Wilson?。╓ilson disease，WD）為目前少數(shù)可以治療的神經(jīng)遺傳病之一，患者如果能在發(fā)病早期或癥狀前期即被確診并得到及時(shí)治療，大多預(yù)后良好，反之病情逐漸加重甚至危及生命［1－2］。本病存在遺傳異質(zhì)性，銅在不同臟器中沉積的速度和程度不同，導(dǎo)致高度臨床異質(zhì)性。雖然目前已明確WD是單基因遺傳病，但影響WD發(fā)病除遺傳因素在內(nèi)的還有哪些因素，尚未見(jiàn)這方面研究報(bào)道。本研究通過(guò)對(duì)近5年首次在我院住院的安徽籍WD患者的病歷資料和隨機(jī)選取三縣居民飲用井水、菜地或農(nóng)田土壤的銅等金屬元素測(cè)定進(jìn)行分析，初步了解WD患者的分布有無(wú)地域差異，進(jìn)一步探討引起地域差異的原因。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 以2006年1月1日至2010年

12月31日醫(yī)院首次住院的安徽籍WD患者為研究對(duì)象，收集上述患者的臨床資料，全部病例均符合WD的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3－4］：①家族遺傳史：父母系近親婚配，同胞有WD患者或死于原因不明的肝?。虎诰徛M(jìn)行性震顫、肌僵直、構(gòu)音障礙等錐體外系癥狀、體征或／和肝癥狀；③肉眼或裂隙燈證實(shí)有K-F角膜色素環(huán)；④血清銅藍(lán)蛋白（CP）＜200mg／L或血清銅氧化酶＜0.2活力單位；⑤24h尿銅排泄量＞100μg（1.56μmol）；⑥肝銅＞250μg／g（干重）。判斷：凡完全具備上述1～3項(xiàng)或1及4項(xiàng)者，可確診為臨床顯性型；具備上述3～5項(xiàng)者或3～4項(xiàng)者屬無(wú)癥狀型。僅有1～2項(xiàng)或1、3項(xiàng)者，應(yīng)懷疑WD，通過(guò)第6項(xiàng)確診。入組標(biāo)準(zhǔn)：①均系WD確診患者；②2006年1月1日～2010年12月31日期間首次住院患者；③均系安徽籍漢族人。

在安徽省境內(nèi)隨機(jī)選擇江淮之間丘陵地帶含山縣、皖西大別山區(qū)金寨縣和淮河以北平原地帶利辛縣居民飲用井水和菜地或農(nóng)田土壤。

1.2 研究方法 采用電子表格登記在醫(yī)院出院病歷登記本上查找，詳細(xì)記錄患者的姓名、年齡、性別、籍貫等臨床資料。對(duì)于在2006年1月1日至2010年12月31日多次住院的患者只記為1例患者。統(tǒng)計(jì)患者的住址資料時(shí)，統(tǒng)計(jì)到市、縣等。把統(tǒng)計(jì)到的患者病例，按安徽省各個(gè)地區(qū)分布統(tǒng)計(jì)具體數(shù)字，再把各個(gè)地區(qū)病例數(shù)具體分布各縣情況作一統(tǒng)計(jì)。比較安徽省各地區(qū)和各縣的病例差異，并把各地區(qū)病例數(shù)按照安徽省行政地圖標(biāo)記出。比較安徽省WD患者各地區(qū)間有無(wú)差異。

飲用井水樣的采集［5］，送2份水樣至安徽省地質(zhì)實(shí)驗(yàn)研究所檢測(cè)，其中1份原水樣通過(guò)等離子體原子發(fā)射光譜法（inductively coupled plasmaatomic emission spectrometry，ICP-AES）測(cè)定鈣和鐵，另1份加硝酸調(diào)PH值為1.00的水樣通過(guò)等離子體質(zhì)譜法（inductively coupled plasma-mass spectrometry，ICP-MS）測(cè)定銅、鋅、鉛、錳和鋁。土壤樣品的采集［6］，每個(gè)土樣稱取50g分裝，送至安徽省地質(zhì)實(shí)驗(yàn)研究所測(cè)定銅、鋅、鉛等金屬元素含量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0處理所有數(shù)據(jù)，非正態(tài)分布資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）［M（QR）］表示，采用Kruskal Wallis檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

WD患者共有695例，安徽省各地區(qū)級(jí)城市最多為合肥市32例，其次為宿州市29例，阜陽(yáng)市26例等具體參見(jiàn)表1；各縣及縣級(jí)市中最多為含山縣28例，其次為霍邱縣和臨泉縣各19例，蒙城縣和阜南縣各15例等。

695例WD患者中：男434例，女261例，男女比例約為1.66∶1；年齡2～74歲，平均（21.20±11.01）歲，其中≤7歲有21例，8～14歲有157例，15～20歲有238例，21～45歲有249例，＞45歲有30例。

