井曉亮

河南省夏邑縣第二人民醫(yī)院普外科，河南夏邑 476400

低位直腸癌是指距離肛緣＜6 cm的直腸癌，是最常見的消化道腫瘤之一，其中包括超低位直腸癌，即距離肛緣5 cm以下的直腸癌。直腸癌治療的最終目標(biāo)是最大限度地控制腫瘤生長(zhǎng)，提高患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)其生存時(shí)間。Miles手術(shù)曾一度被認(rèn)為是治療低位直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但其帶的永久性造口給患者的生理及心理造成了嚴(yán)重困擾。近年來，隨著對(duì)直腸系膜的新的認(rèn)識(shí)及直腸癌淋巴轉(zhuǎn)移特征的研究深入，為低位保肛手術(shù)的可行性提供了理論依據(jù)，因而低位直腸癌保肛手術(shù)在臨床上得到迅速發(fā)展，其治療效果也有了很大的提高。本院2008年1月～2011年6月對(duì)30例低位直腸癌患者施行保肛手術(shù)，療效確切，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

所選低位直腸癌30例患者中，男24例，女6例；年齡27～76歲，平均50.7歲。術(shù)前腸鏡病理均診斷為距肛門口6～8 cm的直腸腺癌。Dukes分期：A期12例，B期11例，C1期5例，C2期2例。。病理類型：管狀腺癌20例，其中高分化腺癌12例，低分化腺癌8例；乳頭狀腺癌7例，黏液腺癌2例，印戒細(xì)胞癌1例。選取同期行Miles手術(shù)的低位直腸癌10例，男8例，女2例，年齡26～78歲，平均51.4歲。Dukes分期：A期2例，B期5例，C1期2例，C2期1例。病理類型：管狀腺癌6例，其中高分化腺癌4例，低分化腺癌2例；乳頭狀腺癌2例，黏液腺癌1例，印戒細(xì)胞癌1例。兩組患者在性別、年齡、分期及病理類型差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 保肛手術(shù) 麻醉成功后，所有患者均取截石位，取左下腹壁切口，依次切開腹壁，暴露術(shù)野，直視下小心切斷兩側(cè)直腸側(cè)韌帶，然后在骶前筋膜與直腸固有筋膜間隙細(xì)心分離，注意止血。切除全直腸系膜并清除區(qū)域淋巴結(jié)及周圍脂肪組織。游離直腸直至肛提肌水平，分別在腫瘤上方10 cm及下方2～3 cm處切斷腸管，用吻合器將遠(yuǎn)端直腸和近端直腸吻合。0.9%氯化鈉注射液沖洗腹腔和盆腔，徹底止血，骶前放置引流。術(shù)后2 d擴(kuò)肛至肛門排氣。如遇到吻合口水腫、縫合條件欠佳時(shí)行橫結(jié)腸造瘺，減壓，待吻合口愈合后再行回納。所有患者病理回示所有病例兩切端均陰性，根據(jù)術(shù)后病理分期決定術(shù)后放化療的方案，具體標(biāo)準(zhǔn)為Dukes分期A期者術(shù)后不行放化療，B期者行術(shù)后全身化療，C期者行術(shù)后放化療。

1.2.2 Mi l es術(shù)式 Miles手術(shù)亦遵循全直腸系膜（total mesorectal excision）原則，麻醉成功后患者取截石位，切口同保肛手術(shù)，暴露術(shù)野，直視下鈍性仔細(xì)游離直腸，分離周圍結(jié)構(gòu)達(dá)盆底肌后，近端切斷部分乙狀結(jié)腸腸管，并閉合兩斷端避免污染腹腔，將近端乙狀結(jié)腸經(jīng)左下腹切口行體外造瘺，遠(yuǎn)端封閉經(jīng)會(huì)陰部拖出肛門外；同時(shí)會(huì)陰組術(shù)者經(jīng)會(huì)陰部入路，切除肛門，從后方拖出遠(yuǎn)端乙狀結(jié)腸，沿腸壁游離直腸各壁，避免損傷周圍結(jié)構(gòu)，創(chuàng)面徹底止血、仔細(xì)沖洗，經(jīng)會(huì)陰部置管引流，間斷縫合會(huì)陰部傷口。Miles組術(shù)后綜合治療方案同保肛組。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)（術(shù)后平均排氣時(shí)間、平均住院時(shí)間）、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后隨訪1～24個(gè)月，觀察患者生存、復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況并評(píng)估患者的生活質(zhì)量 （采用SCL-90量表評(píng)分，該量表包括恐懼、焦慮、敵對(duì)、抑郁、軀體化等5個(gè)方面）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行分析處理，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況及術(shù)后2年隨訪情況

與Miles組比較，保肛組患者平均手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短，術(shù)中出血量少，排氣時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后2年隨訪，保肛組患者局部復(fù)發(fā)5例，復(fù)發(fā)率為16.7%，死亡7例，死亡率為23.3%；Miles組患者局部復(fù)發(fā)2例，復(fù)發(fā)率為20.0%，死亡2例，死亡率為20.0%，兩組復(fù)發(fā)率及死亡率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者治療生活質(zhì)量評(píng)分調(diào)查比較

