陳 俊 楊述飛 劉長(zhǎng)春

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交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折的體會(huì)

陳 俊 楊述飛 劉長(zhǎng)春

（四川省通江縣人民醫(yī)院，通江 635700）

探討脛骨骨折采用交鎖髓內(nèi)釘治療的臨床效果。選擇我院骨科2009年5月至2011年5月收治的脛骨骨折患者90例，隨機(jī)分為2組，觀察組45例采用交鎖髓內(nèi)釘治療，對(duì)照組45例采用加壓鋼板治療，就兩組臨床資料進(jìn)行回顧性分析。觀察組優(yōu)良率高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。脛骨骨折采用交鎖髓內(nèi)釘治療，術(shù)后早期可功能鍛煉，優(yōu)良率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，固定牢固，明顯改善了患者生存質(zhì)量。

交鎖髓內(nèi)釘；脛骨骨折；加壓鋼板；中藥

臨床創(chuàng)傷骨科中，脛骨骨折比較常見(jiàn)，由間接或直接暴力所致。近年來(lái)，社會(huì)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展帶動(dòng)了交通運(yùn)輸業(yè)和建筑業(yè)的發(fā)達(dá)，使脛骨骨折的發(fā)生率同時(shí)呈上升的趨勢(shì)。傳統(tǒng)手術(shù)采用外固定支架或加壓鋼板處理，極易出現(xiàn)骨折不愈合或遲緩愈合，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，故選擇一種有效的方法具有非常重要的臨床意義[1]。本次研究選擇我院骨科2009年5月至2011年5月收治的脛骨骨折患者90例，隨機(jī)分為兩組，就兩組臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者90例，男65例，女25例；年齡21～59歲，平均（38.6±2.5）歲。致傷因素：交通意外傷53例，墜落傷23例，砸傷7例，其它7例。依據(jù)AO分類(lèi)[2]：43例為A型、35例為B型、12例為C型。開(kāi)放骨折16例，閉合骨折74例。粉碎性21例，短斜形58例，多段粉碎11例。右側(cè)42例，左側(cè)48例。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各45例，兩組在性別、年齡、病情等一般資料上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 2組在術(shù)前均積極治療基礎(chǔ)疾病和合并癥，對(duì)骨折的位置采用跟骨牽引或石膏托維持，觀察組45例采用交鎖髓內(nèi)釘治療，對(duì)照組45例采用加壓鋼板治療，具體操作如下。

1.2.1 觀察組 對(duì)髓腔大小依據(jù)X線片顯示情況進(jìn)行了解，測(cè)量健側(cè)脛骨長(zhǎng)度，選擇長(zhǎng)度和直徑合適的髓內(nèi)釘，即外踝與健側(cè)脛骨髁距離減去30～40mm，X線片顯示的直徑減去1～2mm。采用硬膜外麻醉，囑患者取仰臥位，屈膝90o，屈髖45o。沿髕韌帶內(nèi)側(cè)緣在髕骨下緣和脛骨結(jié)節(jié)間做縱行切口，將皮膚和皮下組織依次切開(kāi)，牽髕韌帶至外側(cè)，使脛骨平臺(tái)前緣骨皮質(zhì)顯露。于脛骨結(jié)節(jié)髕韌帶平臺(tái)下1cm正中稍偏內(nèi)處、止點(diǎn)上方用弓形擴(kuò)髓器開(kāi)口錐開(kāi)孔，對(duì)皮質(zhì)按脛骨髓腔方向鉆通，髓腔用手動(dòng)擴(kuò)髓銼擴(kuò)大至10mm，若骨折為粉碎性可不行擴(kuò)髓操作。后以骨折在透視機(jī)下手法復(fù)位并持續(xù)牽引對(duì)其位置進(jìn)行維持，將不同規(guī)格的擴(kuò)髓器依次由小到大插入，對(duì)髓腔行有限擴(kuò)大，達(dá)脛距關(guān)節(jié)面距脛骨遠(yuǎn)端1cm處。為防止擴(kuò)髓器穿出髓腔對(duì)軟組織造成損傷，需在透視下穿過(guò)骨折端。將選好的髓內(nèi)釘最后插入，先將兩枚遠(yuǎn)端鎖釘鎖扣，脛骨長(zhǎng)度依據(jù)骨折情況調(diào)整，對(duì)骨折端進(jìn)行加壓，最后將兩枚近端鎖釘鎖扣，髓內(nèi)釘把手去除，將尾端螺帽擰入，為防止關(guān)節(jié)炎，螺帽應(yīng)不高過(guò)脛骨平臺(tái)，術(shù)畢用無(wú)菌紗布覆蓋手術(shù)切口，給予足量抗生素預(yù)防感染，行功能鍛煉指導(dǎo)。

