□文/來佳飛

2011年12月，浙江在嵊泗、樂清、桐鄉(xiāng)、紹興、龍游、遂昌等6個縣（市）率先啟動縣級公立醫(yī)院綜合改革，此次醫(yī)改以調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性、提升醫(yī)院管理水平和服務(wù)水平、提高群眾滿意度為評價標(biāo)準(zhǔn)，把破除以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制、調(diào)整收入結(jié)構(gòu)和改革支付方式作為切入點(diǎn)。從目前試點(diǎn)地區(qū)運(yùn)行情況來看，總體符合改革預(yù)期，需爭取在今年6月前全面啟動29個試點(diǎn)縣域的改革。本文總結(jié)了6個先行先試縣（市、區(qū)）綜合改革的成果、經(jīng)驗，展望23個試點(diǎn)縣（市、區(qū)）的改革推進(jìn)，期待縣級公立醫(yī)院綜合改革在全省全面推開。

六縣醫(yī)改先試先行

（一）嵊泗——率先起步

嵊泗縣于2011年1月1日起在縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)實施全部藥品零差率銷售，率先在全省范圍內(nèi)以縣為單位實施“全民準(zhǔn)免費(fèi)”醫(yī)療模式?！夺鱼艨h公立醫(yī)院改革實施意見》明確了在保障人員收入福利待遇的同時，實行績效考核，將醫(yī)院的發(fā)展和設(shè)備購置等列入財政預(yù)算，還確定高于平均績效工資的20%用于業(yè)務(wù)骨干和做出突出貢獻(xiàn)人員激勵，設(shè)立縣醫(yī)學(xué)人才專項獎勵基金100萬元，設(shè)立醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展基金250萬元。在實施前縣級醫(yī)院的運(yùn)行基本以財政全額給予保障進(jìn)行，縣財政對縣級醫(yī)院的財政補(bǔ)助辦法按照基本補(bǔ)助、專項補(bǔ)助、以獎代補(bǔ)資金、激勵獎補(bǔ)助四項內(nèi)容進(jìn)行，加大醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)投入和醫(yī)療人才的培育補(bǔ)助。通過收費(fèi)結(jié)構(gòu)調(diào)整和政策扶持，嵊泗縣有效控制了醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長。

推進(jìn)縣級公立醫(yī)院綜合改革工作，是國家在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革新形勢下提出的一項重大任務(wù)，對于有效緩解人民群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、提升縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力、全面推進(jìn)浙江醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，具有十分重要的意義

（二）樂清——扎實推進(jìn)

樂清縣主要通過“一減兩調(diào)一補(bǔ)”（“兩調(diào)”即調(diào)整部分醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)、調(diào)整醫(yī)療保險和新農(nóng)合保險政策），探索建立縣級公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行新機(jī)制。一是完善公立醫(yī)院醫(yī)藥價格調(diào)整方案，率先啟動樂清市第二人民醫(yī)院啟動藥品零差率銷售，將診查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)和床位費(fèi)等五項醫(yī)療服務(wù)價格在原標(biāo)準(zhǔn)上普調(diào)35%，保持血液透析費(fèi)維持不變，部分虧損由市財政按實予以補(bǔ)償。二是做好醫(yī)保政策調(diào)整對接工作，將醫(yī)療服務(wù)價格納入職工醫(yī)保和新農(nóng)合支付范圍。三是做好公立醫(yī)藥綜合改革保障工作。在人力資源層面，落實3名專門負(fù)責(zé)公立醫(yī)院改革的事業(yè)編制人員，向社會公開招錄200名衛(wèi)技專業(yè)人才；在管理層面，推進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理制度，建立績效考核的收入分配制度、人才獎勵政策、院長問責(zé)制；在市域醫(yī)療資源配置層面，確定樂清市人民醫(yī)院為科研中心，市二醫(yī)、市三醫(yī)、市中醫(yī)院、市婦幼保健院和市五院建立醫(yī)療聯(lián)合體，市二醫(yī)籌建臨床檢驗中心。樂清市第二人民醫(yī)院實行藥品零差價后，門診均次費(fèi)用和住院均次費(fèi)用出現(xiàn)同時下降的可喜現(xiàn)象。

（三）桐鄉(xiāng)——全面啟動

去年12月藥品零差率銷售和醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整在桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院先行啟動，其他7家公立醫(yī)院也于今年2月全面啟動，1月份桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院取得了“業(yè)務(wù)量上升、均次費(fèi)用下降、藥品比例下降”的預(yù)期效果。為確保醫(yī)改順利實施，桐鄉(xiāng)市從多個層面展開工作：一是展開全面調(diào)研，成立公立醫(yī)院綜合改革管理委員會，負(fù)責(zé)研究制定實施方案，組建藥品耗材、醫(yī)療服務(wù)價格、醫(yī)療保險、醫(yī)院管理、人事財務(wù)等五個課題工作組，多次召開主要責(zé)任部門負(fù)責(zé)人現(xiàn)場調(diào)研會、公立醫(yī)院院長調(diào)研座談會，加大新聞宣傳工作，爭取公立醫(yī)院綜合改革的社會環(huán)境和輿論氛圍；二是完善政策保障，已出臺15個相關(guān)配套政策，在修8個；三是注重統(tǒng)籌，各醫(yī)院增設(shè)掛號窗口，實施公立醫(yī)院總控藥品目錄，對接社保、農(nóng)保接軌和數(shù)據(jù)庫維護(hù)等相關(guān)工作。