與Miles組相比，保肛組患者的恐懼、敵對(duì)、焦慮、抑郁及軀體化均明顯減輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05、0.05、0.01、0.01、0.01）。 見表 2。

3 討論

直腸癌是我國(guó)常見的惡性腫瘤之一，占整個(gè)消化道惡性腫瘤的第二位，近年來其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。低位直腸癌是指位于腹膜返折平面以下，更嚴(yán)格地說是指腹膜返折平面以下至盆底肌肛管直腸環(huán)之間的直腸癌，即相當(dāng)于距肛緣5～6 cm處的病變。治療手段主要以手術(shù)切除為主，治療目標(biāo)就是追求根治以爭(zhēng)取患者的長(zhǎng)期生存。其病因不詳，一般與飲食、年齡、基礎(chǔ)疾病、遺傳因素、生活習(xí)慣等有關(guān)。自從Miles于1908年首創(chuàng)了腹會(huì)陰聯(lián)合手術(shù)治療直腸癌的理念以來，由于該術(shù)式能夠根治性切除瘤灶，適時(shí)地?cái)U(kuò)大手術(shù)范圍，Miles手術(shù)一直受到了臨床外科醫(yī)師的推崇，被認(rèn)為是治療低位直腸癌的金標(biāo)準(zhǔn)[1-2]。然而，Miles手術(shù)畢竟是致殘性手術(shù)，其帶來的永久性造口給患者帶來的生理及心理問題也一直嚴(yán)重困擾著患者，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，直腸癌患者也開始關(guān)注“生存”與“生活質(zhì)量”的雙重選擇，因而許多肛腸外科醫(yī)師為腫瘤根治與功能保留之間保持最佳平衡的手術(shù)方案而不懈努力。低位直腸癌采取保肛術(shù)式有其充分的理論依據(jù)：（1）直腸的淋巴引流途徑有自身的特點(diǎn)，即腹膜返折以上的直腸只有上方和側(cè)方引流，肛管部有上方、側(cè)方和下方3個(gè)方向引流。低位直腸癌只有在向上方和側(cè)方的淋巴引流阻塞時(shí)，才有向下的逆向播散。同時(shí)，直腸黏膜不存在淋巴管，這使得低位直腸癌向下播散更為困難。（2）全直腸系膜切除（total mesorectal excision，TME）的提出，更是豐富了保肛手術(shù)的理論依據(jù)，使保肛手術(shù)成為了現(xiàn)實(shí)[1-2]。（3）保肛手術(shù)的實(shí)質(zhì)就是保留肛管環(huán)和肛管，因而保留肛門排便功能。近年來研究證實(shí)[3-5]，保肛手術(shù)并不會(huì)增加復(fù)發(fā)率。隨著對(duì)直腸癌解剖學(xué)研究的不斷進(jìn)步，生物學(xué)行為的認(rèn)識(shí)不斷深入，以及吻合器械的發(fā)展與普及，保肛術(shù)治療低直腸癌的比例逐年增加[6-7]。但保肛手術(shù)有其嚴(yán)格的適應(yīng)證，須具備以下幾個(gè)條件：（1）對(duì)腺瘤癌變者遠(yuǎn)端腸段切除>1 cm；（2）對(duì)早期病變、高分化癌患者遠(yuǎn)端腸段切除>2 cm；（3）對(duì)分化較差的黏液腺癌、低分化腺癌者遠(yuǎn)端腸段切除>3 cm，切除直腸周圍組織中無癌細(xì)胞浸潤(rùn)，否則應(yīng)改做Miles術(shù)。

表1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況及術(shù)后2年隨訪情況對(duì)比

表2 兩組患者治療后生活質(zhì)量評(píng)分情況比較（±s，分）

表2 兩組患者治療后生活質(zhì)量評(píng)分情況比較（±s，分）

組別 例數(shù)（n） 焦慮 恐懼 抑郁 敵對(duì) 軀體化保肛組Miles組P值30 10 10.6±2.3 12.5±1.7＜0.01 8.7±2.1 9.4±2.4＜0.05 9.6±1.7 11.3±1.9＜0.01 9.1±1.7 10.7±2.4＜0.05 11.9±1.3 14.6±1.9＜0.01

本組資料結(jié)果顯示，與Miles組比較，保肛組患者平均手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短，術(shù)中出血量少，排氣時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后2年隨訪，保肛組患者復(fù)發(fā)率為16.7%，死亡率為23.3%；Miles組患者復(fù)發(fā)率與死亡率均為20.0%，二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明在根治的徹底性上，低位保肛術(shù)和傳統(tǒng)Miles術(shù)效果相當(dāng)。但對(duì)所有低位直腸癌患者術(shù)后進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)估時(shí)發(fā)現(xiàn)保肛組患者SCL-90量表評(píng)分明顯低于Miles組患者，說明保肛術(shù)對(duì)患者的生活質(zhì)量有明顯提高，達(dá)到了治療的目的，即“生存與生活質(zhì)量”雙選擇的統(tǒng)一?？傊８匦g(shù)治療低位直癌使患者既獲得較滿意的療效，又保證了患者的生存質(zhì)量，是一種較為理想的手術(shù)方式。

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