李衛(wèi)平

衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

公立醫(yī)院治理是關(guān)于政府作為所有者和監(jiān)管者與公立醫(yī)院管理者之間的職責(zé)、權(quán)利和義務(wù)的制度化安排。廣義的公立醫(yī)院治理涉及三個層次:第一層次是宏觀治理，即公立醫(yī)院運(yùn)行的宏觀外部制度環(huán)境;第二層次是中觀治理，即公立醫(yī)院組織自身的權(quán)力架構(gòu)及制衡;第三層次是微觀治理，即公立醫(yī)院的內(nèi)部管理。［1]狹義的公立醫(yī)院治理僅指第二層次的中觀治理，它是連接公立醫(yī)院管理體制和內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制的承上啟下的重要環(huán)節(jié)。本文重點(diǎn)討論第二層次的中觀治理。從世界范圍看，公立醫(yī)院治理改革一般采取自主化和法人化兩種形式。自主化指公立醫(yī)院仍然保持國家所有，政府對公立醫(yī)院不同程度地下放經(jīng)營管理權(quán)，醫(yī)院擁有部分剩余索取權(quán)。因而自主化改革基本限于擴(kuò)大管理自主權(quán)的改革。法人化指公立醫(yī)院最終所有權(quán)仍保留在公共部門，醫(yī)院成為具有法人組織結(jié)構(gòu)的獨(dú)立法人實(shí)體，并擁有更大的剩余索取權(quán)。法人化改革把醫(yī)院轉(zhuǎn)變?yōu)橹苯用鎸κ袌鰤毫Φ陌牍俜椒ㄈ藱C(jī)構(gòu)。［2]

1 為什么要進(jìn)行公立醫(yī)院治理改革

世界上大多數(shù)國家的公立醫(yī)院都是向國民提供基本醫(yī)療服務(wù)的重要載體，是國家醫(yī)療衛(wèi)生安全網(wǎng)的重要組成部分，是各國公共部門的重要組成部分。公立醫(yī)院為國民提供了大量的基本醫(yī)療服務(wù)，同時也消耗了大量的公共開支，包括政府的基本建設(shè)投入和社會醫(yī)療保險(xiǎn)資金對醫(yī)療服務(wù)的支付。醫(yī)院費(fèi)用支出也是衛(wèi)生費(fèi)用支出的最大組成部分。因而，世界各國的政府和公眾都必然關(guān)心公立醫(yī)院的服務(wù)效率、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療安全和經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況。公立醫(yī)院在這些方面存在的諸多問題，使人們感到有必要改革公立醫(yī)院治理，試圖通過改革政府與公立醫(yī)院之間的治理關(guān)系，理清公立醫(yī)院的所有者、監(jiān)管者、管理者之間的責(zé)權(quán)利關(guān)系，使之對公立醫(yī)院的運(yùn)行產(chǎn)生有效的激勵和約束。因此，公立醫(yī)院改革的核心其實(shí)是改革公立醫(yī)院的治理。

2 我國公立醫(yī)院治理改革面臨的主要挑戰(zhàn)

2.1 對改革方向的認(rèn)識不統(tǒng)一和操作路徑不清晰

緩解“看病難，看病貴”是一個體現(xiàn)衛(wèi)生改革效果的目標(biāo)。公立醫(yī)院回歸公益性是其作為政府公共服務(wù)載體在組織功能上的改革目標(biāo)。而公立醫(yī)院作為基本醫(yī)療服務(wù)的實(shí)體組織的改革目標(biāo)是要改革成為既是相對獨(dú)立的，又不同于國有企業(yè)的公益事業(yè)法人實(shí)體。這是社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制對社會管理體制和事業(yè)單位改革的要求。堅(jiān)持和發(fā)展社會主義市場經(jīng)濟(jì)一百年不動搖是黨和國家已確定的基本路線，圍繞這一大政策方針，國家的經(jīng)濟(jì)體制、財(cái)政體制、社會管理體制和政治體制都需要做出改革創(chuàng)新。因此，在市場經(jīng)濟(jì)環(huán)境下，在一個人口大國，公立醫(yī)院如何堅(jiān)持公益性是需要認(rèn)真加以解決的。公立醫(yī)院堅(jiān)持公益性，不等于就要簡單地實(shí)行收支兩條線，不等于就要國家全部包下來，不等于就要回歸計(jì)劃體制。因?yàn)檫@樣就會與國家的宏觀經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展環(huán)境不相適應(yīng)，與人民群眾的巨大服務(wù)需求不相適應(yīng)，是走不通的。

