缺血性卒中發(fā)生的基礎(chǔ)病因大多是動(dòng)脈粥樣硬化。資料顯示血清同型半胱氨酸（homocysteine，HCY）水平升高是急性腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［1－3］。目前研究急性腦梗死患者血清同型半胱氨酸水平與頸動(dòng)脈粥樣硬化關(guān)系的報(bào)道較多［4］，而血清同型半胱氨酸水平與下肢動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系報(bào)道較少，了解是否與頸動(dòng)脈有一致的結(jié)果。本文回顧性分析了急性腦梗死患者血HCY水平與下肢動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系，以期幫助確定臨床上對(duì)急性腦梗死患者進(jìn)行下肢動(dòng)脈粥樣硬化檢查的意義并積極干預(yù)治療。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 急性腦梗死組為本院2002年1月至2008年2月年連續(xù)在神經(jīng)內(nèi)科、老干科住院的110例急性腦梗死患者，均符合①全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；②經(jīng)顱腦計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）檢查和（或）核磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）檢查確診；③發(fā)?。?2 h；④患者接受了下肢動(dòng)脈彩超檢查，未同時(shí)測(cè)頸動(dòng)脈彩超。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦栓塞；②各種動(dòng)脈炎；③嚴(yán)重心、肝、腎疾患；④甲狀腺疾病；⑤惡性腫瘤。

1.2 方法

1.2.1 分組 根據(jù)下肢動(dòng)脈彩超情況分無(wú)斑塊組、穩(wěn)定斑塊組（有一處及以上穩(wěn)定斑塊，且無(wú)不穩(wěn)定斑塊）和不穩(wěn)定斑塊組（有一處及以上不穩(wěn)定斑塊）［6］，比較各組之間血清HCY水平。不穩(wěn)定斑塊為有不均質(zhì)低回聲斑塊，內(nèi)含更多的脂質(zhì)和巨噬細(xì)胞或斑塊內(nèi)出血，穩(wěn)定斑塊為均質(zhì)型斑塊，內(nèi)含致密纖維組織及鈣化成分［6］。根據(jù)血清HCY 水平高低分為 HCY 低水平組（5～15 μmol／L）、HCY 中水平組（15～26 μmol／L））和 HCY 高水平組（≥26 μmol／L），比較三組間下肢動(dòng)脈 IMT。

1.2.2 下肢動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查 超聲檢查由3位超聲專業(yè)醫(yī)師完成。采用12MHz線陣探頭，意大利魅力百勝90彩色多普勒超聲診斷儀檢測(cè)股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈和足背動(dòng)脈結(jié)構(gòu)。選取下肢動(dòng)脈IMT最厚處測(cè)量并計(jì)算雙側(cè)同一動(dòng)脈IMT的平均值作為IMT數(shù)值。動(dòng)脈內(nèi)－中膜厚度（intima-media thickness，IMT）≥1.0mm 為增厚，≥1.2 mm 為動(dòng)脈粥樣硬化斑塊［7］。見(jiàn)股動(dòng)脈有（圖 2）、無(wú)（圖 1）斑塊圖片。

1.2.3 血清HCY測(cè)定 入院3 d內(nèi)清晨空腹靜脈血3 mL，注入含抗凝劑EDTA 30 μL的一次性試管中，在 4℃時(shí)以 3000 r／min離心 10 min，30 min內(nèi)分離血漿，置－20℃保存待測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清HCY濃度，在美國(guó)雅培公司的AXSYM免疫分析儀上自動(dòng)檢測(cè)，試劑盒由雅培公司配套提供，嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。正常血清 HCY 為 5～15.00 μmol／L，高于此值稱為高HCY血癥。

圖1 股動(dòng)脈無(wú)斑塊聲像圖 注：股動(dòng)脈無(wú)斑塊圖

圖2 股動(dòng)脈有斑塊聲像圖 注：股動(dòng)脈斑塊示圖中箭頭所指（不穩(wěn)定斑塊）

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布，以（x±s）表示，比較采用單因素方差分析。計(jì)數(shù)資料以率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 入組急性腦梗死患者110例，男 62例，女 48例，年齡 40～88歲，平均（65.5±8.8）歲。下肢動(dòng)脈彩超檢測(cè)結(jié)果：110例共檢出斑塊121個(gè)，穩(wěn)定斑塊53個(gè)，不穩(wěn)定斑塊68個(gè)。三組一般情況比較見(jiàn)表1。

