張軼瑾 占禮志

(大冶有色金屬公司總醫(yī)院 湖北黃石 435005)

多發(fā)性硬化癥是最常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病,因有多灶性神經(jīng)系統(tǒng)損害,故神經(jīng)系統(tǒng)癥狀多樣,CT表現(xiàn)亦相對缺乏特征性,近年來,隨著MR技術(shù)的不斷發(fā)展,對該病的認(rèn)識有了較大的進(jìn)步,本文回顧性分析我院近年來搜集到的20例多發(fā)性硬化癥病例,對比分析CT與MR表現(xiàn),旨在提高對本病的認(rèn)識,探討CT與MR的診斷價(jià)值。

1 臨床資料

20例患者中男4例,女16例,年齡18～40歲,1例為體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn),其余病例病程半年以上,最長7年,均有各種運(yùn)動(dòng),感覺與視力障礙等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。所有病例均根據(jù)1982年美國華盛頓MS診斷專題會(huì)議及1983年P(guān)oser等人提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診并治療有效。所有患者均行CT與MR平掃及增強(qiáng)檢查[1],CT采用GE PROSPPED FⅡ雙排螺旋CT掃描儀,橫斷面掃描,掃描參數(shù)為:120Kv,200mA,層厚,層間距均為5mm,標(biāo)準(zhǔn)重建算法,增強(qiáng)采用300mgI/mL碘海醇造影劑。劑量50mL,注射速率2.8mL/s,延遲30s后開始掃描。MR掃描儀采用GE Excite1.5T超導(dǎo)磁共振儀,行橫斷面SE T1WI序列,FSE T2WI序列,矢狀面和冠狀面掃描采用SE T1WI序列。增強(qiáng)掃描對比劑采用Gd-DTPA 0.2mL/kg,采用SE T1WI序列行橫斷面及矢狀面掃描。掃描層厚8mm,間距2mm。

2 結(jié)果

2.1 CT表現(xiàn)

病灶多發(fā),側(cè)腦室周圍腦白質(zhì)區(qū),小腦,基底節(jié)區(qū),顳葉可見,但以側(cè)腦室周圍白質(zhì)區(qū)多見,呈多發(fā)小局灶性低密度灶,可表現(xiàn)為串珠狀,結(jié)節(jié)狀。大部分病灶長軸與腦室壁垂直,病灶CT值在15～28HU之間,病灶最小0.3cm,最大4.8cm,病灶邊緣顯示欠清晰,病灶邊界部分清晰,部分顯示不清。病灶周圍強(qiáng)化不明顯,1例病例伴有腦萎縮。

圖1

2.2 MR表現(xiàn)

病灶多發(fā),對比同一患者病灶MR發(fā)現(xiàn)率明顯提高,側(cè)腦室周圍,額葉深部白質(zhì),頂葉深部白質(zhì),腦干,顳葉深部白質(zhì),枕葉深部白質(zhì),內(nèi)囊,基底節(jié),小腦半球均可見,病灶大小不一,新舊不一,直徑3mm～5cm,形態(tài)呈點(diǎn)狀、斑片狀、斑點(diǎn)狀、橢圓形、類圓形;病灶信號為長T1、長T27例,等T1、長T23例;6例患者出現(xiàn)直角脫鞘征象(right angle demyelnation sign)。增強(qiáng)檢查,4例病例出現(xiàn)病灶部分強(qiáng)化,增強(qiáng)形狀呈斑點(diǎn)狀、環(huán)形、腫瘤樣、結(jié)節(jié)狀。

對比CT和MR圖像,可以發(fā)現(xiàn)MR在病灶的發(fā)現(xiàn)率,病灶的細(xì)節(jié)顯示上均明顯優(yōu)于CT。

3 討論

3.1 多發(fā)性硬化的病理表現(xiàn)及臨床特點(diǎn)

