劉鵬

經(jīng)腹壁膀胱造瘺術(shù)后物理治療神經(jīng)源性膀胱恢復(fù)自主排尿的療效觀察

劉鵬

目的 觀察經(jīng)腹壁膀胱造瘺術(shù)后物理治療神經(jīng)源性膀胱恢復(fù)自主排尿功能的療效。方法 選取2005年5月—2012年1月在我科行經(jīng)腹壁膀胱造瘺術(shù)的神經(jīng)源性膀胱患者68例為研究對(duì)象。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組，每組各34例，均針對(duì)患者功能障礙特點(diǎn)行Bobath技術(shù)康復(fù)治療，45 min/次，2次/d。治療組在此基礎(chǔ)上行針對(duì)膀胱周圍肌群的中頻+低頻+神經(jīng)肌肉本體感覺促進(jìn)療法 (PNF)骨盆肌功能訓(xùn)練，1次/d。檢測(cè)治療前及治療90 d后最大尿流率 (MFR)及殘余尿量。計(jì)算綜合康復(fù)治療至瘺口愈合的時(shí)間。結(jié)果 治療組29例拔除瘺管瘺口愈合，隨訪3～56個(gè)月，均無(wú)再次膀胱造瘺;余5例未拔除瘺管患者隨訪7～37個(gè)月均長(zhǎng)期保留瘺管。對(duì)照組11例拔除瘺管瘺口愈合，隨訪3～56個(gè)月，均無(wú)再次膀胱造瘺;余23例未拔除瘺管患者中19例隨訪2～32個(gè)月均長(zhǎng)期保留瘺管，4例失訪。兩組治療前MFR和殘余尿量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05);兩組治療后MFR和殘余尿量比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。兩組治療時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。結(jié)論 中頻+低頻+PNF骨盆肌功能訓(xùn)練對(duì)神經(jīng)源性膀胱造瘺患者拔除瘺管、改善MFR和殘余尿量、恢復(fù)自主排尿功能有效。

神經(jīng)源性膀胱;膀胱造口術(shù);物理治療

目前，各種神經(jīng)系統(tǒng)疾病并發(fā)的神經(jīng)源性膀胱多留置導(dǎo)尿管，由于合并感染，最終不得不行膀胱造瘺術(shù)留置造瘺管排尿，給患者帶來了極大的痛苦，筆者在多年臨床實(shí)踐中，發(fā)現(xiàn)低頻+中頻電療結(jié)合膀胱周圍神經(jīng)肌肉本體感覺促進(jìn)療法(PNF)對(duì)膀胱造瘺術(shù)留置造瘺管患者恢復(fù)自主反射性膀胱有效，患者可恢復(fù)自主排尿功能，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)按照《中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范》明確診斷為腦血管病、腦外傷、脊髓損傷、脊髓炎、骶髓下?lián)p害、周圍神經(jīng)損害［1］;(2)意識(shí)清楚者;(3)生命體征穩(wěn)定者;(4)病程＜12個(gè)月者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有明顯的認(rèn)知障礙不能配合康復(fù)訓(xùn)練者;(2)心肺功能不全、有嚴(yán)重并發(fā)癥者;(3)意識(shí)不清楚者。

1.2 一般資料 根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)選取2005年5月—2012年1月在我科行經(jīng)腹壁膀胱造瘺術(shù)的神經(jīng)源性膀胱患者68例為研究對(duì)象。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組，每組各34例，兩組患者性別構(gòu)成、年齡、留置導(dǎo)尿管時(shí)間、留置瘺管時(shí)間及基礎(chǔ)疾病比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，見表1)，具有可比性。

1.3 方法 均針對(duì)患者功能障礙特點(diǎn)行Bobath技術(shù)康復(fù)治療，45 min/次，2次/d。治療組在此基礎(chǔ)上行針對(duì)膀胱周圍肌群的中頻+低頻+PNF骨盆肌功能訓(xùn)練，1次/d。

