胡麗群，周愛春，匡唐洪，王翌慶，陳麗娟

（杭州市第三人民醫(yī)院，浙江 杭州 310009）

大劑量甲胺喋呤（HD－MTX）聯(lián)合多藥治療骨肉瘤可提高療效，但同時產(chǎn)生多樣的毒副反應，輕者經(jīng)對癥治療能很快恢復，重者會影響化療序貫進程而影響化療效果，嚴重者可死亡［1］。2007年7月至2010年1月，本院腫瘤科對106例骨肉瘤患者采用HD－MTX聯(lián)合多藥治療方案，現(xiàn)將其毒副反應的觀察及護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組106例，男68例，女38例；年齡7～65歲，平均19.3歲，中位年齡17歲；骨肉瘤部位在肱骨上段21例、股骨上段8例、股骨下段52例、脛骨上段25例；Enneking外科分期：ⅡB期89例，ⅢA期17例。

1.2 化療方案

1.2.1 MTX－MTX－DDP／ADM 方案（甲氨蝶呤－甲氨蝶呤－順鉑／阿霉素） 第1、第8天用MTX，兒童12g／m2，成人8g／m2；第15天用DDP 90～120mg／m2；第17天用ADM 60mg／m2。每隔31d重復1次。本組72例采用此方案。

1.2.2 MTX－IFO－DDP／ADM 方案（甲氨蝶呤－異環(huán)磷酰胺－順鉑／阿霉素） 第1天用MTX，兒童12g／m2，成人8g／m2；第8～12天用IFO，1.8～2.0g／m2，美司鈉360mg／m2與IFO同時注射，注射后5、8、11、14、17h各注射1次美司鈉；第19天用DDP90～120mg／m2；第21天用ADM 60mg／m2。每隔35d重復1次。本組34例采用此方案。

1.3 結(jié)果 106例患者共行 MTX－MTXDDP／ADM方案240周期、MTX－IFO－DDP／ADM方案25周期，每例患者至少完成1周期化療?；颊呋熀缶霈F(xiàn)不同程度的毒副反應，按WHO抗癌藥物毒性反應分度LO－IV進行評估［2］，各種毒副反應情況見表1。經(jīng)治療和護理，毒副反應癥狀緩解且完成化療，無死亡病例。

表1 106例甲氨喋呤聯(lián)合多藥治療骨肉瘤的毒副反應分布（例）

2 毒副反應護理

2.1 血液性毒性反應 化療藥物可引起骨髓抑制，化療后細胞數(shù)的減少決定于其半衰期的長短，血小板及白細胞半衰期較短，分別為5～7d及6h，因此化療后細胞數(shù)減少易從血常規(guī)中反映出來；紅細胞半衰期為120d，化療后干細胞數(shù)減少，不易從外周紅細胞計數(shù)中反映出來。因此，每日復查血常規(guī)，觀察骨髓抑制程度，給予針對性護理。

2.1.1 白細胞減少患者的護理 囑Ⅰ度、Ⅱ度白細胞減少患者補充營養(yǎng)，多食補血食物，如紅棗、花生、桂圓等；對Ⅲ度白細胞減少患者除補充營養(yǎng)外，按醫(yī)囑皮下注射粒細胞－集落刺激因子150 μg及重組人白介素－11針1.5～3mg，同時注意觀察有無高熱、頭痛、嘔吐及皮下、黏膜出血；Ⅳ度白細胞減少患者有感染或有高熱癥狀時，在使用粒細胞－集落刺激因子及重組人白介素－11同時聯(lián)用泰能及氟康唑，并實施保護性隔離［3］。本組106例患者均有不同程度白細胞減少，經(jīng)治療及護理3～14d后，白細胞計數(shù)恢復至正常范圍。

2.1.2 血小板減少患者的護理 本組血小板減少發(fā)生時間比白細胞減少略遲，無內(nèi)出血病例。囑患者靜臥少動，以免跌撞致出血，對Ⅲ～Ⅳ度血小板減少患者按醫(yī)囑靜脈輸注血小板。

2.2 腎臟毒性反應 化療后由于大量腫瘤細胞在短期內(nèi)崩解，核酸分解代謝增加，產(chǎn)生大量尿酸，在輸尿管內(nèi)形成結(jié)晶，引起腎功能損害，可出現(xiàn)少尿、蛋白尿、血尿和血肌酐、尿素氮升高。對Ⅰ度腎臟毒性反應患者，化療3d內(nèi)定時水化及堿化尿液，輸給足量液體，每小時輸入100ml／m2，保持尿量每日2500ml以上，按醫(yī)囑輸入5%碳酸氫鈉溶液，保持尿液pH＞6.5；每日檢查尿常規(guī)、尿微蛋白、尿肌酐，注意觀察患者的尿量、顏色、性狀，及時準確記錄24h出入量，如入量已足但尿量少者，按醫(yī)囑用利尿劑以加速體內(nèi)潴留藥物的排出，指導患者自我監(jiān)護，理解補充足夠液體及維持足夠尿量的重要性；每周監(jiān)測血肌酐、血尿素氮及血尿酸1次。對Ⅱ度腎臟毒性反應患者，暫?；?，使用保腎康等藥物治療，直至腎功能恢復后再續(xù)行化療。本組20例Ⅰ度腎臟毒性反應患者化療結(jié)束10d后，血尿、蛋白尿消失；6例Ⅱ度腎臟毒性反應患者予?；?0d左右后，其中5例血尿、蛋白尿消失，另1例肌酐、尿素氮升高，經(jīng)對癥治療1個月后恢復。

