朱家斌，周立濤，丁邦和，王春玲，何正梅，張麗娟，于 亮

以乳腺腫塊為首發(fā)表現(xiàn)的急性淋巴細(xì)胞白血病一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

朱家斌，周立濤，丁邦和，王春玲，何正梅，張麗娟，于 亮

急性淋巴細(xì)胞白血病能夠浸潤(rùn)全身任何器官，其中乳腺浸潤(rùn)非常罕見(jiàn)。以乳腺腫塊為首發(fā)表現(xiàn)者極易誤診為乳腺癌。本文報(bào)道1例以乳腺腫塊為首發(fā)表現(xiàn)的急性淋巴細(xì)胞白血病患者，通過(guò)免疫組化、免疫球蛋白重鏈(IgH)/T細(xì)胞受體 (TCR)單克隆重排的檢測(cè)、白血病免疫表型等方法對(duì)該患者進(jìn)行全面檢查。結(jié)果顯示:免疫組化提示B細(xì)胞惡性腫瘤，IgH單克隆重排陽(yáng)性，免疫表型為B－淋巴細(xì)胞系表達(dá)，結(jié)合骨髓涂片明確診斷為急性淋巴細(xì)胞 (B細(xì)胞型)白血病。給予化療加局部放療，取得良好療效。以乳腺腫塊為首發(fā)表現(xiàn)者，應(yīng)重視血液學(xué)檢查，以減少因檢查不足而延誤診斷及治療。

前體細(xì)胞淋巴母細(xì)胞白血病淋巴瘤;乳腺腫塊;首發(fā)表現(xiàn)