2.2 下肢動(dòng)脈粥樣硬化斑塊與血清HCY比較 下肢動(dòng)脈無(wú)斑塊組（27例）HCY水平升高者占33.3％（9／27）；穩(wěn)定斑塊組（45例）HCY水平升高者占75.5％（34／45）；不穩(wěn)定斑塊組（38 例）HCY 水平升高者占 89.5％（34／38）。3組的平均血清 HCY 水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，F(xiàn) ＝29.219，P＜0.001。進(jìn)一步兩兩比較顯示下肢動(dòng)脈穩(wěn)定斑塊組低于不穩(wěn)定斑塊組（F ＝13.669，P＜0.001），無(wú)斑塊組低于穩(wěn)定斑塊組（F ＝21.336，P＜0.001），也低于不穩(wěn)定斑塊組（F＝64.744，P＜ 0.001），詳見(jiàn)表 2。

表1 一般情況

表2 下肢動(dòng)脈粥樣硬化有、無(wú)斑塊組與血清HCY關(guān)系

2.3 血清HCY水平與下肢動(dòng)脈粥樣硬化斑塊性質(zhì)的關(guān)系 3組之間IMT總體比較，左股動(dòng)脈F＝4.339，P ＝0.015，右股動(dòng)脈 F ＝5.687，P ＝0.004，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。HCY中水平組（33例）與HCY低水平組（33 例）IMT 比較，左股動(dòng)脈 F＝4.316，P＝0.042，右股動(dòng)脈 F ＝6.520，P ＝0.013，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；HCY高水平組（44例）與HCY低水平組IMT比較，左股動(dòng)脈 F＝11.422，P＝0.001，右股動(dòng)脈 F＝8.662，P ＝0.004，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；HCY 高水平組與HCY中水平組IMT比較，左股動(dòng)脈F＝0.601，P＝0.441，右股動(dòng)脈 F ＝0.640，P ＝0.426，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。3組之間不穩(wěn)定斑塊例數(shù)總體比較，χ2＝1.10，P＞0.995。結(jié)果顯示HCY高水平組不穩(wěn)定斑塊數(shù)最多，IMT（平均值）厚度最厚，見(jiàn)表3。

2.4 按無(wú)斑塊、穩(wěn)定斑塊及不穩(wěn)定斑塊分組 血糖、血壓，既往冠心病、卒中、糖尿病的病史比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，對(duì)于冠心病［8］、高血壓［9］、糖尿?。?］的程度及服用藥物均予以控制，見(jiàn)表1。

3 討論

動(dòng)脈粥樣硬化是動(dòng)脈的一種非炎癥增生性病變，其特征性病理改變是內(nèi)膜粥樣硬化斑塊形成及動(dòng)脈壁硬化，僵硬而失去彈性，并引發(fā)管腔逐漸狹窄或粥樣斑塊破裂，血栓形成。病變主要累及全身大、中型動(dòng)脈，以主動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈等處為明顯。動(dòng)脈粥樣硬化是包括卒中在內(nèi)的心腦血管疾病重要的病理學(xué)基礎(chǔ)，近幾年的醫(yī)學(xué)研究表明，同型半胱氨酸升高是引起動(dòng)脈粥樣硬化與卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一［2］。

本文研究提示，急性腦梗塞患者隨著血HCY水平逐漸升高，下肢動(dòng)脈IMT厚度亦增厚，其發(fā)生不穩(wěn)定斑塊數(shù)逐漸增多。而不穩(wěn)定斑塊是導(dǎo)致腦梗死的重要原因之一。不穩(wěn)定斑塊主要為脂質(zhì)、纖維蛋白原、血小板凝集形成的血栓成分為主，而HCY能加強(qiáng)低密度脂蛋白（low-density lipoprotein，LDL）的自身氧化，增強(qiáng)纖維蛋白原的親和力，形成HCY琉基內(nèi)酯后與LDL形成復(fù)合物，隨后被單核巨噬細(xì)胞吞噬而形成泡沫細(xì)胞，故而形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊［10］；HCY水平上升后，造成血管內(nèi)膜表面粗糙不平，易脫落而導(dǎo)致急性腦梗死發(fā)生［11］。有研究證實(shí)高HCY血癥患者發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)將增加 2 倍［12］。

