郝素青 賈玉玲

河南封丘縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 封丘 453300

子宮肌瘤是婦科常見良性腫瘤［1］，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)量增多、痛經(jīng)及鄰近器官的壓迫癥狀，如尿頻、便秘等。傳統(tǒng)的治療方法主要有藥物治療、肌瘤剜出術(shù)、子宮全切術(shù)及子宮次全切除術(shù)等。不同的手術(shù)方式是否對卵巢內(nèi)分泌產(chǎn)生不同的影響是醫(yī)患共同關(guān)心的焦點(diǎn)［2－3］。本研究擬探討子宮全切術(shù)和剔除術(shù)對女性內(nèi)分泌的影響。為子宮肌瘤的手術(shù)治療提供參考依據(jù)，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008－01—2010－05，在我科確診的子宮肌瘤患者136例，按就診單雙號分成2組各68例。行子宮肌瘤剔除術(shù)者為剔除組，年齡29～46歲，平均(34.23±6.15)歲，其中多發(fā)肌瘤46例，單發(fā)肌瘤22例;行子宮全切術(shù)者為全切組，年齡28～48歲，平均(33.36±5.24)歲;多發(fā)肌瘤50例，單發(fā)肌瘤18例。2組一般資料具有可比性(P＞0.05)。所有患者均有生育史，術(shù)前6個月內(nèi)無性激素治療史。

1.2 手術(shù)方法 于月經(jīng)凈后3～7 d手術(shù)，手術(shù)均由同一組醫(yī)護(hù)人員操作。剔除組:采用腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)，氣管插管全麻，取膀胱結(jié)石位，常規(guī)下腹部三點(diǎn)穿刺，CO2人工氣腹，壓力1－2 mmHg，先確認(rèn)子宮肌瘤位置、數(shù)量、大小后，電刀剔除，創(chuàng)面電凝止血，瘤腔用1－0薇喬線“8”字縫合或連續(xù)縫合，用電動旋切器旋切肌瘤并取出。全切組采用腹腔鏡輔助下陰式子宮全切術(shù)(laparoscopic assisted vaginal hysterectomy，LAVH):麻醉、體位、氣腹方法同剔除組。腹腔鏡下電切子宮圓韌帶、輸卵管、卵巢固有韌帶。經(jīng)陰道于宮頸陰道黏膜分界處切開子宮頸筋膜，分離、切斷并縫扎宮頸及陰道周圍組織，經(jīng)陰道取出子宮，1－0薇喬線連續(xù)縫合關(guān)閉盆腔腹膜及陰道頂端。

1.3 觀察項目 (1)性激素水平測定:在術(shù)前、術(shù)后3、6個月分別抽血，采用放免法測定促卵泡激素(FSH)、黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)水平。采血時間選擇在經(jīng)期后1周內(nèi)。(2)排卵功能測定:術(shù)后3、6月行體溫監(jiān)測、宮頸黏液及陰道B超監(jiān)測，觀察卵泡發(fā)育、排卵情況。如體溫出現(xiàn)雙相、宮頸黏液見橢圓形小體、陰道B超見排卵征象為排卵功能恢復(fù)。(3)2組患者術(shù)后電話隨訪12個月，隨訪是否出現(xiàn)面部潮紅、發(fā)熱、出汗、有焦慮、抑郁、激動，喜怒無常、記憶力下降、注意力不集中、失眠多夢等絕經(jīng)期綜合癥狀。記錄剔除組月經(jīng)恢復(fù)正常時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)應(yīng)用PASW Statistics18統(tǒng)計軟件處理，用()表示計量資料，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用隨機(jī)樣本t檢驗(yàn)。計數(shù)資料采用Pearson卡方檢驗(yàn)。Kaplan-Meier法繪制月經(jīng)恢復(fù)曲線。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)前術(shù)后性激素水平比較 2組術(shù)前FSH、LH、E2水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05。剔除組術(shù)前、術(shù)后 FSH、LH和E2水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05，而全切組FSH、LH水平高于術(shù)前，E2水平低于術(shù)前，P＜0.01。術(shù)后3、6個月時剔除組FSH、LH水平低于全切組，E2水平高于全切組，P＜0.05或 0.01，見表 1。

表1 2組術(shù)前術(shù)后性激素水平比較 ()

表1 2組術(shù)前術(shù)后性激素水平比較 ()

注:與全切組同時點(diǎn)比較，*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01;與同組術(shù)前比較，#P ＜0.05，##P ＜0.01

組別 n 時點(diǎn) FSH(IU/L) LH(IU/L) E2(IU/L)剔除組 68術(shù)前7.93 ±0.34 10.65 ±1.33 59.50 ±3.67術(shù)后 3 月 8.50 ±0.58* 10.96 ±0.85* 57.32 ±3.24*術(shù)后6月 8.16±0.98* 11.57±1.02＊＊ 58.68±4.26＊＊全切組 68術(shù)前 7.98 ±0.51 10.45 ±0.57 58.14 ±3.65術(shù)后 3 月 9.94 ±1.61# 12.10 ±0.94## 53.31 ±3.35##術(shù)后 6 月 10.11 ±2.37## 15.03 ±1.81## 51.39 ±6.76##

2.2 2組排卵恢復(fù)情況比較 剔除組排卵恢復(fù)明顯早于全切 組，x2=12.513，P=0.002，見表2。

表2 2組術(shù)后排卵恢復(fù)情況比較 ［例(%)］

2.3 隨訪情況 剔除組1月、2月和6月時月經(jīng)完全恢復(fù)正常率分別是2.9%、33.8%和92.6%。剔除組和全切組12個月出現(xiàn)內(nèi)絕經(jīng)期綜合癥狀分別為3例(4.41%)和9例(13.24%)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，x2=3.290，P=0.070。(圖 1)

