楊 詠 呂志剛 高 穎

隨著玻璃體切割手術(shù)的廣泛開展，眼外傷得到了及時(shí)有效的治療，但術(shù)中由于種種原因常很難保留晶狀體的囊膜，導(dǎo)致不能一期行人工晶狀體植入，使得術(shù)后無晶狀體眼的視力常常受到影響。由于玻璃體已被切除，眼內(nèi)替代的液體流動(dòng)性強(qiáng)，眼內(nèi)壓波動(dòng)大，給二期人工晶狀體的植入帶來諸多不便。我院采取改良二期人工晶狀體縫線固定術(shù)治療，取得較好的效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年1月至2010年10月，我科收治行改良式二期人工晶狀體睫狀溝縫線固定術(shù)患者共28例28眼，其中男22例22眼，女6例6眼；年齡18～60歲。均因眼外傷行玻璃體切割加晶狀體咬切術(shù)，部分行超聲粉碎術(shù)，術(shù)后無晶狀體眼，同時(shí)伴有晶狀體囊膜缺如，部分伴有虹膜缺如，不能行常規(guī)人工晶狀體植入。二期手術(shù)均在一期手術(shù)后3個(gè)月以上進(jìn)行。術(shù)前矯正視力要提高二行視力表以上。眼壓正常。眼底視網(wǎng)膜平伏，色澤基本正常。有視網(wǎng)膜異常的先行眼底激光光凝治療。

1.2 手術(shù)方法 選用ALCON懸吊型人工晶狀體。術(shù)前常規(guī)用美多麗眼藥水散瞳，2%利多卡因＋0.75%丁哌卡因做球后、球旁浸潤麻醉。上直肌牽引固定縫線，角膜緣顳下方透明角膜內(nèi)0.5mm處MVR刀穿刺，插入蝶形灌注針，打開灌注液。做10∶00-2∶00，5∶00-7∶00時(shí)鐘位的角膜緣處球結(jié)膜切開，上方角膜緣后1.5mm板層切開鞏膜，向前做隧道切口。穿刺入前房，擴(kuò)大切口至人工晶狀體直徑大小。用10-0聚丙烯雙線長針分別套進(jìn)人工晶狀體襻上的小孔，拉緊。雙針分別從角膜緣進(jìn)針，經(jīng)瞳孔緣虹膜后，從角膜緣后1.2mm處出針，植入人工晶狀體，拉緊兩側(cè)縫線。10-0尼龍線間斷縫合角膜緣切口。在上下聚丙烯線出針點(diǎn)向后做“W”型埋線縫合后，不打結(jié)，剪斷聚丙烯線，嚴(yán)密縫合球結(jié)膜。拔出前房內(nèi)灌注針頭。若眼壓過低，可從灌注口注入平衡鹽液，同時(shí)角膜切口板層內(nèi)注入平衡鹽液以封閉切口，必要時(shí)可縫合一針。

1.3 結(jié)果

1.3.1 術(shù)后視力（表1）28例均在安全穩(wěn)定的眼壓下一次懸吊成功，術(shù)后視力不同程度提高。

表1 28例患者手術(shù)前后視力分布情況 [例（%）]

1.3.2 并發(fā)癥 術(shù)中未見明顯并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后早期均有程度不等的色素膜炎癥反應(yīng)。2例(7.1%)術(shù)后早期發(fā)生脈絡(luò)膜脫離，經(jīng)皮質(zhì)類固醇藥物治療后復(fù)位。1例(3.6%)術(shù)后第二天眼內(nèi)出血，經(jīng)保守治療后出血吸收，視力恢復(fù)。遠(yuǎn)期人工晶狀體傾斜4例（14.3%），未見人工晶狀體脫位。

2 討論

隨著玻璃體手術(shù)的不斷發(fā)展，玻璃體晶狀體切割術(shù)后的無晶狀體眼逐漸增多。由于玻璃體術(shù)后有視網(wǎng)膜脫離的潛在可能，第一次手術(shù)同時(shí)植入人工晶狀體有可能促進(jìn)病變的發(fā)展，而術(shù)后一旦發(fā)生視網(wǎng)膜脫離，將給再次治療帶來困難，因此一般采用分次手術(shù)[1]。本組患者均在第一次手術(shù)后3個(gè)月以上行二期人工晶狀體手術(shù)。術(shù)前仔細(xì)行三面鏡檢查，排除視網(wǎng)膜裂孔，對有視網(wǎng)膜裂孔的患者先行眼底激光治療。對有眼底局部牽拉的病灶也可行預(yù)防性激光光凝。

