陳昆銳

（曲靖市傳染病醫(yī)院，云南 曲靖 655000）

傳染病醫(yī)院作為健全現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)體系的重要組成部分，依法負(fù)擔(dān)著特殊的社會職能。特別是在2003年爆發(fā)“非典”、“禽流感”疫情，2009年爆發(fā)“甲型H1N1流感”、“手足口病”等疫情的情況下，更加凸顯了傳染病醫(yī)院在現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)體系中的重要作用。傳染病醫(yī)院的發(fā)展不僅迎來了機遇，也面臨著挑戰(zhàn)。國家對公共衛(wèi)生工作，特別是傳染病預(yù)防與控制工作的重視程度日益加強，各級傳染病醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)條件不斷得到改善。但是，在目前醫(yī)療行業(yè)補償機制不健全的大背景下，傳染病醫(yī)院所面臨的生存和發(fā)展問題越來越突出，新的醫(yī)療衛(wèi)生改革也對傳染病醫(yī)院提出了更高、更全面的要求。目前，地州市傳染病醫(yī)院所面臨的生存發(fā)展困境大致可分為自身因素、外部環(huán)境因素、特殊的社會職能因素三大類。

1 自身造血功能不足

1.1 傳染病醫(yī)院內(nèi)外環(huán)境不佳

傳染病醫(yī)院因其特殊的社會職能，負(fù)擔(dān)預(yù)防和控制疫情的重要工作，為避免疫情的擴(kuò)散，在建院時對選址、醫(yī)院建筑的設(shè)計規(guī)劃都有嚴(yán)格的規(guī)范[1]。因此，傳染病醫(yī)院所選擇的院址大多在郊區(qū)，交通十分不便。遠(yuǎn)離市區(qū)的院址在保障了城市安全的同時卻制約了醫(yī)院自身的發(fā)展。

以曲靖市傳染病醫(yī)院為例，2003年“非典”疫情結(jié)束后，按照國家每個地州均需建蓋傳染病醫(yī)院的要求，該市第一人民醫(yī)院的感染科搬遷組建了市傳染病醫(yī)院。傳染病醫(yī)院位于該市西郊，距市區(qū)13公里。從該市市區(qū)到達(dá)市傳染病醫(yī)院無直達(dá)公共交通，醫(yī)院為方便患者專門開設(shè)了往返車輛，但每日只有兩個班次。傳染病醫(yī)院因其環(huán)境限制，周邊均為荒地，公共配套設(shè)施不足。而且，傳染病醫(yī)院自身又存在硬件設(shè)施配套不全的問題，主要集中在沒有醫(yī)技科室，患者需要影像等方面的檢查就必須在傳染病醫(yī)院和院本部之間來回奔波；另外，醫(yī)院之間的資源共享不能實現(xiàn)，傳染病醫(yī)院為專科醫(yī)院，一旦患者出現(xiàn)涉及到其它?？频那闆r，同院之間的醫(yī)生會診不便展開且缺乏時效性；住院樓僅適于普通傳染病的隔離和治療，不符合國家對烈性傳染病或呼吸道傳染病隔離和治療的要求，難以應(yīng)對重大突發(fā)傳染病事件。

1.2 傳染病醫(yī)院的“市場化”困境

傳染病醫(yī)院作為國家法定傳染病定點收治醫(yī)院，承擔(dān)的主要是公共衛(wèi)生社會責(zé)任，在醫(yī)療體制改革發(fā)展進(jìn)程中，傳染病醫(yī)院被迫進(jìn)入市場已成為不爭的事實。這使得完全不具備參與醫(yī)療市場競爭條件和水平的傳染病醫(yī)院被動進(jìn)入市場，原來存在的問題得不到解決又出現(xiàn)了新的問題。我國《傳染病防治法》中規(guī)定的甲、乙、丙三類傳染病中的乙、丙兩類病患，現(xiàn)在大部分綜合醫(yī)院也在變相收治，無形中增加了傳染病醫(yī)院的競爭難度。然而，傳染病醫(yī)院也因其特殊的社會保障職能，在很多方面都不足以和大型綜合醫(yī)院相比，形成了自身的局限性。傳染病醫(yī)院特殊的地理位置導(dǎo)致其醫(yī)療可及性低，主要表現(xiàn)在醫(yī)療惠及人群少、覆蓋面窄。傳染病醫(yī)院選址郊外，其周邊居民聚集度低，無法實現(xiàn)資源充分合理配置，達(dá)到市場化中效率最大化的目標(biāo)。同樣，作為?？漆t(yī)院的傳染病醫(yī)院，?？铺厣y以體現(xiàn)，也是困擾它走向市場的一大因素。傳染病病種多，專家的供給彈性低，各類病種患者沒有得到有效的醫(yī)療分流，使得傳染病醫(yī)院的?？铺厣蟠蛘劭邸Ｒ虼?，被迫進(jìn)入市場的傳染病醫(yī)院在優(yōu)勝劣汰的市場化競爭中明顯處于劣勢，難以站穩(wěn)腳根。