圖1 剔除組月經(jīng)恢復(fù)曲線

3 討論

子宮是女性重要的生殖器官，它能綜合調(diào)節(jié)內(nèi)分泌系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)，組成統(tǒng)一的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)，其中主要的是下丘腦－垂體－卵巢軸(HPOA)之間的平衡調(diào)節(jié)。卵泡的發(fā)育，卵巢激素尤其是雌激素的產(chǎn)生，依賴于豐富的血液供應(yīng)及血中氧含量。另外，子宮不僅產(chǎn)生月經(jīng)、孕育胎兒、為孕激素作用的靶器官，也是人體的內(nèi)分泌器官之一。它能分泌一些生物活性物質(zhì)如激素、酶類、功能蛋白、肽類及免疫因子、細(xì)胞因子等，這些物質(zhì)在調(diào)節(jié)子宮功能狀態(tài)、保持卵巢和子宮間激素分泌的平衡及全身生理協(xié)調(diào)方面起著重要的作用。例如子宮分泌的抑制素具有抑制FSH升高和抑制卵泡閉鎖的作用。子宮切除后會對卵巢功能造成較大影響，越來越多的患者有保留子宮的強(qiáng)烈愿望。隨著現(xiàn)代手術(shù)觀念的不斷更新，子宮肌瘤治療方式已從傳統(tǒng)的開腹手術(shù)向微創(chuàng)發(fā)展，本文通過腹腔鏡輔助行子宮肌瘤剔除術(shù)和子宮全切術(shù)，旨在探討兩種術(shù)式對卵巢功能的影響。

本組資料經(jīng)過對比觀察，結(jié)果顯示，剔除組術(shù)前與術(shù)后3個月、6個月時的FSH、LH、E2激素水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，肌瘤剔除后月經(jīng)量過多癥狀大多改善，月經(jīng)周期、經(jīng)期無明顯變化，無閉經(jīng)及明顯圍絕經(jīng)期癥狀發(fā)生，卵巢排卵功能恢復(fù)率較全切組快。以上結(jié)果說明，子宮肌瘤剔除術(shù)不僅保留了子宮，同時由于子宮動脈未被阻斷，保證了卵巢內(nèi)的血供，能夠維持正常的卵巢功能。因此，在病情允許的情況下，應(yīng)盡可能選用子宮肌瘤剔除術(shù)以保留卵巢功能。

子宮全切除后破壞了卵巢與子宮間的完整性，卵巢分泌激素?zé)o受體作用，子宮的內(nèi)分泌作用消失，抑制素分泌下降。李介巖等［4］報道，卵巢的血供52% ～89%來自子宮動脈，陶潛等［5］報道，10%的人卵巢血液主要由子宮動脈供應(yīng)。因此，子宮動脈血供對卵巢組織的功能有直接影響。雙側(cè)子宮動脈永久性結(jié)扎，卵巢血運(yùn)減少，卵泡發(fā)育差，內(nèi)分泌功能減退。本結(jié)果顯示術(shù)后3個月、6個月FSH、LH水平均較術(shù)前顯著增高，而E2水平均較術(shù)前顯著降低，相關(guān)研究也有同樣的結(jié)果［6－8］。說明子宮切除后，對卵巢功能有較大損傷。故子宮是維持女人身心健康的重要器官，不能輕易切除［9］。

總之，剔除術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，安全性高，在達(dá)到切除子宮肌瘤同時，對卵巢功能亦無明顯影響，符合以人為本的倫理醫(yī)學(xué)觀念，值得推廣應(yīng)用。

［1］馮碧波，王西萍，翟建軍，等.子宮動脈栓塞和子宮切除術(shù)對卵巢功能的影響［J］.中國生育健康雜志，2007，l8(6):340－343.

［2］Chrisman HB，Saker MB，Ryu RK，et al.The impact of uterine fibroid embolization on resumption of menses and ovarian function［J］.J Vasc Interv Radiol，2000，11(6):699－703.

［3］Disu S，Kalu E.The effects of uterine artery embolisation and surgical treatment on ovarian function in women with uterine fibroids［J］.BJOG，2010，117(13):1 663－1 664.

［4］李介巖，張為遠(yuǎn).子宮肌瘤不同術(shù)式對卵巢功能影響的研究［J］.中國婦幼保健，2007，22(11):1 446－1 449.

［5］陶潛，劉曼華，程英，等.子宮肌瘤患者不同術(shù)式對卵巢功能的影響［J］.江蘇醫(yī)藥，2005，31(11):848－849.

［6］王紅菊，張小麗.不同術(shù)式對子宮肌瘤患者內(nèi)分泌生理的影響［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2010，5(23):111－114.

［7］段蓮花，何秀榮，葉紅榮.兩種術(shù)式對圍絕經(jīng)期子宮肌瘤患者卵巢功能的影響［J］.青島醫(yī)藥衛(wèi)生，2010，42(2):99－101.

［8］孔令斌，安銳，王鄧偉，等.不同手術(shù)方式對子宮肌瘤患者性生活質(zhì)量的影響及發(fā)生機(jī)制［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2006，9(16):1 325－1 327.

［9］李謹(jǐn)，盧青.經(jīng)腹全子宮切除術(shù)236例近遠(yuǎn)期并發(fā)癥分析［J］.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，19(1):53－54.