1.3.1 研究流程 神經(jīng)疾病診斷明確→留置導(dǎo)尿管排尿→行最大尿流率 (MFR)及殘余尿量檢查→明確神經(jīng)源性膀胱診斷及病情→經(jīng)腹壁膀胱造瘺術(shù)留置造瘺管排尿→病例隨機(jī)進(jìn)入兩組，綜合康復(fù)治療，開始計(jì)算時(shí)間→恢復(fù)自主排尿→拔除瘺管→瘺口愈合，計(jì)算時(shí)間 (d)→治療90 d后再行MFR及殘余尿量檢查→隨訪。

1.3.2 物理治療方法 電腦中頻功能性電刺激處方電療:四路電極輸出，恥骨上區(qū)斜對(duì)置，適量，20 min/次，1次/d［2］351－365。低頻功能性電刺激療法 (T －FES)低頻電療:四路電極輸出，方波或三角波，波寬0.1～1.0 ms，脈沖波組寬1.8 s，頻率20～100 Hz，恥骨上區(qū)斜對(duì)置，適 量，20 min/次，1 次 /d［2］346－350。骨盆肌功能訓(xùn)練:PNF技術(shù)訓(xùn)練，骨盆向前上提，向后下壓，向后上提，向前下壓訓(xùn)練，以及骨盆和肩胛對(duì)稱、交互和不對(duì)稱訓(xùn)練，20 min/次，1 次/d［3］。

1.4 觀察指標(biāo) 檢測(cè)治療前及治療90 d后MFR及殘余尿量。計(jì)算綜合康復(fù)治療至瘺口愈合的時(shí)間 (兩組中未恢復(fù)自主排尿繼續(xù)保留瘺管均以90 d計(jì))。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以 (±s)表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between two groups

表2 兩組MFR、殘余尿量及治療時(shí)間比較 (±s)Table 2 Comparison of MFR，residual urine volume and duration of treatment between two groups

表2 兩組MFR、殘余尿量及治療時(shí)間比較 (±s)Table 2 Comparison of MFR，residual urine volume and duration of treatment between two groups

注:MFR=最大尿流率

組別 例數(shù) MFR(ml/s)術(shù)前 治療90 d后殘余尿量 (ml)術(shù)前 治療90 d后治療時(shí)間(d)治療組34 7.4±0.8 18.8±3.0 137±15 41±4 47±24對(duì)照組 34 7.3±0.7 11.5±2.7 139±14 90±5 79±22 t＞0.05 ＜0.001 ＞0.05 ＜0.001 ＜0.001 1.873 6.164 0.728 9.676 8.792 P值值

2 結(jié)果

2.1 治療效果 治療組29例拔除瘺管瘺口愈合，隨訪3～56個(gè)月，均無(wú)再次膀胱造瘺。其中7例患者3～22 d復(fù)插導(dǎo)尿管，后均順利拔除;6例患者術(shù)后2～11個(gè)月因膀胱結(jié)石行手術(shù)取石，效果良好，術(shù)后基本正常排尿。余5例未拔除瘺管患者，隨訪7～37個(gè)月均長(zhǎng)期保留瘺管。

對(duì)照組11例拔除瘺管瘺口愈合，隨訪3～56個(gè)月，均無(wú)再次膀胱造瘺。其中3例患者1～12 d復(fù)插導(dǎo)尿管，后均順利拔除;2例患者術(shù)后4～7個(gè)月因膀胱結(jié)石行手術(shù)取石，術(shù)后基本正常排尿。余23例未拔除瘺管患者中19例隨訪2～32個(gè)月均長(zhǎng)期保留瘺管，4例失訪。

2.2 兩組MFR、殘余尿量及治療時(shí)間比較 兩組治療前MFR和殘余尿量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05);兩組治療后MFR和殘余尿量比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。兩組治療時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見表2)。

