俞 衛(wèi)

上海財(cái)經(jīng)大學(xué)公共經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院 上海 200433

縣醫(yī)院綜合改革的理論基礎(chǔ)、困境與突破
——以陜西子長(zhǎng)醫(yī)改為例

俞 衛(wèi)?

上海財(cái)經(jīng)大學(xué)公共經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院 上海 200433

從目標(biāo)定位、基本理論出發(fā)，探討了縣醫(yī)院改革思路，并對(duì)陜西子長(zhǎng)縣醫(yī)改方案進(jìn)行了分析。作為農(nóng)村醫(yī)療體系的龍頭，縣醫(yī)院的定位是以適宜的水平提供常見大病的診斷治療，但面臨如何轉(zhuǎn)變利潤(rùn)驅(qū)動(dòng)運(yùn)營(yíng)機(jī)制帶來的挑戰(zhàn)。公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)的理論思路是在完成社會(huì)公共目標(biāo)和提高醫(yī)院自主激勵(lì)機(jī)制之間的平衡，先決條件是醫(yī)療市場(chǎng)環(huán)境的監(jiān)管水平。價(jià)格扭曲、藥品流通市場(chǎng)壟斷和醫(yī)療保險(xiǎn)的粗放管理水平是我國(guó)公立醫(yī)院的特殊運(yùn)營(yíng)環(huán)境，縣醫(yī)院改革必須充分考慮這些因素。陜西子長(zhǎng)縣通過政府承擔(dān)醫(yī)務(wù)人員的工資和醫(yī)院的發(fā)展資金，同時(shí)進(jìn)行工資和績(jī)效管理等人事制度改革來解決社會(huì)目標(biāo)和效率之間的矛盾。子長(zhǎng)改革的挑戰(zhàn)是克服政府集中控制帶來的效率損失。

公立醫(yī)院；縣醫(yī)院；治理；衛(wèi)生改革

2010年，我國(guó)共有2 003個(gè)縣級(jí)行政單位，縣域居民（包括農(nóng)村和小城鎮(zhèn)居民）超過9億，占全國(guó)總?cè)丝诘?0%。［1］縣域人口的醫(yī)療保險(xiǎn)大多數(shù)都在新農(nóng)合或者城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋之下，2010年人均籌資水平分別為156元和181元，保障水平僅為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的7%和8%（同期城鎮(zhèn)職工人均籌資為2 223元）。①因此，保障縣域人口的基本醫(yī)療服務(wù)對(duì)我國(guó)社會(huì)和諧發(fā)展至關(guān)重要。而作為農(nóng)村縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療體系的龍頭，縣醫(yī)院的綜合改革是完善縣域醫(yī)療服務(wù)體系的關(guān)鍵。

1 縣醫(yī)院的定位和挑戰(zhàn)

縣醫(yī)院綜合改革首先要有明確的定位。作為縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療體系的龍頭，縣醫(yī)院的總體定位應(yīng)該是以適宜的收費(fèi)水平提供常見大病的診斷治療服務(wù)。對(duì)于大多數(shù)農(nóng)村居民來說，到大城市醫(yī)院看病和住院治療極為不便，各種醫(yī)療和非醫(yī)療的費(fèi)用很高。因此，除了發(fā)病率很低和治療難度很高的疾病之外，縣醫(yī)院應(yīng)該作為常見大病診斷和治療的第一線，爭(zhēng)取做到大病不出縣。除此之外，縣域三級(jí)醫(yī)療體系是我國(guó)人人享有基本醫(yī)療服務(wù)的保障，縣醫(yī)院采取的治療方案應(yīng)該注重成本效益，費(fèi)用水平要同當(dāng)?shù)鼐用竦氖杖胨胶歪t(yī)療保險(xiǎn)保障水平相適應(yīng)。

