李淑華 王珺楠

無痛人工流產(chǎn)手術(shù)時間短，要求患者清醒后短時間即可離院，因此要求麻醉藥物具有安全、有效、可控性好、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。丙泊酚因其起效快、恢復(fù)快等特點(diǎn)已廣泛應(yīng)用于門診無痛人工流產(chǎn)術(shù)中。但由于其鎮(zhèn)痛作用弱，臨床中丙泊酚多與芬太尼等藥物配伍使用以達(dá)到減少藥物用量、減少體動，減輕術(shù)后疼痛的作用。本試驗(yàn)擬評價丙泊酚配伍芬太尼、瑞芬太尼靜脈麻醉在無痛人工流產(chǎn)術(shù)中的效果及安全性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院婦科門診妊娠40～60 d且自愿終止妊娠者52例(2011年7月至2011年9月)，年齡21～36歲，體重45～70 kg，ASAⅠ～Ⅱ級，術(shù)前血常規(guī)、凝血時間、ECG等均無異常，既往無嚴(yán)重肝腎疾病、無膽道疾病，無相關(guān)藥物過敏史、無腦外傷或顱內(nèi)高壓等病史。隨機(jī)分為F、R兩組，F(xiàn)組為丙泊酚聯(lián)合芬太尼組，R組為丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼組，每組26例。

1.2 麻醉方法 患者術(shù)前禁飲食8 h。無術(shù)前用藥。入室后取膀胱截石體位，面罩吸氧(2 L/min)，開放上肢靜脈通道。待患者安靜5 min后測無創(chuàng)血壓(NIBP)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)、血氧飽和度(SpO2)基礎(chǔ)值。F組緩慢靜脈注射芬太尼(產(chǎn)地:湖北宜昌人福藥業(yè) 規(guī)格:2 ml:0.1 mg/支批號2111003)1μg/kg、R組緩慢靜脈注射瑞芬太尼(產(chǎn)地湖北宜昌人福藥業(yè) 規(guī)格:1 mg/支 批號:1110804)1μg/kg，開始消毒鋪巾，同時給予誘導(dǎo)劑量的丙泊酚(產(chǎn)地:阿斯利康 規(guī)格0.2 g:20 ml/支 批號JJ006)2 mg/kg(20～40s內(nèi)注射完畢)，待患者睫毛反射消失后開始手術(shù)，手術(shù)由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的婦科醫(yī)生完成。

1.3 術(shù)中處理 血壓低于基礎(chǔ)值30%，則單次靜脈注射麻黃堿5～10 mg;心率慢于50次/min，則單次靜脈注射阿托品0.5 mg;若呼吸暫停則予面罩加壓輔助呼吸;當(dāng)患者四肢躁動影響手術(shù)操作時適當(dāng)追加異丙酚30～50 mg。

1.4 監(jiān)測指標(biāo) 分別記錄誘導(dǎo)前(T1)(患者入室穩(wěn)定5 min后)、術(shù)中(T2)、蘇醒時(T3)各時刻點(diǎn)平均動脈血壓(平均動脈壓=1/3(收縮壓+2舒張壓)，MAP=1/3(SBP+2DBP))、心率(HR)、呼吸頻率(RR)、血氧飽和度(SpO2)，以及麻醉效果、呼吸抑制、術(shù)中知曉、術(shù)后30 min患者的宮縮痛VAS評分、蘇醒時間(從停藥到能準(zhǔn)確回答姓名、年齡、地點(diǎn)和時間)、丙泊酚總藥量。

1.5 標(biāo)準(zhǔn) 麻醉效果分級標(biāo)準(zhǔn)為:優(yōu):術(shù)中無肢體活動;良:術(shù)中出現(xiàn)不影響操作的肢體活動;差:術(shù)中肢體活動強(qiáng)烈影響手術(shù)操作。患者離院標(biāo)準(zhǔn):①患者識知人員、地點(diǎn)、能穿衣和自主行走;②患者無頭暈、惡心、嘔吐、劇烈疼痛、出血;呼吸抑制:呼吸頻率＜10次/min或SpO2＜90%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理，數(shù)據(jù)以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組內(nèi)比較采用雙因素方差分析，組間比較采用團(tuán)體t檢驗(yàn)，計數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較 兩組患者一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見表1)。

2.2 兩組生命體征比較 兩組術(shù)中MAP、HR、RR與術(shù)前相比均有顯著性降低(P＜0.05)，兩組患者之間無顯著性差異(P＞0.05)，術(shù)中 SpO2與術(shù)前相比無顯著性變化(P＞0.05)。(見表2)

2.3 兩組蘇醒時間比較 瑞芬太尼組蘇醒時間比芬太尼組明顯縮短(P＜0.05)。(見表3)

2.4 兩組丙泊酚用量比較 兩組丙泊酚用量無顯著性差異(P＞0.05)。(見表3)