3 討論

排尿中樞位于 S2～4脊髓，再上有腦橋、小腦、基底節(jié)和大腦皮質(zhì)，副交感神經(jīng)興奮使逼尿肌收縮導(dǎo)致排尿，交感神經(jīng)興奮尿道括約肌收縮阻止尿液排出;膀胱容量增加則外括約肌、盆底肌收縮，阻力增加，阻止尿液排出;膀胱容量再增加則逼尿肌收縮，括約肌松弛，尿液排出，逼尿肌收縮壓力小于括約肌收縮的尿道阻力則尿潴留［4］，反之則尿失禁。 (1)失禁由膀胱引起:無(wú)抑制性收縮，容量減少，順應(yīng)性低，失禁由流出道引起:膀胱頸壓下降，外括約肌壓下降［5］。 (2)潴留由膀胱引起:逼尿肌反射消失，容量大，順應(yīng)性高，潴留由流出道引起，高排出壓伴尿流率低，內(nèi)括約肌協(xié)調(diào)不良，外括約肌協(xié)調(diào)不良，括約肌過度活躍 (括約肌或假性括約肌協(xié)調(diào)不良)［6］。(3)潴留和失禁，由膀胱引起，無(wú)抑制性收縮合并逼尿肌活動(dòng)下降［7］279－280。

在神經(jīng)損傷后神經(jīng)源性膀胱患者中，為解決排尿功能而留置導(dǎo)尿管，由于長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管合并感染等合并癥，最終不得不行膀胱造瘺置管，導(dǎo)致生活質(zhì)量進(jìn)一步下降，本研究中兩組患者均接受Bobath技術(shù)康復(fù)治療，45 min/次，2次/d。但主要是針對(duì)肢體功能康復(fù)，缺少對(duì)膀胱周圍肌群訓(xùn)練，而本研究中骨盆周圍肌群PNF技術(shù)訓(xùn)練主要運(yùn)用交互神經(jīng)支配，連續(xù)性誘導(dǎo)，擴(kuò)散，后續(xù)效應(yīng)，時(shí)間總和，空間總和訓(xùn)練方法改善膀胱周圍肌群運(yùn)動(dòng)功能，促進(jìn)自主排尿功能恢復(fù)［7］113－114。而 T－FES可代替或矯正肢體和器官已喪失的功能，在刺激神經(jīng)肌肉的同時(shí)，也刺激傳入神經(jīng)，加上不斷重復(fù)的運(yùn)動(dòng)模式信息，傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，在皮質(zhì)形成興奮痕跡，逐漸恢復(fù)原有的運(yùn)動(dòng)功能，刺激膀胱肌肉改善排尿功能。發(fā)生神經(jīng)源性膀胱時(shí)中樞對(duì)膀胱運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)控制發(fā)生障礙，這是給予適當(dāng)?shù)碾姶碳ぎa(chǎn)生相應(yīng)的肌肉收縮，以補(bǔ)償喪失的功能，同時(shí)也刺激傳入神經(jīng)，經(jīng)脊髓投射到高級(jí)中樞，以促進(jìn)功能重建及心理狀態(tài)的恢復(fù)。另中頻電具有鎮(zhèn)痛、改善局部血液循環(huán)和淋巴回流、興奮神經(jīng)－肌肉組織、引起肌肉收縮、防止肌肉萎縮、增加平滑肌張力、調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能、消炎的作用，可促進(jìn)血液循環(huán)，促進(jìn)神經(jīng)血管功能恢復(fù)，調(diào)節(jié)神經(jīng)，促進(jìn)失神經(jīng)肌肉收縮［2］346－350。

