劉華清 田穎慧 李福龍

對于腦干出血合并休克的搶救，臨床治療上非常困難:無論采用抗休克擴(kuò)容還是甘露醇脫水降顱壓，都無法保證血壓與灌注壓(CPP)，同時(shí)又降低顱壓，此類患者所選擇液體復(fù)蘇種類、液體輸入的量，一直存在爭論［1］。近年來，6%羥乙基淀粉130/0.4(HES)在創(chuàng)傷失血性休克中受到越來越多的重視，本研究觀察HES聯(lián)合20%甘露醇對此類患者的影響，評價(jià)其治療效果和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)顱腦核磁證實(shí)入選患者均為原發(fā)性高血壓腦干出血患者顱內(nèi)壓(ICP)＞20mm Hg，格拉斯哥昏迷評分(GCS)3～8分，暫無明顯手術(shù)指征;合并中度以上休克。除外非高血壓所致的各種腦干出血、需外科手術(shù)、肝、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)和凝血功能障礙的疾病。入選病例隨機(jī)分為觀察組和對照組，2組性別比、年齡、體重、創(chuàng)傷原因、創(chuàng)傷類型、創(chuàng)傷評分、瞳孔變化比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者入室后均行腦實(shí)質(zhì)內(nèi)置管經(jīng)壓力換能器與顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀連接，持續(xù)監(jiān)測ICP。分別記錄此時(shí)(T0)ICP、CPP。觀察組輸注HES(6 ml/kg)和20%甘露醇 (4 ml/kg)，對照組輸注20%甘露醇(4 ml/kg)，30 min輸注完畢。維持穩(wěn)定的MAP，分別記錄治療開始后30 min(T1)、1 h(T2)、2 h(T3)時(shí)ICP，計(jì)算腦灌注CPP=MAP－ICP，24 h后比較2組轉(zhuǎn)歸。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療結(jié)果 觀察組ICP在T1、T2、T3均低于T0(P ＜0.05)，治療前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。對照組ICP在T1時(shí)顯著低于T0(P＜0.01)、且顯著低于觀察組(P＜0.05)，ICP在T2和T3均低于T0，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組和對照組 T1 T2 T3 CPP均高于 T0(P ＜0.05)。觀察組CPP呈進(jìn)行性上升趨勢，對照組CPP呈進(jìn)行性下降趨勢。見表1。

2.2 24 h后療效觀察 觀察組死亡12例，病死率為44.4%，對照組的死亡18例，病死率為72.0%;2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

表1 2組治療前后的情況比較 mm Hg，

表1 2組治療前后的情況比較 mm Hg，

注:與 T0 比較，*P ＜0.05;與觀察組比較，#P ＜0.05

項(xiàng)目T0 T1 T2 T3 ICP觀察組(n=27)25.78 ±4.12 24.34 ±3.72* 23.81 ±3.22* 25.54 ±3.32*對照組(n=25)26.65 ±4.19 22.12 ±2.59*# 25.69 ±3.36# 26.55 ±3.62 CPP觀察組(n=27)45.36 ±3.61 56.20 ±3.06* 57.06 ±3.25* 57.23 ±3.15*對照組(n=25)45.19 ±3.23 58.12 ±3.15*# 55.02 ±3.61*# 54.24 ±3.33*#

3 討論

腦干出血并休克是臨床常見的疾病，在早期死亡率和致殘率極高，治療原則為積極抗休克同時(shí)提高腦灌注壓、脫水降顱壓、短程激素沖擊，亞低溫及對癥支持治療。但大量輸注液體后，血漿蛋白濃度下降和膠體滲透壓下降，易發(fā)生組織和肺水腫，同時(shí)患者血液的稀釋，不僅容易導(dǎo)致稀釋性低凝血癥，誘導(dǎo)凝血功能減退，血色素降低，不利于氧的攜帶和運(yùn)送，影響組織血供，引起各組織器官氧供減少，擾亂了機(jī)體本身的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定［2］。研究表明:第三代羥乙基淀粉130/0.4具有對凝血功能和腎功能影響較小和改善微循環(huán)，減少內(nèi)皮細(xì)胞激活，從而降低內(nèi)皮損傷，減少炎性反應(yīng)［3］。本研究發(fā)現(xiàn)，在腦干出血早期應(yīng)用羥乙基淀粉130/0.4治療后，觀察組CPP較對照組高，ICP較對照組低，且ICP呈緩慢下降趨勢，維持降顱壓時(shí)間較對照組長，對照組治療第2天后顱內(nèi)壓降低至最低值，之后顱內(nèi)壓又緩慢上升，腦灌注壓緩慢下降，說明羥乙基淀粉130/0.4聯(lián)合應(yīng)用20%甘露醇具有比單純應(yīng)用20%甘露醇能更好的降低顱內(nèi)壓，提高腦灌注壓［4］，同時(shí)說明了HES(130/0.4)能更好減輕腦組織水腫的作用。

綜上所述，羥乙基淀粉130/0.4聯(lián)合應(yīng)用20%甘露醇能提高CPP，降低ICP，降低病死率，值得臨床推廣應(yīng)用。

1 羅良賢，單斌，歐陽燕.高滲鹽液在急診重度腦外傷并休克的臨床應(yīng)用.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，15:80-82.

2 劉大為，邱海波，嚴(yán)靜，等.低血容量休克復(fù)蘇指南(2007).中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2008，20:129-134.

3 王宇，馬朋林，羥乙基淀粉:新與舊.見:劉大為主編.重癥醫(yī)學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010.81-85.

4 胡建鋒.羥乙基淀粉對顱腦創(chuàng)傷并休克患者的療效分析.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2009，25:1808-1809.