改革開放以來，在建立社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制的大趨勢下，公立醫(yī)院實(shí)行了所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)分離的擴(kuò)大經(jīng)營管理自主權(quán)的改革，其改革方向與國家經(jīng)濟(jì)社會改革和發(fā)展的方向是一致的，因而帶來了公立醫(yī)院的大發(fā)展，滿足了人民群眾的多層次醫(yī)療服務(wù)需求。這一改革過程中存在的問題是，對公立醫(yī)院放權(quán)的同時，對其公益性責(zé)任缺乏明確具體的約定，更沒有相應(yīng)的財(cái)政補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)保障，對公立醫(yī)院基本建設(shè)經(jīng)費(fèi)的保障也嚴(yán)重不足，公立醫(yī)院管理者權(quán)責(zé)不對稱，在相當(dāng)長的一個時期內(nèi)大多數(shù)國民的社會醫(yī)療保障缺失，人民群眾的基本醫(yī)療服務(wù)可及性被嚴(yán)重削弱。如何解決這些問題，需要統(tǒng)一認(rèn)識，明確操作路徑，以便政府各部門在相關(guān)政策的制定和落實(shí)上形成合力。［3]

2.2 改革的動力不足

建國以來伴隨計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制的建立，我國建立了單一公有制體制，在衛(wèi)生領(lǐng)域構(gòu)建了龐大的公立醫(yī)院體系，公立醫(yī)院先天集中了醫(yī)學(xué)精英和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，改革后發(fā)展起來的民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)就其質(zhì)量和數(shù)量，對公立醫(yī)院遠(yuǎn)不足以構(gòu)成市場競爭壓力。因而，公立醫(yī)院與國有企業(yè)不同，并不存在生存危機(jī)。此為改革動力不足之一。

30年的公立醫(yī)院放權(quán)改革，雖然有一些應(yīng)當(dāng)放給醫(yī)院管理者的權(quán)利沒有放下去，如人事管理權(quán);但是，也存在某些權(quán)利放權(quán)過度的問題，如投資決策權(quán)。在這種情況下，各方都不希望既有利益格局被打破。而公立醫(yī)院治理改革不論是規(guī)范自主化改革還是推進(jìn)法人化改革，都會對不合理的權(quán)責(zé)關(guān)系做出調(diào)整，在很多方面表現(xiàn)為收權(quán)，即屬于所有者的權(quán)利要收歸出資人代表。但是，屬于管理者的權(quán)利要下放給管理者，而由于體制的束縛可能很難放下去。而且，規(guī)范公立醫(yī)院治理的改革會帶來加強(qiáng)出資人監(jiān)管和社會的公共問責(zé)，這讓公立醫(yī)院管理者會感到干預(yù)太多。尤其在補(bǔ)償機(jī)制改革不到位的情況下，公立醫(yī)院正常的運(yùn)行就會受到影響。此為改革動力不足之二。

2.3 存在公共治理與公司治理的認(rèn)識誤區(qū)

20世紀(jì)90年代以來，一些地方政府在財(cái)力緊張的背景下，沿著80年代以來形成的所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)分離的改革思路，進(jìn)一步借鑒國有企業(yè)改革的政企分開和產(chǎn)權(quán)多元化、混合所有制的改革經(jīng)驗(yàn)，試圖引入民營資本和社會力量，通過對公立醫(yī)院改制實(shí)現(xiàn)多渠道籌資舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以減輕地方政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)。這種情況下的公立醫(yī)院治理改革往往采取兩種形式:一是將公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)部分轉(zhuǎn)讓給國有企業(yè)或其他公立醫(yī)院，即國有資本參股的形式;二是將公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)部分轉(zhuǎn)讓給民營企業(yè)，并由地方政府控股的形式。這兩種形式按照黨的十五大以來的改革理論和政策，都屬于公有制的實(shí)現(xiàn)形式。第一種情況仍然屬于公有制，不過產(chǎn)權(quán)主體多元化了。第二種情況屬于混合所有制，但是由于政府控股，使公有產(chǎn)權(quán)通過控股可以支配更多的資源，因而仍然屬于公有制范疇。問題是這兩種股份制改革都違背了公立醫(yī)院的非營利性的經(jīng)營性質(zhì)，并以公司治理代替了公共治理。但是，國家雖然有明確的政策規(guī)定政府不舉辦營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從政策上禁止了公立醫(yī)院的股份制形式改革，卻沒有制定操作性政策，從正面明確公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)怎樣進(jìn)行公私合作。因而，在考慮公立醫(yī)院治理改革時，地方政府為了解決籌資問題，往往進(jìn)入股份制改革的誤區(qū)。