在安徽省的含山縣、金寨縣和利辛縣共留取25份水樣，其中含山縣12份，金寨縣7份，利辛縣6份，所測(cè)的各縣飲用井水中銅等金屬元素含量見(jiàn)表2。本組資料結(jié)果提示含山縣、金寨縣和利辛縣的飲用井水中銅、錳和鋁含量比較無(wú)統(tǒng)計(jì)性差異（P＞0.05），而鋅、鈣和鉛含量比較有統(tǒng)計(jì)性差異（P＜0.05）。在所測(cè)的金屬元素中因鐵含量低，所測(cè)結(jié)果均＜0.05mg／L，對(duì)金屬元素鐵測(cè)定組未予統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。在安徽省的含山縣、金寨縣和利辛縣共留取24份土樣，其中含山縣10份土樣，金寨縣8份土樣，利辛縣6份土樣，所測(cè)的各縣土壤中銅等金屬元素含量見(jiàn)表3。本組資料結(jié)果提示含山縣、金寨縣和利辛縣的土壤中鋁、鋅、鉛和錳含量檢測(cè)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），而鈣、鐵和銅含量檢測(cè)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

3 討論

早在19世紀(jì)后葉，F(xiàn)rerichs、Westphal及Strumpel等就先后發(fā)現(xiàn)臨床酷似多發(fā)性硬化的表現(xiàn)而尸檢缺乏中樞神經(jīng)系統(tǒng)硬化斑的病例，命名為“假性硬化癥”。后人研究發(fā)現(xiàn)，假性硬化癥與進(jìn)行性肝豆?fàn)詈俗冃缘氖瑱z材料二者并無(wú)本質(zhì)上的差異，因此二者應(yīng)屬同一疾病范疇，并將本病最終名為WD［7－8］。在本單位進(jìn)行的一項(xiàng)大樣本W(wǎng)D患者的誤診研究表明［9］，1011例WD患者中有51.04％被長(zhǎng)期誤診（516／1011），19.09％長(zhǎng)期診斷不明（193／1011），僅29.87％（302／1011）能在首發(fā)癥狀出現(xiàn)3個(gè)月內(nèi)獲得正確診斷。因此，明確不同地域、探討影響WD包括遺傳因素在內(nèi)發(fā)病的各種原因，對(duì)提高WD患者診療水平有重要意義，減少誤診誤治的一種手段。

WD的發(fā)病和就診有無(wú)地域差異性，目前尚缺乏國(guó)內(nèi)外大樣本該病的地域相關(guān)性發(fā)病和病例數(shù)報(bào)道。本研究中5年期間的安徽籍WD患者有695例，在安徽省各地區(qū)級(jí)城市中，最多的為合肥市32例，同時(shí)發(fā)現(xiàn)含山縣在縣級(jí)城市中WD最多達(dá)28例。胡文彬等［10］報(bào)道了對(duì)安徽省含山縣112810人的流行病學(xué)調(diào)查獲得發(fā)病率約為2.66／10萬(wàn)，患病率約為6.21／10萬(wàn)?？紤]其原因系我院院址在合肥市和含山縣人民醫(yī)院是我院扶持對(duì)象，合肥市醫(yī)生和含山縣醫(yī)生對(duì)本病認(rèn)識(shí)、宣教更為重視，診斷率較高。與國(guó)內(nèi)朱希［11］報(bào)道的898例WD患者，來(lái)自安徽省最多為307例，其次領(lǐng)省的河南省和江蘇省分別為114例和112例，遠(yuǎn)離我省的城市少的報(bào)道基本一致。

表1 安徽省各地區(qū)級(jí)城市的WD患者住院病例數(shù)

表2 含山縣、金寨縣和利辛縣飲用水中銅等金屬元素含量

表3 含山縣、金寨縣和利辛縣土壤中銅等金屬元素含量

實(shí)際在我們醫(yī)學(xué)科學(xué)當(dāng)中，任何一種疾病都與我們生活周圍的環(huán)境和我們平素的飲食習(xí)慣等有關(guān)，其中最重要的莫過(guò)于我們平素進(jìn)食的農(nóng)作物生長(zhǎng)土壤和我們生命中不可缺少的飲用水。本研究選擇流行病學(xué)調(diào)查對(duì)象的含山縣、金寨縣和利辛縣居民的飲用井水和土壤標(biāo)本，水樣和土樣的留取嚴(yán)格的按照飲用水安全技術(shù)和土壤環(huán)境學(xué)研究的要求操作［12－13］。本次研究695例WD患者含山縣28例，金寨縣和利辛縣各9例，而飲用井水的金屬元素檢測(cè)結(jié)果提示利辛縣居民飲用井水中銅金屬元素含量最高，我們考慮可能系水源采樣的樣本量及采樣點(diǎn)有限，加之水中金屬元素銅的測(cè)定受諸多因素影響，上述結(jié)果可能并沒(méi)有真正反映這三個(gè)縣水源中金屬元素銅的實(shí)際水平。水中金屬元素銅與WD的發(fā)病是否存在相關(guān)性有待進(jìn)一步研究，如進(jìn)行重復(fù)研究，加大檢測(cè)水的樣本量，多樣本點(diǎn)的分布上，檢測(cè)方法上進(jìn)行合理化改進(jìn)。