乳腺白血病浸潤(rùn) (leukemia of the breast)為大量白血病細(xì)胞浸潤(rùn)乳腺軟組織引起的局部腫瘤。急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)能夠浸潤(rùn)全身任何器官，約1/10的患者發(fā)生器官浸潤(rùn)，可發(fā)生胸膜腔積液，部分患者也可發(fā)生心包積液、睪丸浸潤(rùn);此外，還可浸潤(rùn)視網(wǎng)膜、皮膚、扁桃體、肺或腎臟等。而ALL乳腺浸潤(rùn)非常罕見(jiàn)，近來(lái)我科收治1例以乳腺腫塊為首發(fā)表現(xiàn)的ALL患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，15歲，因“發(fā)現(xiàn)左乳腺腫塊10 d”入院。患者入院前10 d無(wú)意中發(fā)現(xiàn)左乳腺腫塊，逐漸增大，無(wú)明顯疼痛，收住我院甲乳外科。入院查體:意識(shí)清、精神可，左側(cè)腋窩可觸及多枚腫大淋巴結(jié)，最大1 cm×1 cm，無(wú)融合、質(zhì)韌，無(wú)明顯觸痛。左側(cè)乳腺外上象限距乳暈3 cm處可觸及約4 cm×4 cm質(zhì)硬腫塊，表面不光整，邊界不清，無(wú)壓痛。胸骨無(wú)壓痛，心肺聽(tīng)診未及異常。腹平軟，肝脾肋下未及。入院后查血常規(guī):WBC 4.29×109/L，RBC 4.13×1012/L，Hb 118 g/L，PLT 172×109/L，肝腎及凝血功能無(wú)異常，在局麻下行左側(cè)乳腺腫塊細(xì)針穿刺，并行左側(cè)腋窩淋巴結(jié)活檢。乳腺腫塊穿刺細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果:涂片內(nèi)見(jiàn)彌散分布的腫瘤細(xì)胞，核大、深染異形。骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué):有核細(xì)胞增生明顯活躍，原始淋巴細(xì)胞24%，幼稚淋巴細(xì)胞51%，成熟淋巴細(xì)胞11%(見(jiàn)圖1)。淋巴結(jié)標(biāo)本經(jīng)4%甲醛固定、石蠟包埋、4～5 μm連續(xù)切片、蘇木素－伊紅染色，采用鏈霉素抗生物素蛋白－過(guò)氧化物酶(SP)法，選用PAX5、CD3、CD20等抗體標(biāo)記進(jìn)行免疫分型，參照WHO關(guān)于淋巴及造血系統(tǒng)腫瘤病理組織學(xué)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類(lèi)。采用常規(guī)酚－氯仿法抽提淋巴結(jié)石蠟包埋組織DNA，用免疫球蛋白重鏈 (IgH)FR3A及 FR2A、T細(xì)胞受體(TCR)γ、TCRβ引物進(jìn)行擴(kuò)增，引物序列見(jiàn)文獻(xiàn) ［1－4］，引物由上海生物醫(yī)學(xué)工程公司合成。檢測(cè)IgH基因重排時(shí)，采用一致性 V區(qū)引物 (FR3A及 FR2A)，J區(qū)引物 (LJH，VLJH)行半巢式聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng) (PCR)反應(yīng)。檢測(cè)TCRγ基因重排時(shí)，首先采用Mix1+Mix3引物對(duì)，若擴(kuò)增結(jié)果為陰性，采用Mix2+Mix3引物對(duì)。檢測(cè)TCRβ基因重排時(shí)，分別采用V+J1，V+J2，D1+J1，D1+J2，D2+J2引物進(jìn)行PCR擴(kuò)增。PCR擴(kuò)增條件參見(jiàn)文獻(xiàn) ［1－4］，擴(kuò)增產(chǎn)物先取5 μL行2%瓊脂糖凝膠電泳確定所擴(kuò)增產(chǎn)物為目標(biāo)產(chǎn)物，再取擴(kuò)增產(chǎn)物7.5 μL行8%變性聚丙烯酰胺凝膠電泳，銀染后觀察結(jié)果。取肝素抗凝的新鮮 (6 h內(nèi))抽取的骨髓，調(diào)整細(xì)胞數(shù)至(0.5～1.0) ×106/ml，取100 μL經(jīng)直接免疫熒光標(biāo)記法標(biāo)記，避光15 min后上溶血?jiǎng)┤芙饧t細(xì)胞。流式細(xì)胞儀 (Beckman－Coulter公司產(chǎn)品，Epics XL型，USA，488 nm激發(fā)波長(zhǎng)，采用Expo32 ADC分析軟件)檢測(cè)至少10 000個(gè)細(xì)胞，F(xiàn)S/SS雙參數(shù)設(shè)門(mén)，分析淋巴細(xì)胞群不同抗原的表達(dá)情況，單克隆抗體包括 CD3、CD10、CD19等 (購(gòu)自法國(guó) Immunotech公司)。結(jié)果判斷以抗原表達(dá)≥20%為陽(yáng)性。常規(guī)細(xì)胞遺傳學(xué)(conventional cytogenetics，CC)分析:取骨髓5 ml，肝素抗凝，有核細(xì)胞計(jì)數(shù)后按 (1～2) ×106/ml進(jìn)行直接法或短期培養(yǎng)法制備染色體，并采用R顯帶技術(shù)進(jìn)行核型分析。染色體核型按照《人類(lèi)細(xì)胞遺傳學(xué)國(guó)際命名體制 (ISCN 2005)》描述。

