高玉峰

大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科，遼寧大連 116001

人工流產(chǎn)指的是妊娠不超過12周使用藥物、負(fù)壓吸引和刮宮術(shù)等人工手段終止妊娠。無痛人工流產(chǎn)術(shù)是采用全身麻醉方法來實現(xiàn)術(shù)中無痛、無知曉。依托咪酯和異丙酚是現(xiàn)在臨床最常使用的無痛人流藥物，具有起效迅速、蘇醒快等優(yōu)點，但由于其鎮(zhèn)痛作用弱，單獨使用所需劑量大，術(shù)后宮縮痛明顯，地佐辛是阿片受體激動拮抗劑，鎮(zhèn)痛作用強，呼吸抑制輕，本研究主要對比異丙酚復(fù)合地佐辛與依托咪酯復(fù)合地佐辛的臨床療效與安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2010年8月～2011年1月在筆者所在醫(yī)院接受無痛人流手術(shù)的孕婦共58例，ASA I～Ⅱ級，年齡在20～41歲，平均體重（52.3±2.23）kg，妊娠時間為6～11周。其中首次人流的孕婦有40例，二次人流的孕婦有18例，所有患者手術(shù)前均經(jīng)過B超檢查，且無麻醉和手術(shù)禁忌證。兩組患者在年齡、體重、孕周及合并癥上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

將患者隨機分為兩組，異丙酚組（DP）和依托咪酯組（EP）。DP組35例，采用異丙酚和地佐辛麻醉；DE組23例，采用依托咪酯和地佐辛麻醉。所有患者術(shù)前12 h禁食，6 h禁水，麻醉前常規(guī)吸氧，監(jiān)測血壓、心率和血氧飽和度，麻醉開始兩組首先靜脈推注0.1 mg/kg的地佐辛，DP 組2 min后靜脈注射1～1.5 mg/kg的異丙酚，約30 s；DE組2 min后靜脈注射0.1～0.2 mg/kg的依托咪酯，約15 s。兩組均等待患者的睫毛反射消失后開始手術(shù)，手術(shù)由經(jīng)驗豐富的婦科醫(yī)生完成。術(shù)中出現(xiàn)體動時，DP組追加異丙酚2～3 mL，DE組追加依托咪酯3～5 mL，當(dāng)脈率低于50次/min 時，給予阿托品0.3 mg；若收縮壓低于術(shù)前30%或80 mm Hg時，給予麻黃堿5～10 mg；若SpO2低于90%時，給予輔助呼吸。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者手術(shù)中的麻醉質(zhì)量和麻醉的深淺程度，以鎮(zhèn)定躁動評分（SAS）[1]作為評價指標(biāo)。麻醉維持時間（以反射消失到意識恢復(fù)呼之有反應(yīng)者）。麻醉的蘇醒時間。以及手術(shù)后的疼痛評分和不良反應(yīng)。手術(shù)中記錄患者的血壓，心率和血氧飽和度等。根據(jù)以上的各種指標(biāo)綜合客觀評價兩種麻醉方法的優(yōu)缺點。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

所有統(tǒng)計數(shù)據(jù)均以于（x ± s）表示或發(fā)生率表示，以SPSS11.5統(tǒng)計軟件包進行分析，兩組單一指標(biāo)間的比較用t檢驗，計數(shù)資料比較采用x2檢驗。

2 結(jié)果

使用依托咪酯的患者的生命體征數(shù)值波動不大，對比DP組的異丙酚差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），說明依托咪酯對于呼吸和循環(huán)系統(tǒng)影響較異丙酚小。兩組患者，根據(jù)以上的觀察指標(biāo)記錄的臨床數(shù)據(jù)見表1。

表1 手術(shù)過程中生命體征比較（x ± s）

表2 觀察組和對照組臨床療效比較（x ± s）

根據(jù)表2可以看出，兩組的SAS評分無顯著性差異麻醉效果基本相同。但在麻醉蘇醒時間上，DP組則明顯要比DE組的短（P＜0.01）。注射時發(fā)生疼痛的DP組出現(xiàn)8例患者，而DE組3例，兩組情況差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表3 兩組的不良反應(yīng)比較[n（%）]

根據(jù)表3統(tǒng)計可知，DP組出現(xiàn)不良反應(yīng)呼吸抑制的發(fā)生率顯著高于DE組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。但術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率DE組明顯高于DP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

3 討論

人工流產(chǎn)手術(shù)在婦產(chǎn)科中越來越普遍，并且這種手術(shù)可以在門診完成，因此對于無痛人流的要求是在在手術(shù)期間充分的鎮(zhèn)痛、快速入睡；手術(shù)后能較快恢復(fù)意識，且盡量無麻醉藥物的后遺作用。手術(shù)過程中的麻醉劑的選擇是在能起到有效鎮(zhèn)痛的同時，盡量減少對患者影響。異丙酚和依托咪酯均屬于起效快且作用時間短的麻醉劑，但鎮(zhèn)痛作用弱，術(shù)后宮縮痛明顯，因此不能單獨使用這兩種麻醉劑。臨床上習(xí)慣使用芬太尼與兩種藥物合用，增強鎮(zhèn)痛效果[2]。

地佐辛是一種混合型阿片受體激動-拮抗劑，鎮(zhèn)痛作用較強，且具有良好的鎮(zhèn)靜作用[3]，不易產(chǎn)生耐受性和呼吸抑制作用，本研究使用地佐辛復(fù)合異丙酚或地佐辛復(fù)合依托咪酯用于無痛人流，發(fā)現(xiàn)異丙酚在使用時會引起注射痛，且比依托咪酯更容易出現(xiàn)呼吸抑制，這對于患者的安全以及身體的恢復(fù)均造成很大的影響。相反依托咪酯雖然麻醉蘇醒時間較長，但由于其較少引起注射痛，手術(shù)中也很少出現(xiàn)呼吸抑制。且在手術(shù)過程中循環(huán)系統(tǒng)相對穩(wěn)定，因此與異丙酚相比，可能更適合用于無痛人流麻醉。但依托咪酯復(fù)合地佐辛術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率較高，這可能由于地佐辛與依托咪酯在這方面的作用具有協(xié)同性或相加性。對于術(shù)后惡心、嘔吐者可以使用抗嘔吐藥物(如格拉司瓊)等，能減少嘔吐發(fā)生率。地佐辛復(fù)合依托咪酯也有呼吸抑制作用，且呼吸抑制大多短暫并自行恢復(fù)，麻醉醫(yī)師應(yīng)引起高度重視。門診無痛人流手術(shù)室，應(yīng)常規(guī)配備麻醉機以及搶救設(shè)備，常規(guī)面罩吸氧并保持呼吸道通暢，術(shù)中嚴(yán)密觀察患者生命體征。

綜上所述，地佐辛復(fù)合依托咪酯用于無痛人流術(shù)，能提供良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，對呼吸、循環(huán)無明顯抑制，是一種安全有效的靜脈麻醉方法。

[1] Riker RR，Picard JT，F(xiàn)raser GL.Prospective evaluation of the sedation agitation scale for adult critically ill patients[J].Crit Care Med，1999，27：1325-1329.

[2] 黃東林，修玉芳，肖龍.依托咪酯與異丙酚用于門診無痛人流的臨床效能比較 [J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2009，30（18）：1800-1801.

[3] Robert IC,Edwards T,Edward A,et al，et al.Serial intravenous doses of dezocine，morphine，and nalbuphine in the management of postoperative pain for outpatients[J].Anesth Analg，1993，77（6）：533-539.