土壤金屬元素含量決定于母質(zhì)和表生地球化學(xué)作用，各金屬元素在土壤中含量均為Mn＞Zn＞Cu［14］。本組資料中土壤金屬元素含量的檢測(cè)結(jié)果與其一致，因此本組資料所取標(biāo)本合格，檢測(cè)結(jié)果可靠。因?yàn)殂~金屬元素在自然界中相對(duì)穩(wěn)定，包括土壤中銅的含量，不受PH值變化的影響［15］，所以銅金屬元素所檢測(cè)的結(jié)果基本接近我們?nèi)粘Ｉ畹臉?biāo)準(zhǔn)。本研究含山縣、金寨縣和利辛縣土壤中銅的含量測(cè)定發(fā)現(xiàn)，含山縣土壤中銅含量最高。而本次研究695例安徽籍WD患者，含山縣WD患者最多，WD發(fā)病可能與含山縣土壤中銅含量高等環(huán)境因素有關(guān)，但其具體機(jī)制還需進(jìn)一步研究。

WD屬于代謝性疾病范疇，眾所周知WD的發(fā)病主要取決于遺傳因素，源于ATP7B基因等銅代謝相關(guān)基因的突變［16］。目前國(guó)內(nèi)外尚未見(jiàn)到WD的發(fā)病除遺傳因素外的其他因素報(bào)道，本研究發(fā)現(xiàn)WD的發(fā)病可能與其居住的地理環(huán)境因素存在相關(guān)性，即與飲用井水相關(guān)性尚需進(jìn)一步研究，但與土壤的銅含量可能有關(guān)。

WD并非為少見(jiàn)病，安徽省合肥市和含山縣在各級(jí)城市中WD病例最多，可能與我院醫(yī)務(wù)人員的衛(wèi)生宣教有關(guān)，所以我們要加強(qiáng)對(duì)該病的衛(wèi)生宣教工作，力爭(zhēng)做到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，避免誤診誤治。本研究結(jié)果含山縣土壤中銅含量最高，存在統(tǒng)計(jì)差異（P＜0.05），WD 患者的發(fā)病除主要與遺傳因素相關(guān)外，可能存在地域性因素，但尚需進(jìn)一步研究予以證實(shí)。

［1］Ala A，Walker AP，Ashkan K，et al.Wilson's disease ［J］.Lancet，2007，369（9559）：397－408.

［2］黃麗，李洵樺，梁秀齡，等.影響肝豆?fàn)詈俗冃曰颊哳A(yù)后及療效因素的研究［J］.中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2006，32（1）：11－14.

［3］Roberts EA，Schilsky ML.Diagnosis and treatment of Wilson disease： An update［J］.Hepatology，2008，47（6）：2089－2111.

［4］梁秀齡，楊任民，吳志英，等.肝豆?fàn)詈俗冃缘脑\斷與治療指南［J］.中華神經(jīng)科雜志，2008，41（8）：566－569.

［5］滕麗華.寧波市飲用水中金屬鐵、鋅、銅健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)［J］.廣東金屬元素科學(xué)，2007，14（6）：33－36.

［6］劉傳娟，劉鳳枝，蔡彥明，等.不同前處理方法－ICP-MS測(cè)定土壤中金屬［J］.分析試驗(yàn)室，2009，28（5）：91－94.

［7］Walshe JM.History of Wilson’s Disease：1912 to 2000 ［J］.Movement Disorders，2006，21（2）：142－147.

［8］楊任民.肝豆?fàn)詈俗冃裕跰］／／孫怡，楊任民.實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)病學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：531－546.

［9］胡紀(jì)源，呂達(dá)平，王共強(qiáng)，等.肝豆?fàn)詈俗冃缘呐R床誤診研究［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2001，81（11）：642－644.

［10］胡文彬，韓詠竹，薛本春，等.安徽省含山縣肝豆?fàn)詈俗冃缘牧餍胁W(xué)研究［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2011，91（13）：894－897.

［11］朱希.1996－2005年度住院WD患者基本情況統(tǒng)計(jì)分析［J］.安徽醫(yī)藥，2007，11（11）：1014－1015.

［12］張琪，劉琳娟.高壓密閉消解－原子吸收光度法同時(shí)測(cè)定土壤中的銅、鋅、鉛、鎘、鎳、鉻［J］.化學(xué)分析計(jì)量，2007，16（5）：48－50.

［13］徐學(xué)笛.火焰原子吸收法測(cè)定土壤中銅鉛［J］.當(dāng)代化工，2008，37（3）：333－335.

［14］Gerritse RG，Van Driel W.The relationship between adsorption of trace metals，organic matter，and PH in temperate soils［J］.J Environ Qual，2009，12（13）：197－204.

［15］殷秀琴，李金霞，董煒華.紅松闊葉混交林凋落葉、土壤動(dòng)脈、土壤的金屬元素含量［J］.應(yīng)用生態(tài)學(xué)報(bào)，2007，18（2）：277－282.

［16］梁秀齡.肝豆?fàn)詈俗冃匝芯康倪^(guò)去、現(xiàn)在和將來(lái)［J］.中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2001，27（2）：81－82.