淋巴結(jié)免疫組化示:腫瘤細(xì)胞PAX5(+)、CD20局灶(+)、CD3(－)、CD7(－)、CD5(－)、Ki－67約90%，TdT(－)、MPO(－)、CD10(－)、Bcl－2(－)、Bcl－6(－)。淋巴結(jié)IgH/TCR重排檢測(cè)結(jié)果顯示:銀染后凝膠IgH FR3A及FR2A均可見(jiàn)1條條帶，表明為IgH單克隆重排陽(yáng)性。TCRγ、TCRβ均出現(xiàn)許多條 (10～20條)亮度較一致的梯形條帶，表明為T(mén)CR多克隆重排，即TCR單克隆重排陰性。白血病免疫表型示 cCD79a、CD20(+)，cCD3、CD10、CD19、CD22、SmIg、FMC －7、MPO( －)。染色體:46，XX ［20］。淋巴結(jié)病理及免疫組化經(jīng)江蘇省人民醫(yī)院病理科及復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院病理科專(zhuān)家共同會(huì)診后認(rèn)為本例符合淋巴母細(xì)胞淋巴瘤 (B細(xì)胞型)。根據(jù)患者淋巴結(jié)IgH單克隆重排陽(yáng)性，結(jié)合骨髓涂片及白血病免疫表型，診斷為ALL(B細(xì)胞型)?；颊呒凹覍倬芙^美羅華治療，予COMEP方案化療，具體為環(huán)磷酰胺0.6 g，第1天、第3天;長(zhǎng)春新堿2 mg，第1天、第8天;米托蒽醌6 mg，1～3 d;依托泊苷0.1 g，1～5 d，地塞米松10 mg，1～14 d?；熤休o以水化、堿化、止吐等治療，化療結(jié)束復(fù)查骨髓示完全緩解 (見(jiàn)圖2)。隨后給予乳腺局部放療，放療后體檢:左側(cè)腋窩淋巴結(jié)縮小，最大約0.5 cm×0.5 cm，左側(cè)乳腺腫塊明顯縮小，約1 cm×1 cm，質(zhì)軟，病情好轉(zhuǎn)出院。

圖1 化療前骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變Figure 1 Bone marrow cell morphology change before chemotherapy

圖2 化療后骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變Figure 2 Bone marrow cell morphology change after chemotherapy

2 討論

正常發(fā)育的B淋巴細(xì)胞大部分要經(jīng)歷IgH基因重排，T淋巴細(xì)胞均要經(jīng)歷TCR基因重排。對(duì)淋巴組織進(jìn)行抗原受體基因 (IgH基因及TCR基因)重排的克隆性檢測(cè)可鑒別腫瘤性增生或反應(yīng)性增生。近年來(lái)，在基因克隆性重排檢測(cè)手段方法上，單鏈構(gòu)象多態(tài)性、變性梯度凝膠電泳、溫度梯度凝膠電泳、毛細(xì)管凝膠電泳等技術(shù)逐步成熟，可分辨一個(gè)核苷酸的差異，并可將PCR產(chǎn)物長(zhǎng)度分布定量。但這些方法對(duì)實(shí)驗(yàn)技術(shù)要求較高，費(fèi)用昂貴，不適合臨床檢測(cè)工作中大范圍開(kāi)展。目前，基因克隆性重排最普遍的檢測(cè)方法為PCR及聚丙烯酰胺凝膠電泳 (PAGE)，PAGE在目的長(zhǎng)度處出現(xiàn)1條帶或2條帶為單克隆重排，出現(xiàn)彌漫性條帶為多克隆重排，該方法已成為分子病理學(xué)檢測(cè)的經(jīng)典方法。

理論上，PCR方法可檢測(cè)到所有非霍其金淋巴瘤 (BNHL)發(fā)生IgH克隆性重排，但在實(shí)際臨床檢測(cè)過(guò)程中并不能100%檢測(cè)到。由于體細(xì)胞突變等原因，單獨(dú)檢測(cè)FR3，PCR擴(kuò)增可能會(huì)產(chǎn)生假陰性結(jié)果，聯(lián)合檢測(cè)其余FR可提高PCRIgH克隆性重排檢測(cè)陽(yáng)性率［5］。使用針對(duì)VHFRⅠ設(shè)計(jì)的7個(gè)亞家族特異性引物可檢測(cè)出大多數(shù)B細(xì)胞惡性腫瘤［6－7］，但需分別對(duì)病例進(jìn)行7個(gè)不同的PCR反應(yīng)，較為復(fù)雜。因此本研究中只聯(lián)合對(duì)FR2及FR3檢測(cè)，這也是國(guó)內(nèi)外研究相同領(lǐng)域?qū)嶒?yàn)室最常采用的方法?；谙嗨频脑恚狙芯吭赥CR克隆性重排檢測(cè)中，參考文獻(xiàn)［1－4］，聯(lián)合對(duì)TCRγ、TCRβ檢測(cè)，結(jié)果顯示IgH單克隆重排陽(yáng)性，TCR單克隆重排陰性，提示為B細(xì)胞起源，且為腫瘤性增生而不是反應(yīng)性增生。結(jié)合患者淋巴結(jié)病理及免疫組化，骨髓涂片及白血病免疫表型，該患者ALL(B細(xì)胞)診斷明確。