1.2.2 對(duì)照組 從脛外側(cè)以骨折為中心作弧形切口，將皮膚切開(kāi)，對(duì)皮膚至脛前行鈍性剝離，緊貼骨面沿脛骨向下對(duì)肌肉進(jìn)行剝離，牽引復(fù)位在透視機(jī)下實(shí)施，良好對(duì)位對(duì)線后，在脛骨外側(cè)面用合適長(zhǎng)度的6～10孔鋼板加壓固定。術(shù)后用石膏輔助外固定，術(shù)前術(shù)后處理同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)兩組患者骨折平均愈合時(shí)間、膝、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肢體長(zhǎng)度偏差、膝關(guān)節(jié)疼痛、平均手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行觀察并記錄。并在術(shù)后定期復(fù)查。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu)：無(wú)感染，關(guān)節(jié)功能正常，愈合時(shí)間為12w；良：關(guān)節(jié)活動(dòng)基本正常，愈合時(shí)間15w；可：膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍縮小，愈合時(shí)間在18w以上；差：膝、踝關(guān)節(jié)范圍均受限，感染，愈合時(shí)間在20w以上。

2 結(jié)果

2.1 優(yōu)良率比較 觀察組45例中，優(yōu)35例，良8例，可1例，差1例，優(yōu)良率為95.6%；對(duì)照組45例中，優(yōu)23例，良9例，可6例，差7例，優(yōu)良率為71.1%。觀察組優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組臨床優(yōu)良率比較 [n(%)]

注：*與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）

2.2 手術(shù)情況比較 觀察組手術(shù)時(shí)間及愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表2。對(duì)照組鋼板和螺釘松動(dòng)3例，感染5例，觀察組無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生，并發(fā)癥發(fā)生率比較有明顯差異（＜0.05）。

表2 手術(shù)時(shí)間及愈合時(shí)間比較 （±s）

注：*與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）

3 討論

人體中脛骨是主要的負(fù)重骨之一，臨床對(duì)骨折治療時(shí)以達(dá)到功能復(fù)位為目的，以免肢體縮短，對(duì)患者的肢體功能造成嚴(yán)重影響。交鎖髓內(nèi)釘是一種理想、適合骨折愈合所需力學(xué)環(huán)境、符合人體生物力學(xué)的一種內(nèi)固定方法。本次研究顯示，觀察組優(yōu)良率、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率情況均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），提示與加壓鋼板治療比較，交鎖髓內(nèi)釘治療更為理想。其優(yōu)點(diǎn)包括：①不需剝離骨折周?chē)墓悄ず图∪饨M織，對(duì)骨折端的血液供應(yīng)有著保護(hù)作用，保障了營(yíng)養(yǎng)供給，縮短了愈合時(shí)間；②手術(shù)時(shí)間短、操作簡(jiǎn)單，手術(shù)創(chuàng)傷少；③對(duì)骨折干擾小，防止了并發(fā)癥的發(fā)生；④固定牢固，不易變形，使脛骨長(zhǎng)度得以維持；⑤內(nèi)固定物易取出，二次手術(shù)創(chuàng)傷小。

脛骨骨折，尤其脛骨骨折遠(yuǎn)段營(yíng)養(yǎng)血管損傷、中斷，加之局部軟組織條件較差，常導(dǎo)致骨折延遲愈合及不愈合。中藥內(nèi)服外用可以起到良好的輔助作用，骨折創(chuàng)傷早期，治法應(yīng)以活血化瘀為主，可用以活血藥為主的湯藥內(nèi)服。陳士鐸在《辨證錄》中亦指出“血不活則瘀不能去，瘀不去則骨不能接?！爆F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，活血化瘀類(lèi)藥物具有消炎鎮(zhèn)痛、改善局部血液循環(huán)及促進(jìn)骨折斷端鈣質(zhì)沉積及骨痂生長(zhǎng)等作用[3-4]。外用如中藥熏洗通過(guò)其溫?zé)嶙饔茫构钦蹟喽司植棵?xì)血管擴(kuò)張，減輕創(chuàng)傷及術(shù)后肢體腫脹，同時(shí)增加了藥物透皮吸收能力，進(jìn)而加速骨折愈合。

綜上，脛骨骨折采用交鎖髓內(nèi)釘治療，術(shù)后可早期功能鍛煉，優(yōu)良率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，固定牢固，明顯改善了患者生存質(zhì)量。

[1] 張躍飛,張萬(wàn)平.105例交鎖髓內(nèi)釘在脛骨骨折治療中的應(yīng)用體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)信息,2010,5(3):570-571.

[2] Rommens PM, Claes P, Broos PL. Therapeutic strategy in Pilon fractures type C2 and C3:soft tissue damage changes treatment protocol[J]. Acta Chir Belg,1996,1:85-92.

[3] 張俐,楊宗宇,李楠.活血化瘀湯對(duì)大鼠骨折愈合中轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1mRNA與蛋白表達(dá)及軟骨內(nèi)成骨的作用[J].中國(guó)臨床康復(fù),2006,10 (31):40-42.

[4] 劉英杰,翁風(fēng)泉,李強(qiáng).活血駁骨丸對(duì)骨折早期骨痂質(zhì)量的影響[J].中醫(yī)研究,2005,18(1):35-36.

2011-12-12

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.02.101

1672-2779（2012）-02-0144-02

（本文校對(duì)：蘇玲 ）