要做到提供適宜技術(shù)的常見大病治療，縣醫(yī)院必須放棄逐利型運(yùn)營(yíng)模式，因此也面臨兩大挑戰(zhàn)：一是改變醫(yī)院逐利運(yùn)營(yíng)模式之后怎樣保證效率不降。目前很多公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)模式是將醫(yī)院的結(jié)余作為收入的補(bǔ)充，而且這部分收入在很多地區(qū)已經(jīng)超過了正常工資。因此，醫(yī)院對(duì)各個(gè)科室的管理也是同科室創(chuàng)造的結(jié)余收入相關(guān)。在這種激勵(lì)機(jī)制下，醫(yī)療費(fèi)用很難得到控制。當(dāng)醫(yī)院改變這種逐利的運(yùn)營(yíng)模式之后，激勵(lì)機(jī)制以及運(yùn)營(yíng)效率是否會(huì)受影響是政府應(yīng)該思考的問題。二是改變醫(yī)院逐利運(yùn)營(yíng)模式后怎樣保證醫(yī)院技術(shù)水平的提高。要保證大病不出縣，縣醫(yī)院首先應(yīng)該在人才和醫(yī)療設(shè)備上達(dá)到一定的水平，因此必須要有足夠的財(cái)力吸引優(yōu)秀人才和更新設(shè)備。

2 公立醫(yī)院管理模式的基本理論

世界銀行出版的《醫(yī)療服務(wù)體系改革：公立醫(yī)院公司治理模式》是公立醫(yī)院管理模式的理論基礎(chǔ)。［2］公立醫(yī)院的行為主要受三個(gè)方面的影響：治理模式、支付方式和市場(chǎng)監(jiān)管環(huán)境。這三部分之間關(guān)系密切，不同治理模式要求與之相匹配的支付方式和市場(chǎng)監(jiān)管環(huán)境。如果按照政府對(duì)公立醫(yī)院管理的緊密程度來衡量治理模式，最緊密的模式就是政府出資來辦醫(yī)院，最松散的模式是醫(yī)院作為獨(dú)立法人到市場(chǎng)上去經(jīng)營(yíng)。

不同治理模式對(duì)醫(yī)院產(chǎn)生的激勵(lì)是不一樣的，Preker和Harding提出了公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)與激勵(lì)之間的關(guān)系模型（圖1）。當(dāng)政府將公立醫(yī)院作為一個(gè)部門直接管理（A點(diǎn)），通過預(yù)算向醫(yī)院撥款，政府對(duì)醫(yī)院的服務(wù)內(nèi)容、財(cái)務(wù)和資金使用控制最強(qiáng)，但是激勵(lì)效應(yīng)最差。隨著政府不斷地放權(quán)，醫(yī)院的激勵(lì)效應(yīng)逐步增加，當(dāng)公立醫(yī)院被全部放到市場(chǎng)去經(jīng)營(yíng)時(shí)（D點(diǎn)），醫(yī)院具有最大的財(cái)務(wù)經(jīng)營(yíng)自主權(quán)，它的激勵(lì)效應(yīng)也達(dá)到最強(qiáng)。

圖1 公立醫(yī)院的治理結(jié)構(gòu)與激勵(lì)效應(yīng)

但是，在公立醫(yī)院的自主經(jīng)營(yíng)權(quán)不斷增加的同時(shí)，政府對(duì)它的管理也從直接形式轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^法規(guī)完成的間接形式（例如獨(dú)立法人模式）。而這種間接管理方式的有效性直接決定了醫(yī)院治理模式的成敗。例如，如果政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的監(jiān)管不力，市場(chǎng)化的競(jìng)爭(zhēng)會(huì)引導(dǎo)醫(yī)院向趨利性的服務(wù)發(fā)展，與社會(huì)公益性相悖。要加強(qiáng)激勵(lì)機(jī)制，讓公立醫(yī)院有更大自主權(quán)來完成公益性服務(wù)的必要條件是要有非常有效的監(jiān)管系統(tǒng)和合理的支付制度。

概括起來，如果服務(wù)價(jià)格和藥品材料市場(chǎng)等外部市場(chǎng)環(huán)境是比較完善的，政府對(duì)公立醫(yī)院管理模式的選擇主要考慮實(shí)現(xiàn)社會(huì)目標(biāo)的最小成本。政府直接管理，目標(biāo)容易保證，但醫(yī)院內(nèi)部缺乏自主性，運(yùn)營(yíng)效率不高，效率損失增加。如果給醫(yī)院很大的自主權(quán)，醫(yī)院會(huì)有很強(qiáng)的激勵(lì)機(jī)制，效率增加，但又容易偏離政府的公益性目標(biāo)，監(jiān)管成本增加。從理論上分析，最優(yōu)的模式是運(yùn)營(yíng)效率損失的邊際成本等于監(jiān)管增加的邊際成本。

