陳玉清 常亞杰

摘 要：對模擬教學結(jié)合問題教學教學模式在醫(yī)學教學中的應用效果調(diào)查與分析顯示：模擬教學結(jié)合問題教學的教學模式有助于培養(yǎng)學生學習的主動性、積極性和創(chuàng)造性，同時能訓練學生形成正確的臨床思維，最大程度地發(fā)揮學習的主觀能動性，明顯提高了學生臨床思維能力。通過考核，觀察組考試成績與傳統(tǒng)教學組對比有顯著提高。

關鍵詞：模擬教學模式；問題教學模式；醫(yī)學；臨床教學

臨床學習是醫(yī)學生向臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)變的第一步，培養(yǎng)學生獨立思考、綜合應用各科理論知識分析、解決臨床問題的能力成為教學關鍵。因此，探求新的教學方式方法，提高臨床見習質(zhì)量，是當前醫(yī)學教學工作中亟待解決的問題。廣東省某大學（下稱該大學）醫(yī)學教研組通過近幾年的臨床教學實踐，探索模擬式教學與問題式教學相結(jié)合的臨床教學方法，取得了良好的教學效果，并得到了學生的認可。

一、對象與方法

（一）研究對象

隨機抽取2011年醫(yī)學院進行醫(yī)學學習的臨床醫(yī)學系2007級本科生兩組，每組50人，分別作為觀察組和對照組，觀察組采用模擬教學結(jié)合問題教學的教學模式，對照組采用傳統(tǒng)臨床教學模式。兩組見習前均已系統(tǒng)地學習了醫(yī)學理論知識，教師、學時、教材及教學內(nèi)容、見習時間均相同，兩組學生的基礎課程成績無統(tǒng)計學差異。

（二）教學方法

1. 觀察組：模擬教學結(jié)合問題教學教學模式

首先，鼓勵學生參與標準化病人的角色扮演，再結(jié)合學校已有的標準化病人，學生以小組為單位，每個學生輪流安排扮演“病人”與“醫(yī)生”角色，以情景劇形式模擬臨床首診情景，完成臨床典型病例的臨床問診。接著，充分利用學校的醫(yī)學模型，在模型上進行體檢，通過專科體查（如雙合診、骨盆測量）對學生進行醫(yī)學臨床基本手法規(guī)范訓練，規(guī)范化培養(yǎng)學生的臨床基本技能。隨后，要求學生在規(guī)定時間內(nèi)完成病例書寫及診斷。由“病人”評改“醫(yī)生”的病例書寫。

再次，老師以每個病例的某一常見或典型癥狀或體征為問題，安排學生以小組形式根據(jù)已有的課本知識，充分利用圖書館資源，查閱參考書籍、網(wǎng)絡醫(yī)學信息資料。然后，在老師引導下以該問題為中心，以病例討論形式對上一節(jié)課涉及病例開展第一次討論，由學生討論初步診斷和處理方式。隨后教師再提供該患者的進一步檢查結(jié)果，安排學生先小組內(nèi)討論，再小組間討論，進一步明確診斷和治療方案。教師總結(jié)討論，總結(jié)時均先由學生代表先發(fā)言，其他學生可作補充，甚至展開辯論；帶教教師根據(jù)回答的具體情況引導啟發(fā)學生思考、分析、討論問題，針對學生回答問題存在的不足，進行總結(jié)。最后接受同病種真實病人見習教學，并進行相關臨床手術(shù)操作視頻學習。

電視視頻、多媒體動畫或腔鏡手術(shù)現(xiàn)場視頻見習深化學生對醫(yī)學典型病例的臨床處理方案及手術(shù)方式的理解，以激發(fā)學生對該學科的興趣。如使用多媒體動畫制作把胎頭通過產(chǎn)道時的銜接、下降、俯屈等各個動作形象地展現(xiàn)出來。再如，充分利用該大學附屬醫(yī)院的婦科腔鏡資源，現(xiàn)場轉(zhuǎn)播婦科腔鏡手術(shù)操作過程，不僅使學生對盆腔解剖等有了直觀印象，而且對婦科的最新微創(chuàng)技術(shù)手術(shù)基本操作等有了初步了解等。

2. 對照組：傳統(tǒng)臨床教學模式

采用傳統(tǒng)臨床教學模式，教師通過傳統(tǒng)教學方式完成基礎理論課的內(nèi)容，帶學生看病人，帶領學生詢問病史、進行體格檢查、查閱病歷、總結(jié)病例特點、提出診斷及治療方案，從而完成臨床教學。

二、教學效果評價

（一）學生滿意度評價

通過問卷調(diào)查方式對學生對教學方法的綜合滿意度進行調(diào)查，并鼓勵其提出不足及需改進之處。

（二）學生學習效果評價

相關內(nèi)容臨床學習結(jié)束時，學生獨立床邊采集病史、書寫完整病例1份，完成病例分析及相關臨床操作1例。從病例書寫（占總評成績的20%）、理論考核（占總評成績的30%）、操作考核（占總評成績的30%）、門診考核（占總評成績的20%）四個方面綜合考核評估學生的臨床綜合能力。

三、統(tǒng)計學分析

應用spss13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用卡方檢驗，考核學生成績采用獨立樣本的秩和檢驗。

