蔣英 蔣萌 陳鸰

肺部并發(fā)癥是上腹部手術(shù)常見的并發(fā)癥，明顯延長患者住院時(shí)間，甚至導(dǎo)致患者死亡。多種抗生素仍無法明顯降低其發(fā)生率，提示非感染因素可能是重要原因。本研究從改善呼吸道生理特點(diǎn)著手，采用良好的靜脈鎮(zhèn)痛，鼓勵(lì)患者主動深吸氣調(diào)節(jié)膈肌功能，復(fù)合靜脈或吸入氨溴索，改善排痰，觀察肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2009年9月至2011年6月湘雅醫(yī)院接受上腹部手術(shù)患者180例，其中男108例，女72例，體重42～87 kg，隨機(jī)分為3組，每組60例:單純鎮(zhèn)痛(PCA)組(A組)，PCA復(fù)合靜脈氨溴索組(B組)和PCA復(fù)合霧化吸入氨溴索組(C組)。所有患者需符合以下標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前4周無呼吸道癥狀，胸片檢查未發(fā)現(xiàn)肺部疾病;②無長期吸煙史或已戒煙兩周;③術(shù)前無全身感染;④術(shù)前1月內(nèi)無類固醇激素、鎮(zhèn)咳祛痰藥及抗生素使用史。

1.2方法

1.2.1給藥方案 所有患者術(shù)后均接受靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)，A組僅使用靜脈鎮(zhèn)痛;B組在靜脈鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上靜脈滴注鹽酸氨溴索60 mg，2次/d;C組在靜脈鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上霧化吸入氨溴索60 mg，2 次/d。

1.2.2觀察指標(biāo) ① 咳嗽、咳痰評分 以Chung KF［1］評分標(biāo)準(zhǔn)評估患者術(shù)后1～6 d的咳嗽、咳痰情況(表1);② 觀察術(shù)后有無肺不張、肺炎、胸腔積液和呼吸衰竭等肺部并發(fā)癥。

表1 咳嗽評分表

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示。計(jì)量資料采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1咳嗽、咳痰評分 術(shù)后1～4 d，B、C組的評分明顯低于A組(P＜0.05);B組與C組間差異不明顯(P＞0.05，表2)。

表2 三組咳嗽、咳痰評分(s)

表2 三組咳嗽、咳痰評分(s)

注:Pod(postoperation day)代表術(shù)后天數(shù);*與PCA組比較P＜0.05

.7±0.12 PCA+靜脈氨溴索組 1.5±0.16* 1.8±0.28* 1.3±0.22* 0.9±0.13* 0.6±0.11 0.4±0.08 PCA+吸入氨溴索組 1.7±0.18* 2.0±0.25* 1.1±0.19* 1.1±0.12*Pod1 Pod2 Pod3 Pod4 Pod5 Pod6 PCA組 2.4±0.3 3.3±0.32 2.8±0.17 2.3±0.18 1.2±0.2 0組別0.8±0.1 0.3±0.08

2.2肺部并發(fā)癥發(fā)生情況 A組患者中肺不張5例，肺炎4例，胸腔積液1例，呼吸衰竭1例，總發(fā)生率18.33%;B組患者肺不張4例，肺炎3例，總發(fā)生率11.67%;C組肺不張3例，肺炎2例，胸腔積液1例，總發(fā)生率10%。B組和C組肺部并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于單A組(P＜0.05);B組與C組間差異不明顯(P＞0.05)。三組患者經(jīng)治療后均痊愈。

3 討論

幾乎所有在全麻下接受腹部手術(shù)的患者均有呼吸功能受損，氣管插管導(dǎo)致的咽喉、氣管局部炎癥;氣道粘膜纖毛傳送系統(tǒng)功能失常;傷口疼痛抑制咳嗽排痰等均是誘因［2］。全身麻醉導(dǎo)致呼吸泵功能由膈肌轉(zhuǎn)向其他肌肉，而上腹部手術(shù)導(dǎo)致的反射性膈肌抑制時(shí)間較其他部位手術(shù)長，易出現(xiàn)肺底不張。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以減輕疼痛，提高深吸氣依從性，改善患者呼吸功能［3］。但疼痛并非術(shù)后肺部并發(fā)癥的唯一誘因，術(shù)后痰液粘稠，纖毛傳送系統(tǒng)功能障礙，痰液積聚在肺底，術(shù)后全身炎癥因子釋放等均為不利因素。氨溴索是一種黏液溶解藥，能增加呼吸道粘膜漿液腺的分泌、降低痰液粘度，還能促進(jìn)肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞合成和分泌肺泡表面活性物質(zhì)，防止肺不張;清除氧自由基，抑制炎性因子釋放，提高抗生素在氣道分泌物中的濃度等。本研究中患者均能耐受輕度咳嗽排出稀釋痰液誘發(fā)的傷口疼痛，依從性良好。結(jié)果表明靜脈給予與霧化吸入氨溴索兩組間祛痰效果及肺部并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異。霧化吸入藥物時(shí)進(jìn)入氣道的藥物約為總量的10%，剩余藥物均吞咽進(jìn)入消化道，推測大部分藥物同樣是通過全身發(fā)揮作用。雖然霧化吸入使肺內(nèi)藥物濃度相對較高，但靜脈給藥操作方便，而霧化吸入可能會使患者吞咽大量氣體，加重術(shù)后腹脹。本研究提示對于上腹部手術(shù)，在良好鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上復(fù)合應(yīng)用氨溴索可以有效減少患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］Chung KF.Assessment and measurement of cough:the value of new tools.Pulm Pharmacol Ther，2002，15(3):267-272.

［2］廖培嬌，許紅璐，雷陽陽，等.不同霧化吸入方案對氣管內(nèi)麻醉下上腹部手術(shù)后氣道炎癥反應(yīng)的影響.中華普通外科學(xué)，2007，1(2):118-121.

［3］王麗萍，王麗華，王淑梅，等.自控靜脈鎮(zhèn)痛對老年人上腹部手術(shù)后內(nèi)分泌和呼吸功能的影響.中國老年學(xué)雜志，2006，26(3):319-320.