3 縣醫(yī)院改革的困境

公立醫(yī)院改革的基本理論主要考慮公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)和內(nèi)部管理模式，而我國(guó)公立醫(yī)院是在扭曲的服務(wù)價(jià)格、不完善的藥品材料市場(chǎng)和初級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平下運(yùn)營(yíng)。因此，我國(guó)縣醫(yī)院的改革要充分考慮上述特殊因素，進(jìn)行全面的綜合改革，除了政府對(duì)醫(yī)院的考核機(jī)制和醫(yī)院內(nèi)部的管理體制之外，還要解決藥品材料的外部市場(chǎng)問題、改革醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式和調(diào)整政府財(cái)政的補(bǔ)償政策。

在分析縣醫(yī)院管理模式中最重要的一點(diǎn)是要認(rèn)識(shí)到價(jià)格政策的必要性。目前，我國(guó)農(nóng)村居民收入和醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平普遍還很低，因此，縣醫(yī)院的服務(wù)價(jià)格短期內(nèi)不容易調(diào)整，有些服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格要低于成本。在價(jià)格政策的約束下，政府必須對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本進(jìn)行補(bǔ)償，否則醫(yī)院自籌資金就無法控制醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用。

在放寬縣醫(yī)院自主經(jīng)營(yíng)的力度方面，我們需要考慮兩個(gè)因素：一是我國(guó)縣級(jí)政府的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管手段和水平參差不齊，普遍比較薄弱，很多制度和法規(guī)也不完善，對(duì)現(xiàn)有法規(guī)的有效監(jiān)管和執(zhí)行的成本比較高。二是讓醫(yī)院自主經(jīng)營(yíng)需要在支付制度上進(jìn)行改革，引導(dǎo)醫(yī)院提供適宜的治療手段。但是采用按病種或者按人頭等各種支付方式所要求的信息和管理技術(shù)都可能超出了縣醫(yī)院的能力，如果達(dá)不到要求，各種選擇性的行為會(huì)讓重病患者不能得到合理治療，醫(yī)療資源也并沒有節(jié)省。

4 陜西省子長(zhǎng)縣醫(yī)院改革的實(shí)踐

陜西省子長(zhǎng)縣通過政府增加對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政投入和管理體制改革，顯著降低了醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用，轉(zhuǎn)變了公立醫(yī)院趨利的運(yùn)營(yíng)模式，從根本上解決了藥品回扣的問題。子長(zhǎng)縣的成功經(jīng)驗(yàn)為我國(guó)縣醫(yī)院改革提供了一個(gè)可供借鑒的案例。

4.1 改革背景與措施

子長(zhǎng)縣位于黃土高原中部、延安市北部，全縣總?cè)丝?6.9萬，其中農(nóng)業(yè)人口19.7萬，城區(qū)常住人口10萬。境內(nèi)資源豐富，是全國(guó)重點(diǎn)采煤縣之一。2010年全縣有醫(yī)療機(jī)構(gòu)323家，其中公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)17家；每千人口醫(yī)院床位數(shù)1.96張，千人口衛(wèi)生技術(shù)人員3.49人；建成標(biāo)準(zhǔn)化村衛(wèi)生室126個(gè)。人均期望壽命由1978年的64.5歲提高到72.9歲，嬰兒死亡率由1978年的81.27‰降低到7.51‰。

2007年，子長(zhǎng)縣委、縣政府創(chuàng)建“平價(jià)醫(yī)院”，試圖著手解決人民群眾的“看病難、看病貴”問題。“平價(jià)醫(yī)院”創(chuàng)建之初，采取了五項(xiàng)措施：（1）全縣公立醫(yī)院由差額預(yù)算單位改為全額預(yù)算單位。把過去醫(yī)院只核發(fā)70%的工資改為100%核發(fā)。醫(yī)務(wù)人員津貼補(bǔ)助和人才培養(yǎng)等費(fèi)用全部納入財(cái)政預(yù)算；（2）醫(yī)院歷史債務(wù)由縣財(cái)政統(tǒng)一打包，逐年還清；（3）醫(yī)院基本建設(shè)和設(shè)備更新由縣財(cái)政負(fù)擔(dān)；（4）取消了15%的藥品加成，實(shí)行零差率銷售，并對(duì)23個(gè)病種實(shí)行了單病種收費(fèi)，醫(yī)院減收部分由縣財(cái)政補(bǔ)貼；（5）下調(diào)大型檢查費(fèi)用，由物價(jià)局按成本核算。隨后，子長(zhǎng)縣醫(yī)院進(jìn)行了一系列改革，徹底改變了醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)模式，顯著地降低了醫(yī)療費(fèi)用。