2.3 消化道毒性反應 大多數(shù)化療藥物能引起程度不等的惡心、嘔吐、腹瀉、胃納差等消化道反應。出現(xiàn)消化道毒性反應時，囑患者飲食宜清淡、忌油膩；評價營養(yǎng)及水、電解質(zhì)平衡狀況；嘔吐后及時傾倒嘔吐物，調(diào)整進食時間，少量多餐，對Ⅲ、Ⅳ度嘔吐患者按醫(yī)囑注射甲氧氯普胺針；給Ⅰ度腹瀉患者口服止瀉藥、Ⅱ度腹瀉患者補液；對消化道出血患者予止血和護胃治療，Ⅱ度出血患者口服異丙腎上腺素止血，指導進溫涼半流質(zhì)。本組106例患者均出現(xiàn)消化道毒性反應，經(jīng)對癥支持治療，癥狀緩解，未出現(xiàn)水、電解質(zhì)失調(diào)，腹瀉多為輕度，口服止瀉藥后很快治愈，消化道出血患者很快血止，未出現(xiàn)大量嘔血及血便病例。

2.4 肝臟毒性反應 化療藥物引起肝臟毒性反應可以是急性而短暫的肝損害，包括壞死、炎癥，也可以是長期用藥引起的肝慢性損害，如纖維化、脂肪性變、肉芽腫形成、嗜酸粒細胞浸潤等。定期監(jiān)測血生化，注意總膽紅素（TBiL）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、γ－谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）的變化，當 ALT升高時，按醫(yī)囑用甘利欣護肝及口服護肝中藥治療，指導進優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，以盡快恢復肝功能。本組出現(xiàn)肝臟毒性反應6例，經(jīng)治療和護理3～6d后ALT及GGT恢復正常范圍。

2.5 口腔黏膜毒性反應 口腔黏膜破損是HDMTX化療常見的副反應。由于化療藥物對細胞的抑制殺傷作用，直接影響細胞的再生及修復，發(fā)生口腔潰瘍，且細菌易侵入繁殖，加重口腔潰瘍甚至繼發(fā)嚴重感染［4］。出現(xiàn)口腔黏膜毒性反應時禁食辛辣、堅硬、刺激性食物；每日用碳酸氫鈉液或其他漱口液漱口4～6次，每日口腔護理2次，檢查口腔黏膜、舌部情況；Ⅱ度及以上口腔黏膜毒性反應患者加用康復新漱口、錫類散外用，口服復合維生素B片及葡萄糖酸鋅片治療；Ⅳ度口腔黏膜毒性反應患者禁食，加強胃腸外營養(yǎng)支持，注重口腔護理。本組68例發(fā)生口腔黏膜毒性反應，經(jīng)漱口及局部藥物治療7～10d后痊愈，其中1例Ⅳ度口腔黏膜炎患者口腔黏膜滲血及張口受限，無法進食1月，同時有Ⅳ度骨髓抑制，經(jīng)靜脈滴注CF針治療，使MTX血藥濃度下降，1月后癥狀好轉(zhuǎn)。

2.6 心臟毒性反應 以ADM最常見，可引起心肌退行性變和間質(zhì)水腫，但炎性改變常不明顯。定期心電圖檢查，監(jiān)測心率，注意節(jié)律變化及T波改變；靜脈輸液時注意調(diào)節(jié)輸液速度，定時詢問患者有無胸悶、心悸等不適；Ⅲ～Ⅳ度心臟毒性反應患者暫緩化療，予倍他樂克口服，并請心內(nèi)科會診。本組出現(xiàn)心臟毒性反應患者絕大多數(shù)表現(xiàn)為竇性心動過速，經(jīng)對癥治療后癥狀緩解。

3 小 結(jié)

以HD－MTX為主聯(lián)合多藥治療骨肉瘤效果較好，但易發(fā)生血液性毒性反應、肝腎毒性反應、口腔黏膜毒性反應、消化道毒性反應及心臟毒性反應。因此，化療期間要加強觀察，及時發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥引起的各種毒副反應，并積極予對癥措施，以保證化療順利完成。

［1］趙國棟.骨肉瘤大劑量化療致死一例及文獻復習［J］.中國骨腫瘤骨病，2008，7（1）：46－49.

［2］陳灝珠.實用內(nèi)科學［M］.12版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：1880.

［3］崔焱.護理學基礎(chǔ)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：202.

［4］卜煒琴.西吡氯氨液含漱聯(lián)合思密達復合維生素B甘油糊劑外涂治療化療致口腔潰瘍的效果觀察［J］.護理與康復，2009，8（11）：978.