1.3 傳染病醫(yī)院成本不斷增加

在醫(yī)院的管理中，成本主要包含三個方面，一是組織和管理醫(yī)療活動發(fā)生的管理成本；二是在一定醫(yī)療業(yè)務(wù)范圍內(nèi)，不受業(yè)務(wù)量增減變動影響而保持不變的固定成本；三是隨醫(yī)療業(yè)務(wù)量變動而成線性變動的變動成本[2]。傳染病醫(yī)院的成本困境表現(xiàn)為管理成本增加、固定成本難降、變動成本不定。

以曲靖市傳染病醫(yī)院為例。從2007年1月的感染科搬遷組建傳染病院后，自成一體。為了使傳染病醫(yī)院正常運作，做好臨床一線的后勤等保障工作，醫(yī)院在增加相關(guān)科室的情況下也增加了一定的人力資源，其增加比例達(dá)到了全院的 50%。相應(yīng)的一些管理成本也隨之大幅的攀升。然而，管理資源的大幅投入并沒有帶來相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)效益，這也使得其成為傳染病醫(yī)院虧損的主要因素之一。2008年后勤人員工資、勞務(wù)、衛(wèi)生津貼開支比2007年增長了5%；2009年和2010年初，由于受“甲型H1N1流感”因素的影響，這部分開支急速增長，2009年相比2007年增長了130%；2010年的這部分開支相比2007年則增長了186%（見圖1）。

圖1 后勤人員工資、勞務(wù)、衛(wèi)生津貼年增長百分比柱狀圖

交通費用也是一筆不小的開支。傳染病醫(yī)院搬遷后，交通十分不便，為了方便患者就醫(yī)，醫(yī)院增添了一輛交通車和一輛救護(hù)車。車輛的相關(guān)費用每年以 17%的比例增加。作為傳染病醫(yī)院，它的特殊職能也使得它有一部分特殊的固定成本，那就是每年的傳染病防控演練費用，這一部分固定成本對自身盈利不高的傳染病醫(yī)院來說也是一筆不小的開支。

傳染病醫(yī)院的臨床藥物支出以及消毒支出，都是變動成本的主要組成部分。影響變動成本的是傳染病患者的數(shù)量及行為[2]。傳染病醫(yī)院收治各種傳染病患者，一次性耗材和洗、消藥品的使用十分頻繁，這類耗材和藥品按照國家收費標(biāo)準(zhǔn)均屬于免費。因此，傳染病患者越多這類成本就越大。許多傳染病的發(fā)生往往具有季節(jié)性和突發(fā)性的特征。一旦暴發(fā)，傳染病患者將會急劇增多。同時，醫(yī)療費用高和傳染病患者貧困的現(xiàn)狀，使得醫(yī)院不得不想方設(shè)法節(jié)省醫(yī)療費用，保證患者得到救治，這樣醫(yī)院收治的病人越多，虧損就越大。由此可見，傳染病醫(yī)院的變動成本雖然有眾多的不定因素，但也在不斷增長之中。