4.2 特點(diǎn)

子長(zhǎng)縣醫(yī)院改革主要包括兩個(gè)方面：一是政府全額承擔(dān)了縣醫(yī)院基本運(yùn)營(yíng)、公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)院發(fā)展所需資金；二是對(duì)縣醫(yī)院的管理體制和運(yùn)營(yíng)機(jī)制進(jìn)行全面改革。

子長(zhǎng)醫(yī)改能夠?qū)㈤T診次均費(fèi)用下降37.5%，藥品價(jià)格下降40%［3］，主要來自三個(gè)方面的政策：一是政府直接承擔(dān)了醫(yī)務(wù)人員的全額工資和醫(yī)院發(fā)展資金；二是通過對(duì)藥品招標(biāo)配送體制的改革，消除了藥品配送中的不合理成本和藥品使用中的趨利行為；三是政府全額承擔(dān)了公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的成本。而改革之前，這三個(gè)方面的成本全部來自醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)。

政府承擔(dān)全部人員工資的潛在負(fù)面作用是削弱了醫(yī)院管理人員和醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。為了克服效率低下的問題，子長(zhǎng)縣采取了人事和工資制度全面改革，實(shí)行了衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，通過公立醫(yī)院獨(dú)立法人的治理結(jié)構(gòu)來提高醫(yī)院的活力。對(duì)醫(yī)院內(nèi)部實(shí)行績(jī)效管理，將效率、質(zhì)量和公益性服務(wù)等內(nèi)容作為績(jī)效考核指標(biāo)，用基礎(chǔ)工資的40%作為績(jī)效工資的方法來改變醫(yī)務(wù)人員的激勵(lì)機(jī)制。

4.3 經(jīng)驗(yàn)

4.3.1 以藥養(yǎng)醫(yī)模式的轉(zhuǎn)變

由于價(jià)格政策的調(diào)整必須考慮省域經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)保覆蓋面和保障水平的差異等各種因素，因此，醫(yī)療服務(wù)的人力資源成本還不能從收費(fèi)中完全彌補(bǔ)，這也是之前以藥養(yǎng)醫(yī)政策的起因。解決以藥養(yǎng)醫(yī)問題的關(guān)鍵之一是保證醫(yī)務(wù)人員的收入不能減少，子長(zhǎng)政府是通過加大補(bǔ)償力度來解決醫(yī)院在價(jià)格扭曲狀況下的正常運(yùn)營(yíng)，成功地轉(zhuǎn)變了以藥養(yǎng)醫(yī)的運(yùn)營(yíng)方式。

4.3.2 藥品采購(gòu)模式的轉(zhuǎn)變

子長(zhǎng)縣從2009年6月起實(shí)行藥品集中采購(gòu)、統(tǒng)一配送制度，把過去在省招標(biāo)價(jià)限定下由各醫(yī)藥單位分別議價(jià)采購(gòu)改為全縣所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中采購(gòu)、統(tǒng)一配送，以大額團(tuán)購(gòu)換取藥品低價(jià)格。將全縣近1 500個(gè)品規(guī)的藥品捆綁在一起，采取了“三輪競(jìng)價(jià)、一輪議價(jià)”的辦法，從多家競(jìng)價(jià)公司中確定1家實(shí)力比較雄厚、藥品價(jià)廉質(zhì)優(yōu)、服務(wù)及時(shí)的配送公司負(fù)責(zé)全縣藥品配送工作，基本剔除了一些藥品廠家找臨床醫(yī)生銷售臨床藥品的現(xiàn)象，使全縣公立醫(yī)院藥品價(jià)格下降了40%左右，其中1 445種基本藥品價(jià)格降低了36.67%。更重要的是，藥品采購(gòu)改革切斷了醫(yī)生用藥同藥品回扣之間的關(guān)系，使醫(yī)療服務(wù)回歸合理用藥。

