蔡潔貞 鄧秀琪 徐月梅

深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院兒科，廣東深圳 518172

靜脈血栓栓塞（venous thromboembolic，VTE）包括深靜脈血栓形成和肺栓塞等，VTE在成人有高的發(fā)病率和病死率；以往認(rèn)為血栓栓塞性疾病兒童罕見[1-3]，已有數(shù)據(jù)顯示兒童VTE發(fā)病率很高[4]，尤其使用中心靜脈導(dǎo)管的患兒更高[5]，早期識(shí)別危險(xiǎn)因素和早期預(yù)防十分關(guān)鍵。本文研究危重癥兒童VTE的危險(xiǎn)因素以及干預(yù)措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2008年1月～2011年11月本院兒科重癥監(jiān)護(hù)中心的321例兒童納入研究，男性208例，女性113例，年齡0.4～149個(gè)月，呼吸衰竭90例，機(jī)械通氣87例，膿毒癥30例，肺炎133例，外傷17例，ARDS 4例，患兒父母簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。評(píng)估臨床可疑血栓患者并且給予常規(guī)處理，而沒有診斷治療干預(yù)。

有可疑癥狀（一側(cè)肢體腫脹疼痛、氣促等）的高?；颊?，且D-二聚體≥500μg者，行超聲心動(dòng)圖和肢體深靜脈超聲檢查，肢體深靜脈超聲檢查（含超聲造影）是確診下肢深靜脈血栓（DVT）的首選方法，如為肺栓塞高度可能的患者，超聲心動(dòng)圖可用于診斷肺栓塞，放射性核素V/Q掃描是最常用的無創(chuàng)性篩查肺栓塞的方法，多層螺旋CT肺動(dòng)脈造影和MRI也可作為診斷肺栓塞的確診手段，而肺動(dòng)脈和下肢深靜脈數(shù)字減影血管造影（DSA）是診斷靜脈血栓栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

納入研究病例均經(jīng)過影像結(jié)果證實(shí)，一些VTE的診斷由于臨床需要行影像檢查時(shí)偶然診斷，沒有特異地篩查無癥狀性VTE，動(dòng)脈血栓排除。與研究患兒基本特點(diǎn)有差異的VTE患兒排除，中心靜脈導(dǎo)管等情況不詳者也排除。

1.2 試驗(yàn)方法

根據(jù)患兒有無VTE分為兩組：有VTE組和無VTE組，每位患者的年齡、性別、有無中心靜脈導(dǎo)管、有無合并心臟病、有無手術(shù)情況（術(shù)前或術(shù)后）、有無機(jī)械通氣、預(yù)后、小兒死亡風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（pediatric index of mortality 2 risk of mortality，PIM2ROM）等資料收集整理，小兒死亡指數(shù)2（pediatric index of mortality2，PIM2）是根據(jù)患者入住PICU時(shí)收集的一般資料和疾病嚴(yán)重指標(biāo)而綜合所得，PIM2ROM是指特定PIM2相對(duì)應(yīng)的死亡率[6]，VTE的發(fā)病率根據(jù)同期入住PICU的總患者數(shù)計(jì)算（百分比表示）；存在CVC是指：VTE診斷時(shí)存在CVC或者已經(jīng)停用，或者臨床醫(yī)生認(rèn)為VTE與CVC有關(guān)（根據(jù)血栓的位置與時(shí)間）；使用MV指VTE診斷時(shí)或診斷前使用MV；探討VTE發(fā)生的危險(xiǎn)因素并總結(jié)預(yù)防VTE發(fā)生的護(hù)理措施。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間的定量數(shù)據(jù)用t檢驗(yàn)；定性資料以率和百分比表示，用卡方檢驗(yàn)（如性別、手術(shù)情況、CVC情況）；與VTE發(fā)病率有關(guān)的顯著性變量代入非條件Logistic回歸模型，進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病例特點(diǎn)

共收集321例PICU患者的資料，入院診斷VTE的患兒（年齡相對(duì)較大）不同于新發(fā)病例，未納入研究對(duì)象。大多數(shù)VTE患兒（68%）年齡小于1歲，1個(gè)月以下患兒發(fā)病率為36%，兩組患兒危險(xiǎn)因素和病死率的比較見表1。

表1 VTE患兒和無VTE患兒特點(diǎn)的比較

75%的VTE患兒有局部或全身癥狀，包括CVC故障、患肢水腫疼痛、乳糜胸、顏面水腫（上腔靜脈VTE）、氣促、咯血、胸痛。近一半有局部癥狀的VTE患兒有血小板減少或缺氧表現(xiàn)。多普勒超聲常作為篩查手段，單獨(dú)證實(shí)VTE 17例，或聯(lián)合CT或超聲心動(dòng)圖診斷VTE 23例，靜脈超聲造影3例。