多發(fā)性硬化(multiple sclerosis,MS)是一種以中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)白質(zhì)炎性脫髓鞘為主的自身免疫性疾病。病理表現(xiàn)為神經(jīng)髓鞘崩解,局部組織水腫,血管周圍炎性反應(yīng),淋巴細(xì)胞,漿細(xì)胞及小膠質(zhì)細(xì)胞增生,形成多發(fā)性硬化斑。MS臨床表現(xiàn)多樣,多見于青壯年,女性發(fā)病率高于男性,以視神經(jīng)和脊髓損害為主[2],病程多遷延多年,常有自然緩解與復(fù)發(fā)。發(fā)時(shí)多有視力減退,下肢無力,肌膚感覺異常等。目前多發(fā)性硬化的發(fā)病病因尚不明確,但多認(rèn)為與自身免疫或慢性病毒感染有關(guān)。

3.2 CT與MR表現(xiàn)分析

本組共收集到多發(fā)性硬化病例20例,分析其CT與MR表現(xiàn),結(jié)合病理與參考文獻(xiàn)。分析其CT與MR征象如下。

圖2

MS在CT上的表現(xiàn)多為一處或多處結(jié)片狀低密度灶影,以腦室前后角及三角區(qū)多見。病灶的密度及形態(tài)與疾病的病理發(fā)展過程有很大關(guān)系,MS急性發(fā)作時(shí),病灶局部水腫,血管充血,周圍有炎性反應(yīng),導(dǎo)致病灶邊緣模糊不清,且可見輕度占位效應(yīng)。由于急性發(fā)作時(shí)病灶周圍血腦屏障被破壞,局部血管通透性增加,因此,在增強(qiáng)時(shí)出現(xiàn)病灶強(qiáng)化。強(qiáng)化形態(tài)多表現(xiàn)為環(huán)狀或斑片狀。進(jìn)入修復(fù)期后,由于局部血腦屏障修復(fù),周圍炎性反應(yīng)減輕,因此,CT平掃時(shí)表現(xiàn)為病灶邊緣清晰,占位效應(yīng)消失,增強(qiáng)掃描病灶不強(qiáng)化。由于MS可遷延多年,因此,病史較長的病人增強(qiáng)掃描可表現(xiàn)病灶的多樣性。

對比CT平掃及增強(qiáng)掃描,MR在病灶的發(fā)現(xiàn)率及病灶的細(xì)節(jié)顯示上均有很大提高。(圖1系列)MR T2加權(quán)像上在兩側(cè)腦室旁,尤以兩側(cè)腦室前后角周圍可見多發(fā)散在斑點(diǎn)狀形態(tài)不規(guī)則的低信號區(qū),部分病灶可融合成團(tuán),大多數(shù)病例病灶隨病程表現(xiàn)為大小不一,新舊不一。急性期可表現(xiàn)為輕度占位效應(yīng),慢性期無占位效應(yīng),其次還可位于胼胝體,Alsia等[3]統(tǒng)計(jì)了42例MS患者,91%胼胝體受累胼胝體與腦室間,腦干,小腦及脊髓,亦可出現(xiàn)在皮質(zhì)下腦白質(zhì)內(nèi)。有文獻(xiàn)[4]報(bào)道MS顱內(nèi)病灶也可累及灰質(zhì)如丘腦和基底節(jié)。T2加權(quán)像上病灶顯示為高信號,較T1加權(quán)像更為清晰,少數(shù)伴有腦室系統(tǒng)擴(kuò)大,腦溝增寬等萎縮征象,以白質(zhì)萎縮為主,病灶長軸與腦室壁垂直。Gd-DTPA增強(qiáng)可見病灶早期呈均勻斑片狀或結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化,之后病灶可呈環(huán)狀強(qiáng)化(圖2系列)。這種強(qiáng)化在數(shù)周后由于血腦屏障修復(fù),病灶強(qiáng)化消失[5]。

