申欣旺　郁玫

上海浦東在社區(qū)推行全科醫(yī)生家庭責任制，為的是既舒緩大醫(yī)院的就醫(yī)難，又適應老齡化社會對于醫(yī)療的特別需要。這個方向值得肯定。

1997年5月，作為特殊人才剛從英國招聘回國的衛(wèi)生管理學博士孫曉明在上海衛(wèi)生系統(tǒng)關于全科醫(yī)生的演講，舉座皆驚，原來還有這樣的醫(yī)生存在。

當時很難有人想到，15年后，上海浦東亦建立起這樣一種制度。到2012年4月，浦東全區(qū)45家社區(qū)衛(wèi)生服務中心全面開展全科醫(yī)生家庭責任制。更有意思的是，當年的演講者孫曉明成了這場改革的直接推動者。

改革的背景很簡單：“我們衛(wèi)生系統(tǒng)原來只有?？漆t(yī)生，而且是越來越專。?？漆t(yī)生是需要的，能夠做到更加精，但不適合老齡化社會。在老齡化社會中，影響居民健康的主要因素是慢性非傳染性疾病，不僅需要看病，還要對預防保健、健康教育和生活行為進行干預，這并非大醫(yī)院所長。全科醫(yī)生在基層，大量這類常見病依靠他們在社區(qū)就可以解決掉?！睂O曉明對《中國新聞周刊》說。

改革之前，浦東面臨緊迫的老齡化問題。2010年末，浦東戶籍人口275.8萬，其中60歲以上的老齡人口61.29萬人，占戶籍人口的22.2％，接近上海23.4％的水平，遠遠超過全國水平13.26％的10個百分點。慢性非傳染性疾病的主要患病群體越來越大，成為居民健康的主要殺手。

2009年，孫曉明出任浦東新區(qū)衛(wèi)生局長。他的想法很明確，必須改革，否則別無出路。隨后的2010年，在孫曉明的主導下，浦東的六個社區(qū)衛(wèi)生服務中心成為第一批試點，首批133名全科醫(yī)生組建29支全科服務團隊為簽約居民服務。

全科醫(yī)生更能對病人負責

塘橋社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)生李冬華成了首批簽約的全科醫(yī)生之一。接受采訪的時候，李冬華提著一袋包子走進會議室，后面跟著她的病人鄧阿姨。臨走時，鄧阿姨說包子是老爺子的早餐。

李冬華是鄧阿姨的簽約全科醫(yī)生，鄧阿姨卻說她是自己的“女兒”。“我是空巢老人?！编嚢⒁逃昧诉@個現(xiàn)在很時髦的詞，“我女兒在日本，老爺子身體不好，有什么事，首先想到的是找李醫(yī)生，現(xiàn)在看病都在社區(qū)醫(yī)院?！?/p>

這正是孫曉明想要的結果。他告訴《中國新聞周刊》一組世界衛(wèi)生組織的數(shù)據(jù)：80％的疾病可以在社區(qū)解決，只有20％的疑難雜癥和重病需要在大醫(yī)院解決。但中國的情況卻正好相反，人們都奔大醫(yī)院去，社區(qū)醫(yī)院門庭冷落。

浦東希望通過全科醫(yī)生的改革走出這個困境。

不過，社區(qū)醫(yī)院的劣勢是現(xiàn)實存在的。孫曉明說，相對于英國全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生對應的醫(yī)療體系，我國上世紀50年代學蘇聯(lián)，都是按照一二三級醫(yī)院建立，里面都是專科醫(yī)生，即便是社區(qū)醫(yī)院層面也是如此，不同的只是醫(yī)療水平高低。

這樣一來，社區(qū)居民沒有理由選擇醫(yī)療水平低的社區(qū)醫(yī)院。以社區(qū)醫(yī)院為主體的全科醫(yī)生改革拿什么吸引病人?塘橋社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任黃煊用4S店來比喻自己的優(yōu)勢?！捌嚺芪迦f公里要保養(yǎng)，人也一樣，社區(qū)醫(yī)院就是居民健康的4S店，能夠為健康提供超級預警，解決大量的常規(guī)問題?！?/p>

這些常規(guī)問題包括，心臟病、糖尿病等疾病的日常治理，大病轉(zhuǎn)診后的護理，疾病預防，健康教育。在這些問題的處理上，社區(qū)醫(yī)院有著大醫(yī)院無法比擬的優(yōu)勢。黃煊說，“我們的簽約醫(yī)生要對他的病人負責，病情變化、用藥情況，他全部掌握，對病人非常熟悉?！?/p>

還有一個優(yōu)勢便是信任關系。有一次，鄧阿姨家老爺子吐血，到三甲醫(yī)院就診，門診專家開了藥，鄧阿姨習慣性地把藥名告訴李冬華。“吐血怎么開的是活血的藥?”李冬華建議鄧阿姨再去問大夫。

