吳樹軍

(河南省安陽市第六人民醫(yī)院普通外科 河南安陽 455000)

近年來,直腸癌是第3位常見的癌,約占其中的1/3[1],其發(fā)病率不斷上升。傳統(tǒng)方法治療直腸癌,術后局部復發(fā)率約為20%～30%,嚴重影響患者長期生存率[2]。全直腸系膜切除術(TME)作為直腸癌根治術的金標準,是中下部直腸癌根治性手術中較好的操作方式,可使局部復發(fā)率有效的降低至3%～7%,以及長期生存率提高。腹腔鏡是近年來發(fā)展起來的一項新技術,因其創(chuàng)傷小、安全、術后恢復快等優(yōu)點,現(xiàn)已廣泛用于腹部外科手術。我院將60例直腸癌采用腹腔鏡全直腸系膜切除根治術28例,與同期32例開腹手術進行比較,取得較好療效,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組60例,其中男性31例,女性29例,平均年齡49.8歲。全部病例均經結腸鏡、病理檢查和手術證實。腫瘤大體分型:13例腫塊型,37例潰瘍型,10例狹窄型;其中10例距肛緣<5cm、23例5～11cm、27例>11cm;病理組織學分類:15例高分化腺癌,25例中分化腺癌,10例低分化腺癌,6例黏液腺癌,4例直腸息肉惡變。按Ducks分期:2例A期,20例B期,38例C期,D期病例未入選本組資料(因不能反映TME的治療效果)。

表1 2組患者術后療效(±s)

表1 2組患者術后療效(±s)

臨床資料 開腹組(n=32) 腹腔鏡組(n=28)手術時間(min) 163.14±34.14 158.19±33.51術后并發(fā)癥發(fā)生率(%) 15.63(5/32) 14.29(4/28)淋巴結清掃數(shù)(個)12.36±4.12 11.54±3.53術中出血量(mL)200.24±45.16 80.17±30.25術后住院時間(d)13.76±2.15 8.53±2.27腸道功能恢復時間(h)75.15±9.76 50.11±11.03

1.2 手術方法

腹腔鏡組:取截石位,做環(huán)臍切口(臍下皮褶處),進入腹腔,置入12mm套管,建立氣腹。經此套管插入腹腔鏡。在腹腔鏡直視下,置入12mm套管作為主操作孔(右側腹直肌外緣髂前上棘水平稍下方),副操作孔(右側腹直肌外緣臍水平),助手操作孔(左側麥氏點附近)。腹腔鏡下仔細探查以確定手術方案。超聲刀分離乙狀結腸,將腫瘤近端10cm腸管及腸系膜下血管用棉帶一并結扎,清掃血管周圍淋巴結和脂肪,結扎并高位切斷。直腸后的游離,用超聲刀沿著盆筋膜臟、壁層之間的疏松間隙分離,切開骶骨直腸筋膜達直腸肛提肌平面,向左右兩側游離,直至完全游離直腸及其周圍系膜。直腸下段的游離可左右前后交替進行,保留自主神經叢,保持直腸系膜光滑外表面的完整性,直腸遠端斷離部應裸化,用腔鏡下直線切割縫合器離斷腸管。延長左下腹戳孔至3～5cm,放入塑料套保護切口,于腫瘤近側切斷腸管,移除標本,將圓形吻合器釘座置入近端,回納腹腔,縫合切口,重建氣腹。經肛門在腹腔鏡直視下放入29～30號吻合器,對合釘座,完成端-端吻合,注意張力、血供和腸管方向。腫瘤侵犯漿膜者,經乳膠管注入和稀釋1.0g5-Fu沖洗傷口。開腹手術組:標準與腹腔鏡組相當,但多采用結扎切斷的傳統(tǒng)方法進行側方游離。先進行直乙結腸左側系膜分離,再行分離右側,于腹膜返折會師。后方于骶前間隙分離,根部結扎腸系膜下血管和游離末端直腸,采用雙吻合器技術進行保肛類手術。