3.3 鑒別診斷

3.3.1 皮質(zhì)下動(dòng)脈硬化性腦病 患者年齡通常較大,病史較長,通常有高血壓病史。CT及MR表現(xiàn)為大腦半球皮質(zhì)下多發(fā),散在不規(guī)則形低密度灶,病灶新舊不一,通常無規(guī)律分布,邊緣顯示清晰,無占位效應(yīng)。增強(qiáng)掃描不強(qiáng)化,且多伴有腦萎縮,腔梗及白質(zhì)腦病。

3.3.2 腦炎 青少年發(fā)病多見,病人常有發(fā)熱、頭痛、抽搐等臨床癥狀。CT及MR表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)內(nèi)單發(fā)或多發(fā)低密度灶,額,顳葉多見,呈斑片狀低密度影,呈輕度占位效應(yīng)。增強(qiáng)掃描可見環(huán)狀及腦回樣強(qiáng)化,可見腦膜強(qiáng)化。MR表現(xiàn)為受累腦葉呈長T1,長T2異常信號灶,左右多不對稱。

3.3.3 肝豆?fàn)詈俗冃?肝豆?fàn)詈俗冃允且环N常染色體隱性遺傳銅代謝障礙疾病,多見于青年,主要表現(xiàn)為蒼白球,殼核及丘腦對稱性表現(xiàn)的斑片狀低密度影。亦可累及腦干及小腦半球,邊界顯示清晰,兩側(cè)腦室多擴(kuò)大,增強(qiáng)掃描不強(qiáng)化。MR T1加權(quán)像上顯示雙側(cè)豆?fàn)詈?丘腦,尾狀核頭對稱性低信號灶,T2加權(quán)像上為高信號灶。確診需結(jié)合臨床及生化檢查。

3.3.4 腎上腺性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良 本病為遺傳性疾病,男孩多見,CT及MR表現(xiàn)同樣為側(cè)腦室后角腦白質(zhì)區(qū)班片狀對稱性低密度灶,其內(nèi)通?？梢娦“唿c(diǎn)狀鈣化影。MR T1加權(quán)像上呈低信號,而質(zhì)子加權(quán)像上呈稍高信號。T2加權(quán)像上呈高信號。MR可清晰顯示病灶沿神經(jīng)傳導(dǎo)束分布。常由頂枕葉向額葉發(fā)展,活動(dòng)期病灶邊緣通常可見強(qiáng)化。

綜上所述,MR對多發(fā)性硬化的診斷價(jià)值是優(yōu)于CT的,只要注意密切結(jié)合臨床,動(dòng)態(tài)觀察病人,嚴(yán)謹(jǐn)分析影像資料,就可以極大提高對MS的診斷率。

1a-1bT2加權(quán)像上可見兩側(cè)腦室周圍腦白質(zhì)區(qū)內(nèi)多發(fā)圓形及不規(guī)則形高信號影,側(cè)腦室前后角多見,邊界顯示清晰,邊緣顯示規(guī)則。2a-2bGd-DTPA增強(qiáng)可見額,頂葉多發(fā)環(huán)狀強(qiáng)化灶,邊界顯示清晰。

[1]Poser CM,Paty DW,Scheinbery L,et al.New diagnostic criteria for multiple sclerosis, Guidelines for research protocols[J]. Ann Neural,1983,13(3):227.

[2]史玉泉.實(shí)用神經(jīng)病學(xué)[M].第2版.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,1994:858～864.

[3]Alisa D,Geana2Marton L,Gibert V,et al.Abnormal corpus callosum:a sensitive and specific indicator of multiple sclerosis[J].Radiology,1991,180:215.

[4]秦紹森,張士森,劉芳,等.多發(fā)性硬化的磁共振表現(xiàn)[J].腦與神經(jīng)疾病雜志,2001,9:352.

[5]Guttmann CRG,Ahn SS,Hsu L,et al.The evolution of multiple sclerosis lesions on serial MR[J].AJNR,1995,16:1481.