“我去找門診的專家。他一聽我說，馬上跳起來，連說對不起，說馬上停藥。要不是李醫(yī)生，后果不堪設想?！闭f這番話的時候，鄧阿姨眼中滿是信任和溫暖。

鄧阿姨說，并非懷疑大專家的醫(yī)術，“只是他們一天看那么多，根本沒有時間了解病人全面情況。”

這正是目前醫(yī)療領域備受詬病之處。孫曉明認為，這并非某個醫(yī)生職業(yè)道德不行，“?？漆t(yī)生重點是看病，有病才找他，與病人之間不是固定關系，無法實行全程、連續(xù)性、綜合性健康管理和干預。”。

醫(yī)療界曾流傳一個笑話。一位痔瘡病人碰見給自己看病的專家，趕忙打招呼，專家點點頭。在診室中，看到這位病人的屁股，專家恍然大悟：“原來是你呀?！?/p>

這個笑話雖然極端，但將醫(yī)患之間的尷尬關系描繪得淋漓盡致：由于門診大夫輪流出診，醫(yī)生根本無法記住病人，更別說對癥下藥了；病看好看壞，也找不到責任主體。

全科醫(yī)生則正好解決這個問題。在大團社區(qū)衛(wèi)生服務中心，幾位農(nóng)村的簽約病人告訴《中國新聞周刊》，“現(xiàn)在看病完全在社區(qū)衛(wèi)生服務中心，不會再去大醫(yī)院了，這里更方便，直接找自己的醫(yī)生就行了，醫(yī)生對自己的健康情況非常了解。”他們的簽約醫(yī)生俞真旺甚至被其中一位病人稱呼為“親戚”。

信任的基礎則是居民的參與。濰坊衛(wèi)生服務中心主任杜兆輝告訴《中國新聞周刊》，解決這個問題第一步需要建立好契約關系。濰坊的辦法是，全科醫(yī)生直接到社區(qū)去，做三項工作，一是向居民具體解釋有哪些服務，取得患者認同；二是留下自己的聯(lián)系方式和出診信息；三是幫助他們在電子簽約系統(tǒng)中簽約。通過這些信息的采集，協(xié)助居民建立健康檔案。

農(nóng)村的情況又不一樣。大團衛(wèi)生服務中心主任王正平說他們的辦法是宣傳發(fā)動，“我們到每個村去，十幾個人下去，現(xiàn)場免費檢查身體、量血壓、做B超，實惠的東西農(nóng)民朋友喜歡，然后集中簽約，事半功倍?！?/p>

通過各種不同的探索，截至2012年7月31日，整個浦東簽約276484戶，簽約人數(shù)達到457621人，建立了超過110萬份健康檔案。

做健康和費用的雙重“守門人”

通過簽約，全科醫(yī)生服務的基礎得以建立起來。在這個基礎上，杜兆輝說，他要做的是怎樣讓全科醫(yī)生愿意做好這個工作?！坝辛撕玫臉嫾埽€需要建立內(nèi)在的機制，調(diào)動醫(yī)生的積極性，不是領導講幾句話就可以讓人熱火朝天地干事。”

杜兆輝講的機制中，簽約病人可以預約來看門診，只要在約定的時間段內(nèi)，預約的病人不用排隊就可以看病。

還包括對醫(yī)生的激勵，看一個普通門診給醫(yī)生的掛號費0.5元，看一個簽約病人門診是1.5元，而一個簽約病人通過預約來的則需3塊錢。

“績效考核是個杠桿，醫(yī)生會主動做好病人的工作，提供細心的服務，當然也包括認真對待病人的病情，讓他們信賴全科醫(yī)生?！倍耪纵x說。

雖然農(nóng)村和城里的情況完全不同，王正平的目標卻一樣。當他發(fā)現(xiàn)簽約的農(nóng)民半個月都沒有找全科醫(yī)生，也沒有人打電話來的時候，便要求醫(yī)生們都到農(nóng)村去，每家每戶要走一遍，真正去了解病人的情況。

財政支持的40萬元就成了下鄉(xiāng)補貼，誰的工作做得好，誰就能拿到更多的費用。

只要下去了，就能解決問題，效果立竿見影。俞真旺有很深的感觸，“有一次下鄉(xiāng)，在一個患有痛風的病人家中，看到桌子上放著利尿劑的藥瓶。這個病人痛風病看了20多年，一直沒有效果。原來是因為痛風不能吃利尿劑?！?/p>

“大醫(yī)院看病，有時候沒問得這么細，農(nóng)村的病人也不清楚應該告訴醫(yī)生哪些事，就這么耽誤了?！庇嵴嫱f，后來這個病人還是因為腎病去世了，可是他的家人仍然很感激。

信任一旦建立起來，對全科醫(yī)生的認同度直線上升。像俞真旺、李冬華這樣和患者親密互動的例子，幾位社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任可以信手拈來。

孫曉明告訴《中國新聞周刊》，“2011年6月開展的全科醫(yī)師家庭責任制工作基線調(diào)查結果顯示，簽約對象對全科團隊服務的滿意度達到90％以上?！?/p>