急性淋巴細(xì)胞白血病髓外浸潤(rùn)多出現(xiàn)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)、睪丸或卵巢等部位，以乳腺腫塊為首發(fā)表現(xiàn)的ALL臨床上罕見(jiàn)，可通過(guò)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)或組織病理輔助診斷［8］。白血病和乳腺癌是發(fā)生在不同組織的惡性腫瘤，這兩種惡性腫瘤臨床多見(jiàn)單發(fā)，少見(jiàn)疊發(fā)的報(bào)道。乳腺癌見(jiàn)于少女者屬罕見(jiàn)［9］，該例患者給予ALL方案化療后明顯縮小至消失更證明了乳腺腫塊系白血病浸潤(rùn)所致。本例患者以乳腺腫塊為首發(fā)表現(xiàn)，初發(fā)時(shí)血象示三系正常，易誤診為乳腺癌，因此除全面的病史調(diào)查、乳房檢查及細(xì)胞組織病理外，應(yīng)重視血液學(xué)檢查，以減少因檢查不足而誤診或延誤診斷及治療的可能。

ALL乳腺浸潤(rùn)的機(jī)制目前尚不明確，有學(xué)者認(rèn)為與乳腺組織的生理發(fā)育有時(shí)間相關(guān)性，與雌激素和孕激素的分泌水平亦可能存在關(guān)聯(lián)［10－11］。目前研究較多的是基質(zhì)金屬蛋白酶(matrix metro－proteinases，MMPs)家族中的 MMP－2、MMP－9，它們是降解基底膜及其主要結(jié)構(gòu)蛋白 (Ⅳ型膠原)的最主要的蛋白水解酶，并參與原始及幼稚白血病細(xì)胞離開(kāi)骨髓浸潤(rùn)外周組織的過(guò)程［12］。對(duì)白血病細(xì)胞乳腺組織浸潤(rùn)的機(jī)制，筆者將進(jìn)一步研究。

白血病乳腺浸潤(rùn)對(duì)放療較敏感，并且放療可預(yù)防或推遲局部腫物的復(fù)發(fā)。Wiernik 1989年報(bào)道了1例年輕女性急性淋巴細(xì)胞性白血病患者，白血病治療后1年乳腺?gòu)?fù)發(fā)，經(jīng)局部放療后健康存活了11年［13］。也有學(xué)者提出對(duì)浸潤(rùn)的患者治療時(shí)應(yīng)加強(qiáng)系統(tǒng)化療，采用化療加局部放療，盡可能地清除全身浸潤(rùn)灶［14］。該病例本研究采用化療結(jié)合局部放療，取得了良好的療效，目前患者仍在治療中。

1 Trainor KJ，Brisco MJ，Wan JH，et al.Gene rearrangement in B －and T－lymphoproliferative disease detected by the polymerase chain reaction［J］.Blood，1991，78(1):192－196.

2 Hoeve MA，Krol AD，Philippo K，et al.Limitations of clonality analysis of B cell proliferations using CDR3 polymerase chain reaction ［J］.Mol Pathol，2000，53(4):194 －200.