1.3 常見并發(fā)癥及防治

1.3.1 尿儲留、性功能障礙 是最常見的并發(fā)癥。在手術操作過程中應注意:(1)TME手術向盆腔深入的操作過程中,易損傷腹下神經干。該神經干起于腹主動脈前方的腹下神經叢,向下行至盆腔,此處的操作易橫斷此干,應特別小心、謹慎分開臟層盆筋膜與腹下神經干。(2)在腸系膜下高位結扎血管及清掃腹主動脈旁淋巴結過程中,易損傷腹主動脈前腹下神經叢及腸系膜下動脈根部周圍,因此,操作應倍加小心,不宜脈絡化。(3)在直腸側韌帶的斷離時,盆側壁的盆叢易造成損傷。因此,遵循盆筋膜臟壁二層間的解剖間隙潛行向下進行直腸側韌帶的斷離。(4)由骶前間隙向兩側走行加入盆叢的副交感神經(由第2、3、4骼孔發(fā)出),極易在銳性或鈍性分離中損傷,因此,進行骶前間隙分離時,緊貼直腸系膜后方潛行向下,保留骶前筋膜及骶前疏松結締組織的完整。

1.3.2 輸尿管的損傷 癌周浸潤性生長常累及輸尿管,易導致移位或粘連,極易被誤扎或誤切。在手術過程中如果懷疑輸尿管損傷,應仔細檢查,如發(fā)現(xiàn)部分或全部的輸尿管撕裂傷,立即行輸尿管端端吻合,且放置支撐管。當發(fā)現(xiàn)意外縫扎輸尿管時,應及時拆除縫合線,放入雙“J”管行輸尿管支撐,大約3～6個月。對骼血管以下的低位損傷宜行輸尿管膀胱吻合術。

1.4 觀察指標

觀察手術時間、并發(fā)癥發(fā)生率、淋巴結清掃數(shù)、術中出血量、腸道功能恢復時間、術后住院時間等。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

開腹組和腹腔鏡組手術均順利完成。2組平均手術時間、手術并發(fā)癥發(fā)生率、清掃淋巴結數(shù)量等差異無顯著性(P>0.05)。開腹組術中出血量明顯高于腹腔鏡組(P<0.05);術后住院時間明顯長于腹腔鏡組(P<0.05);腸道功能恢復時間明顯晚于腹腔鏡組(P<0.05),具體結果見表1。

3 討論

腹腔鏡手術在腹部良性疾病的治療中已經被廣泛應用,在腫瘤學上能否達到傳統(tǒng)手術的效果,還需大量的前瞻性研究。從目前的研究顯示,腹腔鏡技術已初步顯示出和傳統(tǒng)手術有著相同或更好的生存率[3～5]。腹腔鏡下TME應遵循的基本原則:(1)手術操作的無瘤技術,用棉帶一并結扎腫瘤近端10cm腸管連同腸系膜下血管,避免腫瘤細胞沿靜脈回流擴散轉移。(2)癌腫近遠端腸管切除時,應有足夠的長度,系膜切除范圍應>5cm,腫瘤下緣腸段切除應>2.5cm。(3)預防切口種植和切口與腸管隔離技術的措施,用關節(jié)鏡塑料套保護切口,牽引出病變腸管,以避免切口種植。腹腔鏡下TME的特點:(1)超聲刀銳性切割,煙霧少、止血好、產生“腔隙效應”使解剖層次清楚;(2)腹腔鏡視野放大而清晰、可多角度觀察毗鄰解剖結構。二者相結合的腹腔鏡技術從理論上講具有絕對的優(yōu)勢。

總之,腹腔鏡TME手術并發(fā)癥、保肛率等無顯著差異,其技術特性遵守TME原則,是一項安全可行的技術。與開腹組TME比較,腹腔鏡TME具有疼痛輕、出血少、恢復快、住院時間短等優(yōu)點,具有明確的微創(chuàng)意義,可達到開腹根治腫瘤的效果,是一極具應用前景的微創(chuàng)新技術,值得臨床推廣。

[1]郁寶銘,李東華,沈耀祥,等.低位直腸癌保留肛門手術的評價[J].中華普通外科雜志,1998,13(6):352.

[2]袁愛華,曹秀峰.直腸癌外科治療進展[J].中國現(xiàn)代普通外科進展,2004,7(2):78～80.

[3]Poulin E C,Schlachta CM,Gregoire R,et al.Local recurrence and survival after laparoscopicmesorectal resection for rectal adenocarcinoma[J].Surg Endosc,2002,16(6):989～995.

[4]Leroy J,Jamali F,Forbes L,et al.Laparoscopic totalmesorectal excision (TME)for rectal cancer surgery:long-term outcomes[J].Surg Endosc,2004,18(2):281～289.

[5]竺平.直腸癌局部手術[J].消化外科,2006,5(6):491～493.