4.3.3 激勵(lì)機(jī)制模式的轉(zhuǎn)變

子長(zhǎng)改革成功的第三個(gè)經(jīng)驗(yàn)是必須進(jìn)行激勵(lì)機(jī)制的有效轉(zhuǎn)變。當(dāng)醫(yī)務(wù)人員的工資收入由政府保障，不再與醫(yī)院收入掛鉤之后，子長(zhǎng)縣醫(yī)院也曾經(jīng)歷了工作缺乏積極性，效率低下的問題。但是子長(zhǎng)縣很快推行了醫(yī)院人事和工資制度的全面改革，采用績(jī)效工資分配制度，將工資分為基礎(chǔ)工資和效益工資兩部分，基礎(chǔ)工資的60%作為崗位工資，按考勤發(fā)放；基礎(chǔ)工資的40%作為績(jī)效工資，按工作量和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等綜合評(píng)估考核發(fā)放。效益工資由獎(jiǎng)勵(lì)資金、醫(yī)院財(cái)務(wù)收支相抵后盈余的30%和部分公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)及其它收益構(gòu)成，按工作實(shí)績(jī)和效益考核，定期核算發(fā)放。改革后醫(yī)務(wù)人員的正常工資獎(jiǎng)金、福利待遇較改革前增加了48%，醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)改工作的滿意度為98%。

4.4 挑戰(zhàn)

4.4.1 如何降低政府補(bǔ)償造成的效率損失

在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不能調(diào)整的前提下降低藥品收費(fèi)，醫(yī)院必須要有其它收入來彌補(bǔ)價(jià)格政策引起的虧損。而這個(gè)收入只有三個(gè)來源：一是進(jìn)一步提高效率，降低運(yùn)營(yíng)成本；二是降低藥品材料購(gòu)買成本；三是政府或者醫(yī)保補(bǔ)償。但是政府補(bǔ)償?shù)念~度應(yīng)該是在前兩種措施不足以彌補(bǔ)價(jià)格政策虧損之后的剩余部分。由于缺乏市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，合理的效率水平很難確定，因此也很難確定政府的合理補(bǔ)償力度。但是全額承擔(dān)醫(yī)務(wù)人員工資收入顯然超過了價(jià)格政策引起的虧損（也是一種價(jià)格扭曲），因此會(huì)引起對(duì)人力資源管理的松懈（因?yàn)闆]有成本）。改革后如何保證醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)效率是一個(gè)很大的挑戰(zhàn)。

4.4.2 如何開放社會(huì)資本

政府承擔(dān)醫(yī)務(wù)人員工資后增加了社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的困難。在人員經(jīng)費(fèi)全額補(bǔ)助的政策下，民營(yíng)醫(yī)院很難在市場(chǎng)上以相同價(jià)格提供相同的醫(yī)療服務(wù)，公立醫(yī)院形成了地方壟斷。但從另一方面來看，農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系也存在經(jīng)濟(jì)規(guī)模效益問題。在很多地區(qū)，縣域內(nèi)不可能產(chǎn)生多家機(jī)構(gòu)并存競(jìng)爭(zhēng)的情況。因此，政府直接舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)來保證基本醫(yī)療服務(wù)提供應(yīng)該是我國(guó)大多數(shù)農(nóng)村地區(qū)的主要做法。對(duì)于市場(chǎng)環(huán)境比較好、人口也比較集中的大縣，可以考慮價(jià)格政策逐步調(diào)整、財(cái)政補(bǔ)助相應(yīng)退出的配套策略，以增加對(duì)社會(huì)資本的開放。