3 McCarthy KP，Sloane JP，Kabarowski JH，et al.The rapid detection of clonal T－cell proliferations in patients with lymphoid disorders［J］.Am J Pathol，1991，138(4):821 －828.

4 Sheng YX，Jun XZ，Li M，et al.Analysis of the CDR3 region of alpha/beta T－cell receptors(TCRs)and TCR BD gene double－stranded recombination signal sequence breaks end in peripheral blood mononuclear cells of T－lineage acute lymphoblastic leukemia［J］.Clin Lab Haematol，2006，28(6):405 －415.

5 Lombardo JF，Hwang TS，Maiese RL，et al.Optimal primer selection for clonality assessment by polymerase chain reaction analysis［J］.Hum Pathol，1996，27(4):373 －380.

6 Deane M，Norton JD.Immunoglobulin heavy chain variable region family usage is independent of tumor cell phenotype in human B lineage leukemias［J］.Eur J Immunol，1990，20(10):2209 －2217.

7 Farsangi MH，Tehrani MJ，Razavi SM，et al.Immunoglobulin heavy chain variable region gene usage and mutational status of the leukemic B cells in Iranian patients with chronic lymphocytic leukemia［J］.Cancer Sci，2009，100(12):2346 －2353.

8 李英華，郭秀芬，王冬梅，等.初治青少年及年輕成人急性淋巴細(xì)胞白血病的臨床特征及預(yù)后研究 ［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012，15(3):983.

9 王加菊，李芳，于泳等.以乳腺腫物為首發(fā)或復(fù)發(fā)表現(xiàn)的成人急性淋巴細(xì)胞白血病診治分析:附病例報(bào)告［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012，15(5):1622.

10 李璐璐，王芝琪.急性白血病完全緩解后患乳腺癌1例［J］.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，26(8):768.

11 周麗艷，王曉艷，張文陸.白血病細(xì)胞雙側(cè)乳腺浸潤(rùn)1例［J］.黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，2001:24(5):126.

12 胡婷.基質(zhì)金屬蛋白2、9在白血病中的研究現(xiàn)狀［J］.國(guó)際內(nèi)科學(xué)雜志，2008，35(11):662－665.

13 牛昀.乳腺腫瘤病理診斷學(xué) ［M］.天津:天津科技出版社，2006:210－211.

14 杜梅，李慧慧，費(fèi)妍.急性淋巴細(xì)胞性白血病化療后緩解單側(cè)乳腺浸潤(rùn)1例 ［J］.江西醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，48(6):92.

Acute Lymphoblastic Leukemia Incorporated with Breast Masses:Clinical Analysis of One Case

ZHU Jia－bin，ZHOU Li－ tao，DING Bang － he，et al.Department of Hematology，Huai'an First People's Hospital，Nanjing Medical University，Huai'an 223300，China

Acute lymphoblastic leukemia infiltrates any organs of the body，but infiltration in mammary gland is rare.Patients with breast masses as first manifestation are easy to be misdiagnosed as mammary adenocarcinoma.This article reported a case of acute lymphoblastic leukemia with breast masses as first manifestation.The patient was given a comprehensive examinations by immunohistochemistry，clonality analysis of IgH/TCR，conventional cytogenetics and flow cytometry.The results showed malignancy of B cells，positive IgH monoclonal rearrangement，expressions of B － lymphocyte series，which was diagnosed，in combination of bone marrow smears，as acute lymphoblastic leukemia.The patients

chemo－and radio－therapy and gained good results.Patients with breast masses as first manifestation should consider to have hematological examinations to reduce delayed diagnoses and treatment.

Precursor cell lymphoblastic leukemia－lymphoma;Breast mass;The first performance

R 733.71

D

1007－9572(2012)10－3387－03

10.3969/j.issn.1007－9572.2012.10.061

223300江蘇省淮安市，南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院血液科

2012－06－25;

2012－08－30)

(本文編輯:李晨)