1.4 傳染病醫(yī)院人力資源匱乏

醫(yī)院的人力資源是保障醫(yī)院正常運行的基礎(chǔ)，在醫(yī)院的發(fā)展中起到了決定性因素。傳染病醫(yī)院的人力資源問題一直以來都顯得尤為突出，這一問題已經(jīng)成為了制約傳染病醫(yī)院發(fā)展的瓶頸。由于工作的特殊性，傳染病醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員往往處在疫情發(fā)生地的第一線，是最大的易感人群，職業(yè)風(fēng)險高。傳染病醫(yī)院大都在遠(yuǎn)離市區(qū)的郊區(qū)，條件相對較為艱苦，對于醫(yī)務(wù)人員的發(fā)展有很大的限制，難以獲取到高效、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療信息，在工作中參與繼續(xù)教育的機會較少，專業(yè)知識面較窄[1]。傳染病醫(yī)院的國家公共投入較少，卻有極高的職業(yè)風(fēng)險，使得醫(yī)護(hù)工作人員的收入偏低，嚴(yán)重的影響了醫(yī)護(hù)人員工作的積極性。同時，由于傳染病患者的“傳染性”，醫(yī)院不可能讓大量家屬對患者進(jìn)行陪護(hù)，無形中就增加了醫(yī)護(hù)人員的工作強度。相比綜合醫(yī)院，傳染病醫(yī)院在各方面對人力資源都缺乏競爭力和吸引力。近幾年，傳染病醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的投入與回報難以達(dá)到其心理預(yù)期，人才流失率居高不下。由于人才引進(jìn)渠道狹窄，空缺職位得不到補充，培養(yǎng)人才——特別是培養(yǎng)專家型人才，顯得尤為的困難。

2 外部環(huán)境補給困難

2.1 傳染病醫(yī)院患者逐年減少

隨著社會的不斷發(fā)展，公共衛(wèi)生條件的進(jìn)一步改善，我國傳染病防治工作的持續(xù)加強，一些傳染病得到了有效控制，不再大規(guī)模暴發(fā)，人民群眾的健康也由此得到了保障。如我國開展的乙肝疫苗免疫免費接種工作，使近幾年乙肝感染者明顯減少。這是一件好事，但也是傳染病醫(yī)院患者減少的因素之一。

“傳染病”三個字具有一定的潛在社會道德指向，使得很多人認(rèn)為，只要沾上了這三個字，就背上了“不潔”的包袱。這讓許多患者患病應(yīng)就診而未就診。另外是受患者固有觀念、教育層次等因素的影響，一些患者沒有良好的就醫(yī)觀念和健康常識基礎(chǔ)，使得他們不能理性的選擇醫(yī)療機構(gòu)。

患者醫(yī)療信息獲取困難。大部分患者不具備基礎(chǔ)的醫(yī)療常識，希望借助于醫(yī)療機構(gòu)所提供的信息，來選擇就診的醫(yī)院或科室。但在信息的提供上，醫(yī)療機構(gòu)總是難以做到全面、準(zhǔn)確、有指向性。導(dǎo)醫(yī)機制在綜合醫(yī)院的開展使得患者能便捷的獲取就醫(yī)信息，從一定程度上決定了患者的選擇。但在獲取與醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益流向有關(guān)的信息時，依然存在主觀性和趨利性，患者難以獲得客觀、有效的就醫(yī)信息。

這種種因素使得傳染病醫(yī)院患者逐年減少。同時，傳染病醫(yī)院遠(yuǎn)離市區(qū)的地理位置，使患者飲食、起居、出行極為不便，更加重了患者減少的情況?；颊邷p少最直接的結(jié)果就是醫(yī)院收入的減少，醫(yī)院發(fā)展受到限制。

2.2 報銷政策的影響

近幾年來，國家進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生改革，陸續(xù)實施城鎮(zhèn)居民保險和新農(nóng)合政策，讓廣大老百姓得到了實惠。傳染病的報銷比例的政策規(guī)定是基層醫(yī)院高于市級醫(yī)院，（市級醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)不低于40%，縣級醫(yī)院不低于55%，鄉(xiāng)級醫(yī)院不低于75%），報銷比例差距較大，使得傳染病患者在基層醫(yī)院就診率逐漸增加。而到傳染病醫(yī)院住院治療的患者絕大部分是生活環(huán)境較差的農(nóng)村居民和普通城鎮(zhèn)居民，醫(yī)療負(fù)擔(dān)較重，有“因貧致病，因病返貧”的傾向（以曲靖市傳染病醫(yī)院為例，2007年12月1日至2008年11月30日共收治患者669人，其中職工醫(yī)療保險患者93人，占14%，其它來自農(nóng)村、城鎮(zhèn)的持有新農(nóng)合和非農(nóng)業(yè)人口居民保險的患者占86%）。

