官喜龍，鄧衛(wèi)林，吳曉琴，徐 靜

（鷹潭市人民醫(yī)院a.麻醉科；b.手術(shù)室，江西 鷹潭 335000）

脊柱側(cè)凸矯形手術(shù)操作部位與脊髓及神經(jīng)距離很近，存在著很大的脊髓損傷風(fēng)險，而脊髓損傷是脊柱矯形手術(shù)中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，目前術(shù)中監(jiān)測的方法主要為術(shù)中喚醒試驗和神經(jīng)電生理方法[1]。而神經(jīng)電生理方法需專用設(shè)備且干擾因素很多，因此在臨床應(yīng)用上受到一定的限制。喚醒試驗是最早用于術(shù)中監(jiān)測脊髓功能的方法，一直被認(rèn)為是判斷脊柱手術(shù)中脊髓損傷的“金標(biāo)準(zhǔn)”［2］,可早期發(fā)現(xiàn)脊髓損傷。為此，筆者采用全憑靜脈麻醉，同時運用靶控輸注（target-controlled infusion，TCI）聯(lián)合腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）監(jiān)測指導(dǎo)用藥，對術(shù)中喚醒試驗的時間有較好的調(diào)控性，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1—12月在鷹潭市人民醫(yī)院矯外科行擇期脊柱側(cè)凸矯形術(shù)的患者20例，男13例，女7例，年齡18～30歲，體質(zhì)量40～65 kg。ASAⅠ—Ⅱ級。其中結(jié)構(gòu)性脊柱側(cè)凸9例（特發(fā)性青春型2例，先天性混合型7例）；非結(jié)構(gòu)性脊柱側(cè)凸11例（均為姿勢性側(cè)凸）；20例患者均無明顯神經(jīng)癥狀，均無精神和神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾患及嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾患，均未長期服用阿片及安定類藥物。

1.2 方法

1）麻醉醫(yī)師術(shù)前在探視患者時，應(yīng)向患者解釋術(shù)中喚醒試驗的方法及必要性，并要求其術(shù)中配合，并進(jìn)行喚醒訓(xùn)練，患者均禁食12 h。2）患者在麻醉前30 min肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg、魯米那0.1 g。3）患者入手術(shù)室后，常規(guī)行中心靜脈穿刺及左橈動脈穿刺，用深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司生產(chǎn)的BeneviewT8多功能監(jiān)測儀監(jiān)測血壓［收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）］、心率（HR）、動脈血氧飽和度（SpO2）及BIS值，并記錄。4）麻醉誘導(dǎo)：依次給予咪唑安定2 mg、芬太尼4μg·kg-1、丙泊酚效應(yīng)室濃度為5μg·mL-1、維庫溴銨8 mg靜脈注射，行氣管插管，插管成功后給予機械通氣。5）麻醉維持。使用廣西威利方舟科技有限公司生產(chǎn)的TCI—V型靶控輸液泵依次靜脈泵注丙泊酚效應(yīng)室濃度為2.5～3.5μg·mL-1、瑞芬太尼0.1～0.2μg·kg-1·min-1,間斷給予維庫溴銨6～10 mg，使BIS維持在50～55之間。6）喚醒試驗，在術(shù)中椎弓螺釘置入后撐開脊柱時進(jìn)行。即在喚醒試驗前30 min停用維庫溴銨；在喚醒前10 min時調(diào)節(jié)丙泊酚效應(yīng)室濃度逐漸下降至喚醒時為1.0μg·mL-1，調(diào)節(jié)瑞芬太尼在喚醒時為0.02μg·kg-1·min-1；在喚醒前5 min經(jīng)中心靜脈給予新斯的明2 mg、阿托品1 mg。待BIS值漸升至80時，即喚醒開始。呼喚患者姓名，令其抬頭睜眼，活動腳趾，足背伸。詢問下肢麻木感，均以點頭或搖頭示意有無，并判斷脊髓運動通路的完整性。喚醒試驗結(jié)束后立即加深麻醉，如手術(shù)需要，再次喚醒。術(shù)畢拔除氣管導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察20例患者喚醒前、喚醒時的HR、SBP、DBP、SpO2、BIS的變化和術(shù)后第1天詢問患者對喚醒試驗及手術(shù)過程的記憶等情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

20例患者均能按指令抬頭、睜眼，活動腳趾，足背伸、屈，能點頭或搖頭示意下肢麻木感。喚醒時間為2.1～3.3 min，喚醒時的HR、SBP、DBP、SpO2水平與喚醒前比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），BIS值與喚醒前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)有脊髓損傷，術(shù)后第1天隨診患者對喚醒試驗及手術(shù)過程無知曉。