本研究通過(guò)對(duì)HCY水平分層分析發(fā)現(xiàn)，高水平組HCY不穩(wěn)定斑塊數(shù)量明顯多于低、中水平組，高水平組HCY的IMT明顯增厚［13］。有資料顯示HCY增高可能是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的重要危險(xiǎn)因素之一［14］。HCY的形成最初來(lái)自蛋氨酸，轉(zhuǎn)甲基給甲基接受物質(zhì)，再脫腺苷成為HCY。當(dāng)HCY在體內(nèi)代謝途徑受阻時(shí)，HCY在細(xì)胞內(nèi)蓄積，并可進(jìn)入血液循環(huán)，引起慢性病理?yè)p害。HCY可能通過(guò)多種機(jī)制參與動(dòng)脈粥樣硬化的形成，包括誘發(fā)血管內(nèi)皮損傷和功能異常、刺激血管平滑機(jī)細(xì)胞增生、破壞機(jī)體凝血和纖溶的平衡，使機(jī)體處于血栓前狀態(tài)等。

表3 血清HCY水平分層與下肢動(dòng)脈粥樣硬化斑塊性質(zhì)的關(guān)系

HCY可與內(nèi)皮來(lái)源的一氧化氮（nitric oxide，NO）反應(yīng)生成S-亞硝基-HCY，使由NO介導(dǎo)的內(nèi)皮依賴性血管舒張因子受損［15］，可能通過(guò)產(chǎn)生一系列活性氧中間產(chǎn)物抑制NO合成并促進(jìn)其降解，降低血管內(nèi)皮細(xì)胞NO合酶活性，使NO合成減少，引起血管痙攣，導(dǎo)致缺血缺氧，加速細(xì)胞變性壞死［16］從而導(dǎo)致血管功能異常。

實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，HCY與動(dòng)脈血管平滑肌細(xì)胞的增殖有密切關(guān)系［17］，可使大鼠大動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞內(nèi)周期素mRNA和fos癌基因表達(dá)增加，誘導(dǎo)靜止細(xì)胞進(jìn)入分裂期，促進(jìn)平滑肌細(xì)胞迅速增殖，血管內(nèi)膜增厚，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化［18］。

HCY通過(guò)抑制凝血酶調(diào)節(jié)蛋白在內(nèi)皮細(xì)胞表面的表達(dá)及活性，進(jìn)一步抑制蛋白C的激活，從而影響對(duì)Va、VⅢa和凝血酶的滅活，還抑制抗凝血酶Ⅲ與內(nèi)皮細(xì)胞的結(jié)合，并能激活凝血因子V、ⅩⅡ等，增強(qiáng)血小板聚集功能和組織因子的活性。上述因素分別或以不同形式組合，共同促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成。

血清高同型半胱氨酸水平作為炎性指標(biāo)在促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展中起了重要作用，內(nèi)皮功能受損和IMT增厚是動(dòng)脈粥樣硬化形成的早期標(biāo)志［19］。當(dāng)動(dòng)脈內(nèi)膜增厚、斑塊形成導(dǎo)致管腔狹窄時(shí)，可使動(dòng)脈的層流血流狀態(tài)發(fā)生變化，而加速動(dòng)脈硬化過(guò)程。有研究證實(shí)［20］：腦梗死患者血HCY水平與頸動(dòng)脈IMT顯著正相關(guān)，而動(dòng)脈粥樣硬化為全身性疾病，下肢動(dòng)脈亦是好發(fā)部位，應(yīng)有關(guān)聯(lián)性。本文結(jié)果已提示，不穩(wěn)定斑塊組HCY水平顯著高于穩(wěn)定斑塊和無(wú)斑塊組，因此對(duì)急性腦梗死患者高HCY水平者應(yīng)積極進(jìn)行干預(yù)，以防腦梗死進(jìn)一步惡化。

綜上所述，血清HCY水平隨著下肢動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的加重逐漸升高，高HCY水平與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定有關(guān)。

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