3 社會職能面臨挑戰(zhàn)

傳染病醫(yī)院存在的首要目的是應(yīng)對突發(fā)和重大傳染病疫情，但許多地州市傳染病醫(yī)院并沒有足夠的能力應(yīng)對這樣的疫情。首先是醫(yī)療救治水平不足。以人力資源缺乏、結(jié)構(gòu)不健全，難以獲得學(xué)習(xí)、進(jìn)修機會，醫(yī)院規(guī)模小，設(shè)備陳舊、不足為突出表現(xiàn)。一旦出現(xiàn)重大傳染病疫情將會頓時陷入被動救治的尷尬境地。然而，當(dāng)處于社會轉(zhuǎn)型的活躍期，傳染病醫(yī)院不得不面對新發(fā)傳染病的增加和突襲，這對傳染病醫(yī)院的應(yīng)急技能又提出了更高的要求。

其次是醫(yī)療救治費用拖欠。當(dāng)面對重大突發(fā)傳染病疫情時，國家或許會有相應(yīng)的幫扶政策，解決患者的醫(yī)療費用問題。但由于缺乏具體的流程和操作，以及政策的變動使得傳染病醫(yī)院必須面對重大突發(fā)傳染病疫情救治后患者欠費的現(xiàn)實[3]，這使傳染病醫(yī)院本就不佳的經(jīng)濟(jì)狀況造成極大困難。

4 促進(jìn)傳染病醫(yī)院發(fā)展的建議

傳染病醫(yī)院的發(fā)展關(guān)乎著人民群眾的生命健康安全。筆者作為常年在傳染病醫(yī)院一線的工作人員，根據(jù)自身對傳染病醫(yī)院管理的認(rèn)識以及工作中遇到的傳染病醫(yī)院發(fā)展問題，提出兩點建議。

4.1 政策支持方面

在新的醫(yī)療發(fā)展改革中，對傳染病醫(yī)院進(jìn)行準(zhǔn)確的定性，使傳染病醫(yī)院可根據(jù)自身的性質(zhì)，更有針對性的大力進(jìn)行有效發(fā)展；增加政府的定額投入，配備應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件所需、其它公共資源無法調(diào)度的基本設(shè)備，保障傳染病醫(yī)院的順利運行；針對當(dāng)前傳染病患者的實際情況，結(jié)合各種醫(yī)療保險制度，適度提高傳染病患者的醫(yī)療報銷比例；加大對傳染病醫(yī)療的宣傳，使患者能有效獲取就醫(yī)信息，形成對傳染病的正確認(rèn)識；開展傳染病患者心理輔助活動，幫助患者克服自身心理問題，積極通過正確的途徑尋求治療。

4.2 自身建設(shè)方面

明確政府規(guī)定的傳染病醫(yī)院的各項職能，在此基礎(chǔ)上對自身進(jìn)行建設(shè)。制定符合自身發(fā)展的方向，突出傳染病醫(yī)院的特色，探索新的發(fā)展模式，走“以加強核心競爭力為主，配合自身品牌建設(shè)為輔”的路子。做到與時代的發(fā)展相結(jié)合，促進(jìn)自身的發(fā)展，有效承擔(dān)起自身的社會責(zé)任，完成自身的特殊使命，在當(dāng)前繁重的傳染病突發(fā)公共衛(wèi)生事件中發(fā)揮應(yīng)有的作用。

[1] 呂占秀,周先志,張偉平,等.現(xiàn)代傳染病醫(yī)院管理學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2010.

[2] 黃 丞,張錄法.醫(yī)療服務(wù)供求矛盾：透視與破解[M].上海：上海三聯(lián)書店,2009.

[3] 潘兆麟.新醫(yī)改形勢下傳染病醫(yī)院的發(fā)展與出路[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理,2010,(4)：14-15.