前房型人工晶狀體可直接放置在前房虹膜表面，不需縫線固定，手術(shù)操作相對簡單，但由于其嚴(yán)重的并發(fā)癥，現(xiàn)已較少使用。現(xiàn)在有虹膜夾持型的人工晶體植入取得了較好的效果，手術(shù)方便，并發(fā)癥少，但他需要較健全的虹膜，而本組患者中有很多是外傷眼，多伴有角膜斑痕、瞳孔異常、虹膜缺損的改變，不適合植入虹膜夾持型的前房型人工晶狀體。后房型人工晶狀體縫線固定術(shù)，人工晶狀體位于瞳孔后方，符合生理位置，光學(xué)效果好且相對穩(wěn)定，對眼內(nèi)組織如虹膜、前房角結(jié)構(gòu)損傷小，在晶狀體后囊破裂時(shí)被廣泛應(yīng)用。

玻璃體切割術(shù)后的無晶體眼，由于玻璃體腔被房水替代，術(shù)中液體極易從切口處流出，引起眼壓突然降低，眼球塌陷，從而發(fā)生脈絡(luò)膜脫離、視網(wǎng)膜脫離、眼內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。本組采用角膜緣內(nèi)0.5mm透明角膜切口，前房灌注下行人工晶狀體縫線固定術(shù)，不僅減少了對眼后節(jié)的擾動(dòng)，也減少了眼內(nèi)出血等并發(fā)癥。相比睫狀體穿刺，前房穿刺操作簡單，并發(fā)癥少。前房穿刺口大小盡量與蝶形灌注針相符，就可不用縫線固定，減少對角膜的損傷，本組用MVR刀穿刺，不用擴(kuò)張切口。在灌注管道上做適當(dāng)粘連固定，防止誤拉，否則容易脫出或穿刺口漏水，導(dǎo)致眼壓過低。

常規(guī)的懸吊型人工晶狀體襻固定處要做兩個(gè)三角形鞏膜瓣，起到覆蓋固定縫線線結(jié)，防止縫線外露造成的眼內(nèi)外通道，引起眼內(nèi)感染。懸吊縫線的松緊也要注意，過松會(huì)使晶狀體傾斜，影響術(shù)后視力的恢復(fù)，過緊易造成對睫狀體的刺激，加重炎癥反應(yīng)甚至出現(xiàn)青光眼[2]。本組采用W型縫法埋藏縫線，大大減少了手術(shù)難度和手術(shù)時(shí)間；縫線不結(jié)扎，就不存在縫線過緊的問題，也避免了線結(jié)引起的反應(yīng)。W型縫法使得固定縫線不會(huì)滑脫，防止了晶狀體的傾斜、脫位，縫線轉(zhuǎn)折點(diǎn)暴露在鞏膜表面的線極少，有效防止了眼內(nèi)炎的發(fā)生。本組隨訪6～24個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)一例眼內(nèi)感染患者?？p線時(shí)要注意每一針都要拉緊，以免引起縫線松動(dòng)、人工晶狀體傾斜等，影響術(shù)后視力。

臨床實(shí)踐中，要根據(jù)患者的具體病情選擇手術(shù)時(shí)機(jī)。一般認(rèn)為術(shù)后早期視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)常在1～2周內(nèi)，晚期視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)多發(fā)生在術(shù)后3個(gè)月左右。

臨床實(shí)踐證明，二期后房型懸吊人工晶狀體縫線固定術(shù)是治療玻璃體切割術(shù)后低視力的安全、有效術(shù)式。

[1]龍崇德,聞祥跟,林曉峰,等.玻璃體切除術(shù)后眼內(nèi)灌注下Ⅱ期人工晶體縫襻固定術(shù)[J].中國實(shí)用眼科雜志,2002,20(5):362-364.

[2]張杰,修方偉,張海霞.眼外傷晶體玻璃體切除術(shù)后Ⅱ期懸吊人工晶體植入術(shù)[J].山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào),2007, 21(2):174-176.