2.4 公共治理的社會參與發(fā)展薄弱

公立醫(yī)院不同于國有企業(yè)，雖然二者都是國有部門，但是公立醫(yī)院的經(jīng)營性質(zhì)是不以營利為目的。對公立醫(yī)院的放權(quán)和委托責(zé)任以及激勵約束機(jī)制將不同于國有企業(yè)。因此，公共治理就決定了公立醫(yī)院董事會(理事會)的權(quán)利不是來源于股權(quán)。在發(fā)達(dá)國家往往是由地方衛(wèi)生行政部門發(fā)布董事會(理事會)成員的條件，通過媒體向社會公開招聘董事會(理事會)成員，董事會(理事會)成員為公益目的進(jìn)入董事會(理事會)，董事會(理事會)成員不是股權(quán)的代表，而是民意和社會群體的代表。因而，董事會(理事會)不僅表達(dá)國有出資人的意志，還是一種表達(dá)民意、實(shí)現(xiàn)社會參與和公眾參與公共治理的形式，它實(shí)行公共協(xié)商決策機(jī)制，而不是公司治理，即對重大問題不是依據(jù)股權(quán)大小進(jìn)行表決的機(jī)制。董事會(理事會)就醫(yī)院發(fā)展的重大問題對地方行政長官負(fù)責(zé)，并接受其問責(zé)。董事會(理事會)對醫(yī)院院長的經(jīng)營管理進(jìn)行問責(zé)，并有權(quán)聘任和解聘院長。

上述公共治理的實(shí)施，在發(fā)達(dá)國家產(chǎn)生于民主政治的基礎(chǔ)上，民眾可以通過多種形式廣泛參與公共部門的治理和社會治理，而且社會大眾對公共事務(wù)治理的參與意識強(qiáng)，社會參與的歷史長、范圍廣，基礎(chǔ)深厚。而在我國政治體制改革千呼萬喚遲遲難以推進(jìn)的情況下，社會參與公共治理的基礎(chǔ)薄弱，衛(wèi)生部門率先推進(jìn)公立醫(yī)院治理改革，即便作為事業(yè)單位改革的試點(diǎn)也是存在一定風(fēng)險(xiǎn)的。

2.5 管辦分開和政事分開的操作思路尚未厘清

管辦分開的含義應(yīng)是政府作為所有者舉辦公立醫(yī)院的出資人職能和醫(yī)療服務(wù)的行業(yè)監(jiān)管職能分開。政事分開的含義應(yīng)是政府作為所有者的出資人職能與醫(yī)院管理者的經(jīng)營管理職能分開。對此，國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《2011年公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作安排》做了清晰而詳盡的闡述。［4]管辦分開有利于集中政府對公立醫(yī)院的所有者職能，以形成對公立醫(yī)院管理者的統(tǒng)一問責(zé)。而法人治理?xiàng)l件下的政事分開，公立醫(yī)院通過醫(yī)院理事會履行出資人責(zé)任，有利于決策更貼近需求，提高公立醫(yī)院對居民需求的反應(yīng)性;同時，通過理事會的治理有利于政府規(guī)避公眾對公立醫(yī)院不滿意時的“公共危機(jī)”，有政策調(diào)整和解決問題的回旋余地。