2.2 心臟疾病和手術(shù)情況對(duì)VTE發(fā)病率的影響

有心臟疾病者VTE的發(fā)生率顯著高；VTE更可能于術(shù)前或者術(shù)后發(fā)生，26%的VTE患者PICU期間發(fā)生VTE的是入住PICU后24 h進(jìn)行手術(shù)操作前后。

2.3 中心靜脈導(dǎo)管對(duì)VTE發(fā)病率的影響

基于臨床醫(yī)生的評(píng)估，67%的VTE與CVC有關(guān)。CVC情況陽性26例，22例診斷時(shí)存在CVC，3例已經(jīng)停用，1例是臨床醫(yī)生認(rèn)為VTE與CVC有關(guān)。

2.4 機(jī)械通氣對(duì)VTE發(fā)病率的影響

20例MV使用患者診斷為VTE，11例診斷時(shí)MV，6例是診斷前5 d使用MV，2例在停用MV 8～10 d確診，1例患者診斷時(shí)停用間隔較長(zhǎng)（1個(gè)月）；2%MV使用患者診斷為VTE，僅有0.2%不需要MV的患者診斷為VTE。PICU中MV使用患者的發(fā)病率是不需要MV患者的10倍，和VTE的發(fā)生與MV明顯相關(guān)。PICU的VTE患兒死亡率顯著高于非VTE組（非VTE組的4倍）。

2.5 危重癥患兒VTE發(fā)病危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

將兩組間有顯著差異的變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，危重癥患兒VTE發(fā)病危險(xiǎn)因素依次為CVC、機(jī)械通氣、手術(shù)情況、心臟病、年齡。見表2。

3 討論

年齡小于1歲患兒VTE發(fā)病率較高（68%），與過去報(bào)道一致[2]，先天心臟畸形常見于新生兒，與VTE高發(fā)生率明確相關(guān)。此外，嬰兒多種止血機(jī)制發(fā)育差別，危重癥患兒更容易發(fā)生血栓栓塞。絕大多數(shù)兒童VTE是導(dǎo)管相關(guān)性的[3，7]，與本文報(bào)道一致，嬰兒與新生兒高發(fā)病率可能部分與他們的靜脈大小有關(guān)。

大多數(shù)VTE住院患兒至少有一個(gè)明確的危險(xiǎn)因素，包括先天性心臟病、創(chuàng)傷、先天性血栓疾病、使用CVC[4]。PICU患兒有心臟疾病、CVC，VTE的發(fā)生增加，創(chuàng)傷在PICU患兒沒有顯著增加發(fā)病率，可能與外科醫(yī)生積極的預(yù)防措施有關(guān)。

本研究中16%的VTE患兒有先天性血栓疾病，由于診斷VTE后沒有做相關(guān)篩查，這可能不是這群體的真實(shí)發(fā)病率。15歲以下的先天性血栓疾病患兒發(fā)生自發(fā)性VTE的概率很低，然而合并其他危險(xiǎn)因素（如CVC）時(shí)概率增加[8-12]。

表2 危重癥患兒VTE發(fā)病危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

CVC是PICU患兒發(fā)生VTE的主要危險(xiǎn)因素，67%的VTE與CVC有關(guān)；校正年齡、住院時(shí)間、疾病嚴(yán)重度后，有CVC的患兒VTE的發(fā)病率升高9倍。臨床醫(yī)生日益認(rèn)識(shí)到二者的相關(guān)性，可能與導(dǎo)管粗細(xì)關(guān)系密切，心臟科醫(yī)生開始使用藥物預(yù)防充血性心力衰竭患兒發(fā)生VTE，尤其是需要使用CVC的患兒，當(dāng)然這些干預(yù)的效果需要大規(guī)模前瞻性的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)來驗(yàn)證。

本研究為前瞻性研究，但是沒有調(diào)查VTE在特異的患者群中的發(fā)病率；由于臨床需要而偶然發(fā)現(xiàn)的有癥狀的VTE，當(dāng)然可能忽略了部分有癥狀的VTE。VTE的并發(fā)癥有乳糜胸、肺栓塞、復(fù)發(fā)性VTE、腳長(zhǎng)不等甚至死亡，本研究VTE組死亡率顯著高于無VTE患兒組。

4 護(hù)理措施

危重癥患兒VTE發(fā)病率高，治療難度大、費(fèi)用高、恢復(fù)慢，患者及家屬常產(chǎn)生抑郁、焦慮心理，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該針對(duì)不同的患者健康教育；對(duì)PICU患者均應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，有CVC和機(jī)械通氣等高危因素的患者給予相應(yīng)的預(yù)防措施，具有VTE高危因素的患者，應(yīng)避免做下肢靜脈穿刺，留置深靜脈導(dǎo)管應(yīng)盡量不選擇下肢靜脈，不在同條靜脈上多次反復(fù)穿刺。

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