大骨瓣減壓 (decompressive craniectomy,DC)自1901年由Kocher提出用于治療創(chuàng)傷后難治性腦水腫,此后廣泛應(yīng)用于重型顱腦損傷(severe craniocerebral injury sTBI)患者的救治[1];但 sTBI患者行DC術(shù)后療效差異較大[2]。本文回顧分析我院從2009年1月至2011年6月收治121例行DC治療的sTBI患者的臨床資料,分析預(yù)后及相關(guān)因素。
1.1 一般資料 我院從2009年1月至2011年6月收治的sTBI患者,按江基堯等[3]《顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南》行DC者131例,手術(shù)方式參照文獻(xiàn)[4],出院1個(gè)月后獲得隨訪121例。16歲以下,合并多發(fā)傷、休克、多器官功能障礙者排除。本組男85例,女 36例,年齡 16~80歲,平均 47.70歲;致傷原因分別為:交通傷97例(80.2%),高處墜落傷18例(14.8%),其他 6 例(5.0%);入院時(shí)平均 GCS 評(píng)分6.80分,其中入院時(shí)GCS評(píng)分 3~5分 53例(43.8%)、6~8 分 42 例(34.7%),9 分以上 26 例(21.5%),受傷至手術(shù)時(shí)間 1.4~52 h,平均 6.62 h;雙側(cè)瞳孔等大、等圓60例,一側(cè)瞳孔散大或雙側(cè)瞳孔散大61例,術(shù)前中線移位<1 cm 59例,≥1 cm 62例,術(shù)前基底池形態(tài)正常50例,受壓、閉塞71例,術(shù)前血糖≤11.1 mmol/L 60例,>11.1 mmol/L 61例。失訪10例患者在年齡、致傷原因、入院時(shí)GCS評(píng)分等方面與本組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
1.2 方法 根據(jù)出院1個(gè)月后GOS評(píng)分,GOS 1~3分為預(yù)后不良組,4~5分為預(yù)后良好組[5]。確定可能存在影響預(yù)后的因素包括年齡、性別、入院時(shí)GCS評(píng)分、受傷至手術(shù)時(shí)間、瞳孔變化、術(shù)前中線移位、術(shù)前基底池形態(tài)和術(shù)前血糖,并對(duì)上述因素進(jìn)行量化和賦值(表1)。
1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 12.0進(jìn)行處理。計(jì)量資料以x±s表示,計(jì)數(shù)資料以百分比表示,兩組間各項(xiàng)分析指標(biāo)比較,計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),多因素分析采用Logistic回歸分析,α =0.05。
2.1 預(yù)后 121例患者預(yù)后不良 72例(59.5%),其中 GOS 1 分 53 例(43.8%),GOS 2 分 11 例(9.1%),GOS 3 分 8 例(6.6%);預(yù)后良好 49 例(40.5%),其中 GOS 4 分 12 例(9.9%),GOS 5 分37 例(30.6%)。
2.2 影響DC術(shù)后患者預(yù)后的單因素分析 預(yù)后不良組和預(yù)后良好組兩組之間受傷至手術(shù)時(shí)間、入院時(shí)GCS評(píng)分、瞳孔變化、術(shù)前中線移位、術(shù)前基地池形態(tài)和術(shù)前血糖水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表 2。
2.3 影響DC術(shù)后患者預(yù)后的多因素分析 見表3。采用Logistic回歸分析上述因素表明,影響預(yù)后的相關(guān)因素分別為入院時(shí)GCS評(píng)分、瞳孔變化、術(shù)前中線移位、術(shù)前基地池形態(tài)、受傷至手術(shù)時(shí)間和術(shù)前血糖。
表1 相關(guān)因素的量化及賦值
表2 影響sTBI患者DC術(shù)后預(yù)后的單因素分析
表3 影響sTBI患者DC術(shù)后預(yù)后多因素分析
目前,sTBI患者的死亡率仍居高不下,其主要原因是傷后腦水腫等因素引起的惡性顱內(nèi)壓增高[6]。DC可切除部份顱骨,增加顱腔容積而降低顱內(nèi)壓力,在臨床上廣泛應(yīng)用于sTBI患者的救治,但療效差異較大,死亡率為11%~40%。分析引起療效差異的原因,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為主要與患者的傷情及DC時(shí)機(jī)等因素有關(guān)[2]。
在所有影響DC術(shù)后患者預(yù)后的因素中,入院時(shí)GCS評(píng)分是公認(rèn)的影響預(yù)后因素,傷后GCS評(píng)分越低,預(yù)后越差。研究顯示,死亡的大多數(shù)患者GCS評(píng)分在4~6分,而預(yù)后較好的患者GCS評(píng)分大多在8分以上[7]。本文多因素分析表明,在所有影響預(yù)后的因素中,入院時(shí)GCS評(píng)分與預(yù)后不良關(guān)系最為密切(OR =95.833)。
對(duì)于sTBI患者,是早期積極行DC,預(yù)防性減壓,還是先保守治療,根據(jù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)結(jié)果行DC,目前存在爭(zhēng)議[6]。手術(shù)時(shí)機(jī)選擇是決定療效的關(guān)鍵因素之一,多數(shù)學(xué)者主張?jiān)诓豢赡嫘陨窠?jīng)損害發(fā)生之前進(jìn)行,以傷后 24~48 h為宜[7]。Mahmut等[8]發(fā)現(xiàn),影響 DC術(shù)后患者預(yù)后的最主要因素為受傷至手術(shù)時(shí)間,受傷至手術(shù)在4 h內(nèi)者預(yù)后好于超過(guò)4 h者。Münch等[9]報(bào)道的一組資料中,在4 h內(nèi)行DC手術(shù)者,死亡率為30%,而超過(guò)4 h接受手術(shù)的患者,死亡率90%。本文結(jié)果也表明,受傷至手術(shù)>4 h為影響預(yù)后的相關(guān)因素(OR=2.949)。
此外,術(shù)前患者一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大、腦疝形成,頭顱CT提示中線結(jié)構(gòu)移位>1 cm、基地池受壓閉塞,高血糖、合并有多發(fā)傷及骨瓣大小等也影響 DC 術(shù)后患者預(yù)后[5-7、10]。總之,sTBI患者行 DC術(shù)后的預(yù)后與入院時(shí)患者的傷情、血糖水平和手術(shù)時(shí)機(jī)等因素有關(guān),了解其相關(guān)因素,選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī),可改善預(yù)后。
致謝 本文的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析部分得到了陜西中醫(yī)學(xué)院統(tǒng)計(jì)教研室孫娜老師的幫助,特表示衷心感謝!
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