管辦分開和政事分開都是要政府放權(quán)，明確所有者職能和出資人責(zé)任。這里面的區(qū)分是，如果由公立醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)承擔(dān)出資人責(zé)任，與衛(wèi)生部門的監(jiān)管職能分離，實(shí)行管辦分開，則管理機(jī)構(gòu)與醫(yī)院之間只能是自主化管理的分權(quán)關(guān)系。如果確立公立醫(yī)院的獨(dú)立法人地位，醫(yī)院董事會(理事會)承擔(dān)出資人責(zé)任，則同時操作了管辦分開和政事分開，就不存在政府職能的管辦分開問題。這兩種做法在我國目前情況下各有利弊。管理機(jī)構(gòu)的法人化比較結(jié)合我國現(xiàn)實(shí)國情，有現(xiàn)成的組織資源可以轉(zhuǎn)化，易于盡快加強(qiáng)所有者職能，治理一些混亂的情況，但是，對公立醫(yī)院收權(quán)比較多，對今后進(jìn)一步改革放權(quán)，形成社會參與公共治理的格局，使之增強(qiáng)對居民需求的反應(yīng)性，則易于形成障礙。如果由醫(yī)院董事會(理事會)承擔(dān)出資人責(zé)任，則與落實(shí)公立醫(yī)院獨(dú)立法人地位的醫(yī)改政策精神相一致，但是這對社會的公共治理能力要求比較高，這是在民主政治的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的公民參與公共治理的方式，在我國真正落實(shí)公共部門的法人治理還需要較長時間的學(xué)習(xí)和實(shí)踐活動，甚至需要在操作過程中進(jìn)行廣泛的基本知識的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)。

2.6 公立醫(yī)院治理改革的外部環(huán)境不配套

公立醫(yī)院改革的實(shí)質(zhì)是改革政府對公立醫(yī)院的治理，是公共部門改革的一個組成部分，其本質(zhì)是改革政府職能。在我國，公共部門基本是由事業(yè)單位組成，事業(yè)單位有很多制度規(guī)定是統(tǒng)一的，形成了事業(yè)單位體制。因此公立醫(yī)院作為實(shí)體組織的改革，需要事業(yè)單位改革的總體原則和制度準(zhǔn)則來規(guī)范。如果缺乏規(guī)范各類事業(yè)單位行為的法律法規(guī)，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)法和公立醫(yī)院條例等，公立醫(yī)院改革將難以推進(jìn)，就如同國有企業(yè)改革如果沒有《公司法》的出臺將難以推進(jìn)一樣。

而且，事業(yè)單位更多是具有社會服務(wù)功能的組織，人力資源是其最重要的資源，在人事制度上如果沒有相對統(tǒng)一的改革政策，公立醫(yī)院先行改革將困難重重。

此外，通過價格改革形成合理的醫(yī)療服務(wù)價格體系，不僅有利于解決以藥養(yǎng)醫(yī)，合理體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的問題，而且有利于形成正確的價格信號來引導(dǎo)衛(wèi)生人力資源配置。如果醫(yī)療服務(wù)價格體系不改革，繼續(xù)扭曲下去，將抵消公立醫(yī)院一系列改革措施的效果。

同時，必要的財(cái)政經(jīng)費(fèi)保障不可或缺。對公立醫(yī)院的公益性責(zé)任必須落實(shí)財(cái)政經(jīng)費(fèi)保障，對基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)和更新也要有相應(yīng)的財(cái)政投入機(jī)制予以必要的保障，這是規(guī)范公立醫(yī)院行為、調(diào)動公立醫(yī)院改革積極性的重要措施。

同樣，社會醫(yī)療保障籌資水平尤其是新農(nóng)合籌資水平的提高，以及三大社會醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的改革是公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革的重要保證，也是醫(yī)療行為監(jiān)管的重要制度措施。

上述都是公立醫(yī)院治理改革需要配套的外部環(huán)境改革措施，如果這些改革不能與公立醫(yī)院治理改革配套推進(jìn)，并且協(xié)調(diào)一致，形成正向激勵，外部環(huán)境改革的滯后將構(gòu)成公立醫(yī)院改革的巨大挑戰(zhàn)，并將抵消公立醫(yī)院自身改革的效果。

公立醫(yī)院治理改革面臨的以上六大挑戰(zhàn)，表明我國的公立醫(yī)院治理改革還停留在粗線條的改革方向和改革原則上，尚未以落實(shí)公立醫(yī)院獨(dú)立法人地位的組織變革為目標(biāo)，形成清晰的政策框架、改革政策措施以及相應(yīng)的制度安排。

3 推進(jìn)公立醫(yī)院治理改革的解決思路

3.1 明確公立醫(yī)院組織變革的最終目標(biāo)

