數多，有些患者曾經置管1～3次，置管非常困難;傳統(tǒng)PICC置管有其局限性，使用的穿刺針型號較大(14～16 G)，在血管顯露明顯的條件下穿刺的成功率較高，對于血管條件不理想的患者成功率較低。而改良塞丁格技術超聲引導下靜脈置管采用細針，又有B超引導，大大提高了置管成功率。觀察組有23例患者因外周血管條件差，無法直視插管，經PICC靜脈導管小組會診后采用B超引導下改良塞丁格技術均置管成功。

4.2 改良塞丁格技術超聲引導下靜脈置管可降低PICC并發(fā)癥發(fā)生率 由表2可見，兩組并發(fā)癥發(fā)生情況在導管異位、靜脈炎、感染、血栓方面有差異。觀察組出現(xiàn)導管堵塞1例，是因為患者帶管回家后，到社區(qū)醫(yī)院輸血，沒有有效脈沖沖管造成;導管異位2例，均為腫瘤患者，患病時間長，化療次數多，曾經插管2～3次，血管走形異常造成。而對照組主要的并發(fā)癥為導管異位、靜脈炎。這是因為貴要靜脈在肘窩處呈斜行方向前行，位置較深，不利于盲穿，但在超聲引導下可以看到靜脈，其管腔由下而上逐漸變粗，靜脈瓣較少，導管位置最易到達上腔靜脈。頭靜脈位置表淺，在肘窩外側可見其管徑粗直，易于盲穿及固定，但頭靜脈血管腔由下而上逐漸變細，分支多，靜脈瓣相對較多，不利于導管順利通過，加之傳統(tǒng)PICC穿刺法穿刺針型號較大，在置管的操作過程以及使用中都易損傷血管內膜，從而產生靜脈炎［3，4］。另外，傳統(tǒng) PICC穿刺法的穿刺部位大多在肘關節(jié)以下，患者手臂的屈伸會帶動導管在血管內的摩擦，刺激血管內膜，損傷血管壁，因此易發(fā)生機械性靜脈炎、穿刺點周圍炎癥、導管向外脫出、手臂腫脹不適，極易造成感染等癥狀［5］。對于血管條件差的患者，傳統(tǒng)PICC穿刺法還存在插管消耗時間長、穿刺點出血多、局部組織損傷大等缺陷［6］。

4.3 改良塞丁格技術超聲引導下靜脈置管的其他優(yōu)勢 改良塞丁格技術置管方法對于血管條件不好、老年人和兒童患者具有較大優(yōu)勢，避免了反復穿刺帶來的痛苦。在國外有些機構中，由于PICC穿刺的成功率高，并且可以長期使用，超聲引導結合改良塞丁格技術進行PICC置管成為一項常規(guī)操作。同時，由于在導管使用過程中主要并發(fā)癥如靜脈炎和導管相關性感染發(fā)生率低，中途意外拔管的幾率小，因此，相對于對照組傳統(tǒng)PICC穿刺置管者，使用時間延長。大家認識到，改良塞丁格技術超聲引導下靜脈置管，可以幫助完成各項治療任務，減輕患者痛苦，減少外周靜脈穿刺次數，給患者帶來很多益處。另外，我院超聲引導下靜脈置管，是在護理部領導下，成立靜脈導管小組，人員由經過培訓的、有資歷的人員組成，統(tǒng)一進行規(guī)范管理和操作，取得了較好的效果。

［1］Higgs ZC，Macafee DA，Braithwaite BD，et al.The Seldinger Technique:50 Years on［J］.Lancet，2005，366(9494):1407 －1409.

［2］陳影潔，陳春賢，簡 黎，等.B超引導下運用改良塞丁格技術置入 PICC 的應用［J］.護理實踐與研究，2009，6(10):102 －103.

［3］吳紅娟，陳雪峰，張美英，等.腫瘤患者PICC置管主要并發(fā)癥及其相關因素分析［J］.中華護理雜志，2008，43(2):134 －135.

［4］Nichols I，Humphrey JP.The efficacy of upper arm placement of peripherally inserted central catheters using bedside ultrasound and mi crointroducer technique［J］.J Infusion Nurs，2008，31(3):165 －176.

［5］Stokowski G，Steele D，Wilson D.The use of ultrasound to improve practice and reduce complication rates in peripherally central catheter insertions［J］.J infus Nurs，2009，32(3):145 －155.

［6］沈蜂平，李紅梅，陳 燕，等.B超引導下PICC置管的護理［J］.解放軍護理雜志，2008，25(11A):64.