2.5 兩組術(shù)后宮縮痛比較 瑞芬太尼組術(shù)后宮縮痛VAS評分比芬太尼組明顯增高(P＜0.05)。(見表3)

2.6 兩組術(shù)中并發(fā)癥比較 瑞芬太尼組術(shù)中呼吸抑制發(fā)生率明顯低于芬太尼組(P＜0.05)，兩組均未發(fā)生術(shù)中知曉。(見表4)

2.7 兩組麻醉效果比較 兩組麻醉效果無顯著性差異(P＞0.05)。(見表5)

表1 兩組患者一般情況比較

表2 兩組患者各時點(diǎn)生命體征比較

表3 兩組蘇醒時間、丙泊酚總藥量、術(shù)后宮縮痛比較

表4 兩組術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率比較(例，%)

表5 兩組麻醉效果比較(例，%)

3 討論

丙泊酚由于蘇醒快，無藥物蓄積等特點(diǎn)，常作為無痛人工流產(chǎn)術(shù)的麻醉方法，但由于其鎮(zhèn)痛作用弱，所需劑量較大，可能影響患者的循環(huán)功能，且術(shù)中常存在體動影響手術(shù)操作等原因。有學(xué)者研究表明，該手術(shù)中僅使用丙泊酚即使加大用量仍然無法阻止傷害性刺激所致應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生［1］。因此，丙泊酚需與其他止痛藥物配合應(yīng)用才能達(dá)到較好的麻醉效果，臨床中有許多不同的配伍方法［2］。阿片受體激動劑芬太尼，屬強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，與丙泊酚配伍使用在無痛人流術(shù)中獲得較好的麻醉效果，但是芬太尼使術(shù)后蘇醒時間延長，對呼吸和循環(huán)影響較大，靜脈注射過快會引起胸壁肌肉強(qiáng)直，產(chǎn)生延遲性呼吸抑制。瑞芬太尼靜脈給藥后快速起效，半衰期短，清除快，其代謝不受肝、腎功能的影響，體內(nèi)幾無蓄積，停藥后很少發(fā)生延遲性呼吸抑制［3］。

本研究中，F(xiàn)組、R組兩組患者術(shù)中的MAP、HR、RR與術(shù)前相比均有顯著性降低，但兩組之間無顯著性差異，說明芬太尼和瑞芬太尼麻醉時均對呼吸和循環(huán)功能有抑制作用。但術(shù)中R組呼吸抑制發(fā)生率明顯低于F組，說明瑞芬太尼的呼吸抑制作用比芬太尼小。術(shù)中SpO2與術(shù)前相比無顯著性變化，可能是由于患者術(shù)前吸氧，體內(nèi)有一定氧儲備的原因?；颊咝g(shù)中呼吸、循環(huán)功能均有不同程度的影響，且影響程度與給藥速度有關(guān)，雖然瑞芬太尼對呼吸的抑制作用弱于芬太尼，但麻醉醫(yī)師也應(yīng)注意給藥速度，且加強(qiáng)氣道和呼吸管理，以減小對呼吸、循環(huán)功能的抑制;加強(qiáng)監(jiān)測，必須配備輔助通氣和氣管插管設(shè)備及必備的搶救藥品，預(yù)防術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究中，F(xiàn)組術(shù)后蘇醒時間明顯長于R組，術(shù)后宮縮痛VAS評分明顯低于R組。均由于瑞芬太尼屬于新型μ阿片受體激動劑，結(jié)構(gòu)中含有一酯鍵，易被血漿和組織中的非特異性酯酶迅速水解，在體內(nèi)迅速分布，起效快，清除半衰期短［4］。

本研究中，兩組麻醉效果無顯著性差異，丙泊酚用量無顯著性差異，且均未發(fā)生術(shù)中知曉。綜上所述，芬太尼和瑞芬太尼都是理想的無痛人工流產(chǎn)手術(shù)麻醉鎮(zhèn)痛藥，與丙泊酚配伍行靜脈麻醉能產(chǎn)生良好的催眠、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，達(dá)到滿意的麻醉效果。但瑞芬太尼術(shù)中呼吸抑制少，術(shù)后蘇醒快，更安全;而芬太尼術(shù)后止痛效果好。

［1］劉秀芬，曲元，吳新民.瑞芬太尼效應(yīng)室靶控輸注在人工流產(chǎn)手術(shù)中的應(yīng)用.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2005，11(2):82-84.

［2］Thomson IR，Harding G，Hudson RJ.A comparson of fentanyl and sufentanil inpatients undergoing coronary artery bypass graft surgery.J Cardiothorac Vasc Anesth，2000，14(6):652-656.

［3］GLASS P S，GAN T J，HOWELL S.A review of thepharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil.Anesth Analg，1999，89(4 Suppl):S7-14.

［4］畢江江，羅愛林，樊龍昌，等.舒芬太尼和瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉用于神經(jīng)外科手術(shù)的對比.醫(yī)藥導(dǎo)報，2011，30(2):210-213.