4.4.3 如何提高政府管理效率

子長(zhǎng)改革加強(qiáng)了政府主導(dǎo)，同時(shí)也增加了對(duì)政府管理效率的要求。雖然子長(zhǎng)縣全面改革了醫(yī)院管理體制和運(yùn)營(yíng)機(jī)制，同市場(chǎng)機(jī)制相比，政府領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制和醫(yī)院獨(dú)立法人的體制結(jié)構(gòu)保證的是醫(yī)院對(duì)上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的負(fù)責(zé)，而不是對(duì)患者直接負(fù)責(zé)。經(jīng)濟(jì)改革之前政府對(duì)醫(yī)院全額撥款帶來的弊病是否會(huì)重現(xiàn)值得重視。因此，政府對(duì)醫(yī)院的績(jī)效考核要增加居民的參與?？梢钥紤]將居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度作為地方政府領(lǐng)導(dǎo)的政績(jī)考核指標(biāo)，使居民的需求得到足夠的重視，也可以增加當(dāng)?shù)鼐用駥?duì)公立醫(yī)院服務(wù)的評(píng)估和管理。例如，成立社區(qū)委員會(huì)由居民參與院長(zhǎng)聘任和資源配置等重大決策。

4.5 值得推廣的經(jīng)驗(yàn)

子長(zhǎng)經(jīng)驗(yàn)有三點(diǎn)值得推廣：縣一把手領(lǐng)導(dǎo)高度重視、改革政策配套和財(cái)政的強(qiáng)力支持。從推廣的角度來看，前兩點(diǎn)需要管理者的能力和魄力，最后一點(diǎn)要求地方政府有一定的財(cái)力。子長(zhǎng)縣2009年生產(chǎn)總值為50.54億元，人均1.88萬元，財(cái)政收入8.97億元，人均3 335元。［4］子長(zhǎng)縣2010年財(cái)政規(guī)劃對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體系改革投入6 584.2萬元［5］，占2009年財(cái)政收入的7.4%。但是，財(cái)政投入中4 394萬元是對(duì)醫(yī)療保障的投入，對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方的投入僅為2 190萬元，占財(cái)政收入的2.4%。在全國(guó)2 001個(gè)縣中，子長(zhǎng)縣經(jīng)濟(jì)屬于中上等水平，2010年剛剛進(jìn)入西部百?gòu)?qiáng)縣。因此，從經(jīng)濟(jì)實(shí)力來看，多數(shù)縣級(jí)政府不如子長(zhǎng)縣，但子長(zhǎng)縣也并不屬于極少數(shù)的富?？h，如果省級(jí)和中央政府可以給予一定的補(bǔ)償，在省內(nèi)實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一的財(cái)政補(bǔ)償政策，子長(zhǎng)改革的經(jīng)驗(yàn)還是可以推廣的。至于政府補(bǔ)償?shù)牧Χ葎t可以根據(jù)各省的財(cái)力適當(dāng)調(diào)整。

5 子長(zhǎng)縣醫(yī)院改革帶來的思考

子長(zhǎng)縣醫(yī)院改革之所以能夠成功，有四點(diǎn)值得政策制定者和學(xué)者反思：

（1）在選擇公立醫(yī)院治理模式時(shí)，必須充分考慮當(dāng)?shù)厥袌?chǎng)監(jiān)管環(huán)境和支付方式的管理水平。如果外部條件不成熟，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的壓力會(huì)迫使醫(yī)院偏離公益性的服務(wù)目標(biāo)。當(dāng)間接管理（法規(guī)、監(jiān)督）不能有效替代政府的直接管理時(shí)，由政府直接管理的效率損失可能會(huì)低于間接管理失靈帶來的效率損失。忽略醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)環(huán)境的重要性，簡(jiǎn)單地討論管理模式缺乏實(shí)用性。

（2）由于人口密度低，縣醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中有一些專科項(xiàng)目缺乏經(jīng)濟(jì)規(guī)模，如果讓營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)入，利潤(rùn)導(dǎo)向會(huì)促使醫(yī)院選擇性地提供經(jīng)濟(jì)效益好的服務(wù)項(xiàng)目，導(dǎo)致社會(huì)需求不能得到滿足。即使是在非常強(qiáng)調(diào)市場(chǎng)作用的美國(guó)，老年醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)人口稀少地區(qū)的醫(yī)院在定價(jià)上也有一定的補(bǔ)償。因此，在比較縣醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院的效率時(shí)要充分考慮規(guī)模效益與選擇性的問題。忽略具體服務(wù)的內(nèi)容，簡(jiǎn)單地比較運(yùn)營(yíng)效率缺乏客觀性。