公立醫(yī)院組織變革的最終目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院公益事業(yè)法人治理。要以建立公立醫(yī)院公益事業(yè)法人治理為核心推進(jìn)公立醫(yī)院改革。在這一目標(biāo)下構(gòu)建公立醫(yī)院治理改革的制度框架，圍繞這一目標(biāo)和制度框架制定改革的一系列相關(guān)政策，制定保障公立醫(yī)院公益性的相關(guān)政策措施。

3.2 大力推進(jìn)相關(guān)配套改革

公立醫(yī)院治理改革需要外部的制度環(huán)境相配套，否則，其治理機(jī)制不可能理順。在政治體制改革尚未推進(jìn)的背景下，目前可以操作推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格體系改革、社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革和財(cái)政衛(wèi)生投入機(jī)制改革。這是在經(jīng)濟(jì)體制改革階段尚未完成的工作，現(xiàn)在必須補(bǔ)上才能保證基本醫(yī)療服務(wù)體系的正常運(yùn)行。

(1)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格體系，提高醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。糾正價格信號扭曲的狀況，以促進(jìn)衛(wèi)生資源的合理配置。

(2)考慮結(jié)合加強(qiáng)縣級醫(yī)院綜合改革，提高新農(nóng)合籌資水平，推進(jìn)社會醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革。推進(jìn)縣域內(nèi)三大社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合，打破部門隸屬，建立縣域社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金，統(tǒng)一籌資，統(tǒng)一支付。為進(jìn)一步將三大社會醫(yī)療保險(xiǎn)在市(地)范圍內(nèi)整合奠定基礎(chǔ)。

(3)在加強(qiáng)財(cái)政經(jīng)費(fèi)保障的同時轉(zhuǎn)變財(cái)政投入機(jī)制。公立醫(yī)院的財(cái)政投入與項(xiàng)目預(yù)算管理及其問責(zé)相結(jié)合，明確公立醫(yī)院的公共衛(wèi)生任務(wù)等公益性責(zé)任，并確立相應(yīng)的財(cái)政經(jīng)費(fèi)保障，實(shí)施公共衛(wèi)生任務(wù)及專項(xiàng)投入的績效考核和問責(zé)。

3.3 推進(jìn)公立醫(yī)院公益事業(yè)法人治理改革試點(diǎn)

在推進(jìn)事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)等社會保障制度改革和事業(yè)單位人事制度改革的同時，推進(jìn)公立醫(yī)院公益事業(yè)法人治理改革試點(diǎn)，提出結(jié)合中國國情的公益事業(yè)法人治理改革的政策措施，制定相應(yīng)的各項(xiàng)制度規(guī)范、章程、合同;明確各利益相關(guān)方的責(zé)權(quán)利，在試點(diǎn)實(shí)踐中加強(qiáng)各利益相關(guān)方代表、政府部門、民意代表、公益人士等參與公立醫(yī)院公共治理的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。通過試點(diǎn)，完善公立醫(yī)院公益事業(yè)法人治理的各項(xiàng)制度措施，形成操作性制度文本。

3.4 啟動事業(yè)單位組織變革的立法程序

在推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的同時，啟動事業(yè)單位公益事業(yè)法人治理改革的立法程序和公立醫(yī)院公益事業(yè)法人治理改革的立法程序。在各地試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)和政策措施的基礎(chǔ)上，形成相關(guān)的法律、法規(guī)、準(zhǔn)則、條例。對政府相關(guān)部門和利益相關(guān)者的職能做出明確界定，對監(jiān)督、問責(zé)和社會參與、公民參與等制度做出規(guī)范。

［1]Saltman R B.Governing Public Hospitals.Reform strategies and the movement towards institutional autonomy.［EB/OL].［2012-02-18].http://www.euro.who.int/en/whowe-are/partners/observatory/publications/studies/governing-public-hospitals.-reform-strategies-and-the-movement-towards-institutional-autonomy.

［2]亞歷山大· S·普力克，阿普里爾·哈丁.衛(wèi)生服務(wù)提供體系創(chuàng)新［M].北京:中國人民大學(xué)出版社，2011.

［3]高全喜.我們需要怎樣的政治經(jīng)濟(jì)學(xué)?［J].南風(fēng)窗，2009(19):17.

［4]國務(wù)院辦公廳.2011年公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作安排［EB/OL].(2011-03-07)［2012-02-18].http://news.xinhuanet.com/legal/2011-03/07/c_121157825.htm.