（四）紹興——精細(xì)管理

2011年12月26日，紹興全面啟動縣級公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)工作，首先是全面啟動規(guī)劃的改革，落實《紹興縣縣級公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)工作方案》等多個配套文件，旨在改變多年“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制；其次，通過大力宣傳，提升病患認(rèn)可度、調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性和主觀能動性，特別是在原有護(hù)理隊伍基礎(chǔ)上聘請了相應(yīng)的護(hù)工隊伍，提升護(hù)理工作；再次，加強(qiáng)藥品管理，建立以國家基本藥物和醫(yī)保甲乙類藥品為主的藥品目錄，實行藥品零差率銷售，明確全年基本藥物和非醫(yī)保目錄藥品使用金額控制指標(biāo)，明確中藥飲片處方的費(fèi)用控制指標(biāo)，明確抗菌藥物控制指標(biāo)，實施醫(yī)療費(fèi)用控制策略。紹興醫(yī)改實施以來醫(yī)院精細(xì)化管理取得了一定的成效，出院人次、門診人次比去年同期有所下降，隨著調(diào)控效果的逐步顯現(xiàn)以及政策滯后性的消失，醫(yī)改費(fèi)用控制成效將會有所提升。

6個先行先試縣（市、區(qū)）綜合改革主要成果

（五）龍游——有序運(yùn)行

龍游縣立足縣情，展開多項指導(dǎo)工作，成立縣公立醫(yī)院綜合改革領(lǐng)導(dǎo)小組，組建醫(yī)改宣傳、醫(yī)療價格調(diào)整、人事制度改革、改革業(yè)務(wù)指導(dǎo)等4個工作小組，分別由宣傳、物價、人勞社保和衛(wèi)生部門牽頭，組織新聞宣傳中心等部門（單位）做好輿論宣傳和引導(dǎo)工作，對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人進(jìn)行培訓(xùn)等。一是設(shè)立公立醫(yī)院綜合改革調(diào)節(jié)基金200萬元，對醫(yī)療服務(wù)價格政策調(diào)整后出現(xiàn)的醫(yī)院政策性虧損和收支不平衡加以調(diào)控；二是同步出臺城鄉(xiāng)醫(yī)保配套支持措施，將服務(wù)價格納入甲類藥報銷范圍、2012年合作醫(yī)療報銷政策提前到今年12月20日實施、門診診療費(fèi)納入專項報銷范圍、提高特殊病種報銷比例；三是明確各相關(guān)部門任務(wù)和要求，使各項工作開展有據(jù)可查。龍游三家醫(yī)院醫(yī)改有序運(yùn)行，群眾反映普遍較好，基本實現(xiàn)了藥品價格的降低。

（六）遂昌——多措并舉

以“藥品零差率、醫(yī)?？傤~預(yù)付”為核心，制定完善《遂昌縣公立醫(yī)院綜合改革醫(yī)藥價格調(diào)整方案》，以“一降一調(diào)一補(bǔ)助”為核心，即對縣級公立醫(yī)院所有藥品（中藥飲品除外）銷售實行零差率，提高部分醫(yī)療服務(wù)價格，加大財政投入。醫(yī)療價格調(diào)整遵循“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”原則，即以2010年縣級公立醫(yī)院的藥品差價為基數(shù)，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格增加收入不超過原來藥品差價的90%。按照“踢除違規(guī)、按月結(jié)付、節(jié)約共享、超支分擔(dān)”的原則，以前三年基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費(fèi)用實際發(fā)生額為基礎(chǔ)，確定縣級公立醫(yī)院基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算總額，實現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用零增長。以“優(yōu)化整合、差異發(fā)展”為核心，提升縣級醫(yī)院綜合服務(wù)能力提升。以“城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)發(fā)展”為核心，繼續(xù)推進(jìn)縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生一體化改革。

總結(jié)經(jīng)驗，承啟開來

在六縣的醫(yī)療改革中也出現(xiàn)了一些問題，包括部分特殊人群（老年人、軍人等）門診掛號免費(fèi)、普急門診掛號費(fèi)一致等導(dǎo)致群眾心理不平衡問題，某些以診療手段為主如口腔、理療等科室均次醫(yī)療費(fèi)用增加，省醫(yī)保目錄與省新一輪基本藥物中標(biāo)（掛網(wǎng)采購）目錄未及時更新匹配，省市級公立醫(yī)院改革、職工醫(yī)保和合作醫(yī)療基金支付改革等未跟上縣級醫(yī)院改革步伐，導(dǎo)致縣級醫(yī)院經(jīng)營壓力加大等。

隨著醫(yī)療改革試點(diǎn)的推開，下一階段，應(yīng)在以下四方面予以重視：一是建議加快省級和地市級公立醫(yī)院改革，降低先試先行縣（市）的壓力；二是在科學(xué)配置市域醫(yī)療資源、切實強(qiáng)化人才技術(shù)支持、著力加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)和努力構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系等方面下苦功；三是進(jìn)一步督促醫(yī)院逐步修正內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制工作方案、開展按病種收費(fèi)方式改革試點(diǎn)工作探索、加快名醫(yī)院建設(shè)及出臺績效考核機(jī)制，加大機(jī)制創(chuàng)新；四是深入推進(jìn)縣鎮(zhèn)村醫(yī)療衛(wèi)生資源統(tǒng)籌配置試點(diǎn)，加大財政投入支持力度。