隨著基礎工作的到位，孫曉明考慮的是，將老百姓醫(yī)療費用的支付與全科醫(yī)生的考核對接起來，讓全科醫(yī)生不僅成為老百姓健康的“守門人”，還要成為老百姓醫(yī)療費用的“守門人”?！拔覀儸F(xiàn)在的社保制度是按項目后付費，根據(jù)檢查花了多少錢、手術花了多少錢、藥費多少錢最后結賬，這樣帶來的最大問題是浪費：大檢查、大手術都出現(xiàn)了，錢永遠不夠用?！?/p>

孫曉明說，“全科醫(yī)生的支付手段則完全相反，今年8月，浦東新區(qū)衛(wèi)生局首先在擁有34萬參合人群的新型農(nóng)村合作醫(yī)療中實行按人頭預付制度按照人頭將費用的90％預付到社區(qū)衛(wèi)生服務中心，10％留在合作醫(yī)療管理辦公室作為風險基金，到中心的資金由全科醫(yī)生省著用，多花的算醫(yī)生的，節(jié)省的錢有獎勵，這樣他就會努力節(jié)約，多做預防和保健。”

這樣做的邏輯是，孫曉明說，“每個全科醫(yī)生都會想，我管的人一定要少生病，最好不生病。這就把原來醫(yī)生希望多生病，最好都是大病，多發(fā)生醫(yī)療費用，醫(yī)院收入高，醫(yī)生收入也隨之增加的利益導向機制扭轉(zhuǎn)過來了將有限的合作醫(yī)療基金用到極致，發(fā)揮最大效益?！?/p>

中國的現(xiàn)實困境

盡管讓全科醫(yī)生來控制費用在全世界范圍都是通例，因為只有醫(yī)生才知道病人需要用什么藥、要做什么檢查。但這個做法在中國推行起來并非易事。

難處在于，按照目前的保險制度，老百姓拿著一張醫(yī)保卡可以在一定的轄區(qū)所有醫(yī)院自由看病，控制醫(yī)療費用幾乎沒有可能。

濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務中心的全科醫(yī)生胡冰說，“很多老百姓信任我們醫(yī)生，看病總找我們，可是不愿意簽約，原因很簡單，他們擔心一旦簽約，只能在這一個醫(yī)院看病，更不自由了。”

王正平也說，“醫(yī)生做十天的宣傳，還不如老百姓說一句質(zhì)疑的話，只要某一個人說，簽約以后不自由了，就會有一大片拒絕簽約。”

浦東衛(wèi)生局雙管齊下應對此種困難。一方面，在一個社區(qū)安排多個全科醫(yī)生，通過競爭讓老百姓自主選擇醫(yī)術高明、稱職的全科醫(yī)生，達到提高服務的目標；另一方面，在試點單位推行和大醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診的綠色通道，在目前一號難求的情況下，為真正需要到大醫(yī)院就診的病人創(chuàng)造條件。

但這種做法難處顯而易見，三級醫(yī)院并沒有動力配合社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，而社區(qū)醫(yī)院床位緊張，想往下轉(zhuǎn)診也不是那么容易。

浦東的做法是，從今年開始，先行在農(nóng)村試點，探索固定就診和全科醫(yī)生控制醫(yī)療費用的可行性。

困難還包括，目前全科醫(yī)生數(shù)量和質(zhì)量都遠遠不夠。僅從數(shù)量上來看，孫曉明說，國際上通行的標準時，每名全科醫(yī)生負責2500個居民，按新區(qū)2011年常住人口517.5萬計算，如要達到這一要求，實現(xiàn)全人群覆蓋，新區(qū)至少需要全科醫(yī)生2000名。目前新區(qū)有注冊的全科醫(yī)生869名，加上其他社區(qū)醫(yī)生總共1300名，至少缺700名。

最為關鍵的仍然是，全科醫(yī)生和社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療水平怎么樣?“舍近求遠去大醫(yī)院的就診習慣說到底還是因為社區(qū)醫(yī)術水平仍然不高?！睂O曉明說。

上世紀末，黃煊得益于一個項目的資助，被派到美國愛荷華大學進修三個月?！拔腋鸟R可教授是家庭醫(yī)學系的教授，同時也是全科醫(yī)生，這和我們中國的概念完全不同，西方國家的全科醫(yī)生本身就有很多專家?！秉S煊說。

孫曉明想做的是，創(chuàng)造條件，吸引三級醫(yī)院的專家到社區(qū)醫(yī)院兼任全科醫(yī)生，“上海去年出臺一個政策，允許多點執(zhí)業(yè)，這很有意義，原來是非法的。如果大量好的醫(yī)生下到基層去，對于解決全科醫(yī)生的質(zhì)量問題，就能夯實基礎。同時，上海要加快全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)的速度，大幅度提高全科醫(yī)生的社會地位和待遇，讓全科醫(yī)生成為全社會所羨慕的崇高職業(yè)，全科醫(yī)生隊伍素質(zhì)提高了，人民群眾的健康就有根本保障。”