T－FES刺激神經(jīng)較表淺，中頻功能性電刺激刺激神經(jīng)較深，二者相互協(xié)調(diào)，更好地改善了膀胱周圍肌群功能，加上康復(fù)訓(xùn)練方法綜合運(yùn)用，更好地使中樞－周圍神經(jīng)－膀胱周圍肌群協(xié)調(diào)一致，重建自主反射性膀胱，表現(xiàn)為MFR和殘余尿量的改善，恢復(fù)自主排尿功能。系統(tǒng)的Bobath技術(shù)康復(fù)也會(huì)對(duì)膀胱周圍肌群產(chǎn)生積極的影響，而加上中頻+低頻+PNF骨盆肌功能訓(xùn)練必將更好的改善膀胱功能。目前治療上Bobath技術(shù)康復(fù)及PNF骨盆肌功能訓(xùn)練效果與治療人員技術(shù)熟練有關(guān)，而PNF骨盆肌功能訓(xùn)練主要涉及大肌群，受治療人員技術(shù)熟練程度影響較小，而中頻功能性電刺激及T－FES系儀器治療，受治療人員技術(shù)影響極小。而PNF骨盆肌功能訓(xùn)練，中頻、低頻電療在臨床上使用方便快捷，以后在神經(jīng)源性膀胱留置導(dǎo)尿管及造瘺管患者中產(chǎn)生積極的影響。

1 王茂斌.神經(jīng)康復(fù)學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:2.

2 燕鐵斌.物理治療學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:351－365，346－350.

3 劉欽綱.實(shí)用PNF治療［M］.2版.昆明:云南科技出版社，2003:49－59.

4 楊美芳.卡孕栓治療產(chǎn)后、手術(shù)后尿潴留和腹脹72例臨床分析［J］.海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，17(11):1528－1529.

5 紀(jì)彩卿，李榮霞，李雅靜，等.女性壓力性尿失禁術(shù)后并發(fā)排尿困難的原因及護(hù)理體會(huì) ［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，14(1):198.

6 張衛(wèi)紅.針刺療法配合預(yù)見性護(hù)理防治產(chǎn)后尿潴留效果觀察［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，13(6):1834.

7 紀(jì)樹榮.康復(fù)醫(yī)學(xué)理論［M］.北京:高等教育出版社，2004:279－280，113－114.

Effectiveness of Physical Therapy After Cystostomy to Recover Automatic Micturition in Patients with Neurogenic Blad-der

LIU Peng.Department of Rehabilitation Medicine，the Second Community Health Service Center of Beijing Chaoyang District Balizhuang，Beijing 100025，China

ObjectiveTo observe the effectiveness of physical therapy after cystostomy for recovering the automatic micturition in patients with neurogenic bladder and to discuss its possible mechanisms.Methods Totally 68 patients with neurogenic bladder who were treated in our hospital from May 2005 to January 2012 were enrolled in this study.They were equally divided into treatment group and control group using random number table.Bobath rehabilitation technique was applied based on their functions in both groups.A physical therapy(once daily)based on the muscular functions of the bladder was applied in the treatment group.The maximum flow rate(MFR)and residual urine volume were measured before treatment and 90 days after treatment.The overall treatment duration and fistula healing time were calculated.ResultsIn the treatment group，cystostomy channel was withdrawn in 29 patients，and no cystostomy was required during a 3～56－month follow－up;cystostomy channel was not removed in the remaining 5 patients who were followed up for 7 to 37 months.In the control group，cystostomy channel was withdrawn in 11 patients，and no cystostomy was required during a 3～56－month follow－up;of the 23 patients whose cystostomy channel was not removed，19 patients were followed up for 3 to 56 months and 4 cases were lost.The MFR and residual urine volume were not significantly different between these two groups before treatment(P＞0.05)but became significantly different after treatment(P＜0.05).The treatment time was also significantly different(P＜0.05).ConclusionIF+low frequency+PNF pelvic muscle function training unplug fistula fistula patients with neurogenic bladder，improve MFR and residual urine volume，recovery of spontaneous voiding function effectively.

Neurogenic bladder;Cystostomy;Physical therapy

R 694

B

1007－9572(2012)10－3421－03

10.3969/j.issn.1007－9572.2012.10.073

100025北京市朝陽(yáng)區(qū)八里莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心康復(fù)醫(yī)學(xué)科

2012－01－26;

2012－09－17)

(本文編輯:陳素芳)