（3）政府對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)償要有長(zhǎng)期和短期之分。作為出資人，醫(yī)院的發(fā)展可以是政府長(zhǎng)期投入的項(xiàng)目，其它類型都應(yīng)該是過渡性補(bǔ)償。子長(zhǎng)縣對(duì)人員經(jīng)費(fèi)和藥品零差價(jià)補(bǔ)償?shù)闹饕且驗(yàn)獒t(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整會(huì)直接增加個(gè)人的醫(yī)療支出。隨著政府對(duì)醫(yī)療保障體系的不斷投入，醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格可以逐步與成本接軌，增加部分由醫(yī)保吸收，個(gè)人支出部分維持不變，同時(shí)削減對(duì)醫(yī)院的短期補(bǔ)償，逐步過渡到由醫(yī)保購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)的框架上來。

（4）醫(yī)改必須從根本上解決醫(yī)生收入與醫(yī)療收入掛鉤的問題。收紅包、藥品回扣以及根據(jù)科室收入來決定獎(jiǎng)金都會(huì)帶來醫(yī)患之間的利益沖突。由于這項(xiàng)改革直接涉及醫(yī)生的利益，解決不好會(huì)影響醫(yī)生的積極性。子長(zhǎng)縣的改革實(shí)踐證明去除藥價(jià)虛高的不合理部分是可以通過財(cái)政補(bǔ)償解決的。但是財(cái)政補(bǔ)償?shù)碾S意性比較大，應(yīng)該作為短期過渡政策。從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，醫(yī)生的積極性必須由正常的收入分配制度來保證。

［1］張茅.縣醫(yī)院是公立醫(yī)院改革的突破口［J］.中國(guó)衛(wèi)生，2010（12）：5-6.

［2］Alexander S，Preker，April Harding.醫(yī)療服務(wù)體系改革：公立醫(yī)院公司治理模式［R］.世界銀行，2003.

［3］陜西子長(zhǎng)公立醫(yī)院改革政府撥款解決百姓看病貴［N］.人民日?qǐng)?bào)，2010-11-04.

［4］子長(zhǎng)縣簡(jiǎn)介［EB／OL］.［2012-02-20］.http：／／www. zichang.gov.cn／Default.aspx.

［5］關(guān)于印發(fā)子長(zhǎng)縣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革財(cái)政投入規(guī)劃的通知［EB／OL］.［2012-02-20］.http：／／zcxwsj.sxhealth. sn.cn／City／NewsDetail.aspx？departmentcode＝36＆news_ id＝24296.

Basic theory，difficulty and breakthrough in county hospital reform：The Shanxi Zichang reform practice

YU Wei
School of Public Economics and Administration，Shanghai University of Finance and Economics，Shanghai 200433，China

From goals and basic theory，this article explores thoughts of county hospital reform，and analyzes a case in Zichang county，Shanxi province.A county hospital’s objective and obligation is to treat common serious medical conditions with appropriate cost，but facing great challenges on how to reform the profit-driven management strategy.A theoretical thought on governance structure of public hospital is balancing between achieving social objectives and promoting efficiency.Price disturbance，drug market monopoly and rough management skill of health insurance are special factors in the operating environment for rural hospitals.County hospital reform must fully consider those features.Zichang county government has resolved conflicts between social objectives and efficiency through a combination of two policy reforms：fully funding employee cost and establishing a pay-for-performance method.The challenge faced by Zichang reform is to overcome the potential efficiency loss from government direct management.

Public hospital；County hospital；Governance；Health reform

R197.3

A

10.3969／j.issn.1674-2982.2012.04.004

2012-02-02

2012-03-22

（編輯 薛 云）

上海市哲學(xué)社會(huì)科學(xué)規(guī)劃課題（2009BJB027）；國(guó)家社科基金重大項(xiàng)目（11＆ZD176）

俞衛(wèi)，男（1953年—），教授，上海財(cái)經(jīng)大學(xué)公共經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院常務(wù)副院長(zhǎng)、衛(wèi)生政策與管理研究中心主任，主要研究方向?yàn)樾l(wèi)生經(jīng)濟(jì)與政策。E-mail：yu.wei＠m(xù)ail.shufe.edu.cn

①根據(jù)人社部和衛(wèi)生部2010年籌資總額和參保人數(shù)估算。