表1 不同喚醒時間的20例患者心電監(jiān)測指標(biāo)及BIS的比較

3 討論

脊柱畸形矯形術(shù)切口長，創(chuàng)傷大，特別是對脊髓及神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行相關(guān)的矯形操作，易損傷脊髓，而脊髓損傷是脊柱畸形矯形術(shù)中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。由于喚醒試驗具有早期發(fā)現(xiàn)脊髓損傷的優(yōu)點，因此術(shù)中喚醒成為脊柱畸形矯形術(shù)中麻醉的重要組成部分。

TCI是根據(jù)藥代動力學(xué)原理和計算機技術(shù)研制出來的一種靜脈給藥系統(tǒng)，通過計算機的幫助直接控制血漿或效應(yīng)室的濃度，從而控制麻醉深度。TCI具有以下優(yōu)點：1）麻醉深度容易控制。2）可根據(jù)臨床所需和患者對藥物的反應(yīng)及時調(diào)整靶位濃度，以適應(yīng)不同麻醉深度的需要。3）麻醉過程平穩(wěn)，可減少因血藥濃度的過度改變而引起的循環(huán)和呼吸的波動。通過麻醉誘導(dǎo)期的觀察，可預(yù)測麻醉維持的效果。麻醉結(jié)束后，可以預(yù)測患者清醒的時間。4）麻醉誘導(dǎo)到維持可連續(xù)控制，使麻醉深度達(dá)到臨床的需要。5）靶藥物濃度的變化可用曲線顯示，給藥時間和輸注藥物總量可用數(shù)據(jù)顯示，并能自動補償中斷的藥物輸注，近年來已在臨床上得到廣泛的應(yīng)用[3]。

BIS監(jiān)測是將腦電信號處理后得到的一個量化參數(shù)，主要用于監(jiān)測麻醉深度。有研究[4]表明，在BIS監(jiān)測下調(diào)控麻醉深度能夠為患者術(shù)后恢復(fù)提供更多的益處，而且BIS還可用于指導(dǎo)閉環(huán)靶控麻醉、監(jiān)測腦缺血、預(yù)測心肺復(fù)蘇的結(jié)局等。還有研究[5-8]表明，BIS與許多麻醉藥物（包括丙泊酚、咪達(dá)唑侖、異氟醚、七氟醚、地氟醚等）的濃度有良好的相關(guān)性，它可以定量地反映患者鎮(zhèn)靜程度，實現(xiàn)個體化精確給藥，減少麻醉藥的用量，縮短蘇醒時間。本研究將TCI及BIS監(jiān)測聯(lián)合應(yīng)用于脊柱矯形術(shù)患者術(shù)中喚醒，指導(dǎo)術(shù)中麻醉用藥，結(jié)果顯示術(shù)中患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)有脊髓損傷，表明將TCI及BIS監(jiān)測聯(lián)合應(yīng)用于脊柱矯形術(shù)患者術(shù)中喚醒，其對術(shù)中喚醒時間有較好的調(diào)控性。

［1］Raw D A，Beattie J K，Hunter J M.Anaesthesia for spinal surgery in adults［J］.Br J Anaesth，2003，91（6）：886-904.

［2］姚文龍，張傳漢，李百莉，等.聽覺誘發(fā)電位監(jiān)測在脊柱手術(shù)患者術(shù)中喚醒的應(yīng)用［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2007，23（2）：105-106.

［3］王若松.靶控輸注的理論和實踐［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，1999，15（6）：336-338.

［4］方七五，安建雄.腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測臨床應(yīng)用進(jìn)展［J］.麻醉與監(jiān)護(hù)論壇，2011，18（6）：453-455.

［5］Ard J L Jr，Bekker A Y，Doyle W K.Dexmedetomidine in awake craniotomy：a technical note［J］.Surg Neurol，2005，63（2）：114-116.

［6］Whittle I R，Midgley S，Georges H，et al.Patient perceptions of“awake”brain tumour surgery［J］.Acta Neurochir，2005，147（3）:275-277.

［7］Gürses E，Sungurtekin H，Tomatir E,et al.Assessing propofol induction of anesthesia does using bispectral index analysis［J］.Anesth Analg，2004，98（1）:128-131.

［8］劉靖，米衛(wèi)東，張宏，等.聽覺誘發(fā)電位指數(shù)，腦電雙頻指數(shù)對異丙酚麻醉下患者術(shù)中體動反應(yīng)的預(yù)測［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2006，26（11）：983-985.