四、結(jié)果

觀察組46名學生對教學模式表示滿意，滿意率為92%；對照組38名學生對教學模式滿意，滿意率為76%；P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

學生學習效果評估中觀察組病歷書寫、理論考核、操作考核均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）（詳見表1）。

五、討論

（一）當前醫(yī)學臨床教學面臨的巨大困難和壓力

近年來，我國醫(yī)學教育為適應社會需求，招生規(guī)模迅速擴大，以往見習帶教以4-6人為一組，而現(xiàn)在基本上為8-10人，甚至有12人一組，2000年后在該大學附屬醫(yī)院臨床同步實習的醫(yī)學生均在 200人以上。如此多的學生增加了臨床帶教的難度，因此很難保證每個學生都能接觸到病人，也較難尋找大量的典型病例示教，明顯降低了臨床教學的質(zhì)量和效果。同時，臨床醫(yī)學學習的一個很重要的部分就是臨床思維的訓練。傳統(tǒng)的醫(yī)學教育多數(shù)停留在“教”上，使學生習慣灌輸式被動教育，缺乏主動學習的積極性，缺乏思考和分析，只會一味的死記知識點，不會靈活應用，以致學生進入臨床工作后感覺所學知識與實際實踐脫軌。而醫(yī)學教育者不單要簡單的灌注醫(yī)學理論，更重要的是要教會學生如何與患者溝通，獲得更完整、真實的醫(yī)學資料和如何根據(jù)患者提供的信息去橫向聯(lián)系，縱向思維，通過周密的思考、仔細的分析、推理，最后得出正確的診斷，即溝通能力和臨床思維能力培養(yǎng)。

以上目前客觀存在的醫(yī)學臨床教學面臨的問題對醫(yī)學人才培養(yǎng)的影響不可低估。如何結(jié)合學科特點、專業(yè)特點，培養(yǎng)具有扎實的基本功、一定的創(chuàng)新能力、良好的職業(yè)態(tài)度和行為的醫(yī)學人才，是現(xiàn)代醫(yī)學教育面臨的一個重要課題。[1]

（二）模擬式教學與問題式教學模式的應用進展

模擬醫(yī)學教育模式是目前國際醫(yī)學教育界正在推行的一種全新教育模式。模擬醫(yī)學教育，是從課堂到臨床實際的橋梁，能使學生有獨立思考和診斷的機會并實地檢驗診斷的正確性，不會對患者造成任何傷害，既有真實感又不受時間限制。[2]通過標準化病人（simulate patients，SP病人)、臨床操作模型、典型病例診治情景模仿的有機結(jié)合，讓學生體會到臨床工作中的真實診療環(huán)境，通過與病人溝通爭取病人的合作，提高人際交流的能力，并通過典型病例診治場景模仿，逐漸培養(yǎng)其臨床綜合診斷思維能力。結(jié)合臨床操作模型的應用，學生可以利用模型反復進行各種臨床操作技能的訓練，不用擔心有暴露病人的危險，也不用擔心因操作不當帶來的嚴重后果，從而更好地掌握操作技能。國內(nèi)外相關研究報道[3][4]，其在臨床醫(yī)學教育上的應用有利于解決患者隱私與醫(yī)學院教學之間的矛盾，有效地規(guī)避涉及醫(yī)學道德倫理方面的問題；能夠在一定程度上緩解臨床教學資源不足的矛盾，可以克服臨床問診教學資源不足的矛盾，使每一個學生都有機會接觸到臨床常見病例、典型病例及一些易誤診的特殊病例并進行訓練和考核，同時提高了評估結(jié)果的可靠性。

問題式學習模式（Problem-basedlearning，PBL）以學生為主體，倡導以學生的主動學習為主，從根本上發(fā)掘培養(yǎng)學生的自導學習和終身學習的能力，著重于培養(yǎng)學生主動學習的能力，已成為目前醫(yī)學教育改革的一個主要發(fā)展趨勢。[5]在解決問題的課堂教學中,學生的思維空間得到拓寬，由基礎理論學習的縱向思維逐漸向臨床實踐的橫向思維轉(zhuǎn)變，使學生在綜合運用知識、經(jīng)驗、方法解決問題的過程中培養(yǎng)學習的主動性、積極性和創(chuàng)造性。同時，這種教學方法能訓練學生形成正確的臨床思維習慣。在教學內(nèi)容方面，問題式教學弱化學科界限，主張跨學科知識的學習和應用，其往往不是單一學科內(nèi)容的教學，更不是簡單的來自教科書的對問題的闡述和總結(jié)。在教學過程方面，給予學生大量時間去查找資料、提出問題、相互討論、形成結(jié)論、評價反思，并且這是一個往復循環(huán)過程，直到問題得到圓滿解決。在教學評價方面，問題式教學采取診斷性評價、形成性評價、總結(jié)性評價貫穿教學始終，注重組內(nèi)評價、組間評價、教師評價的有機結(jié)合，形成一個開放性的綜合評價體系。該教學模式有助于培養(yǎng)學生學習的主動性、積極性和創(chuàng)造性，同時能訓練學生形成正確的臨床思維觀點。

（三）模擬教學結(jié)合問題教學模式教學成果

該大學從2006年開始建立標準化病人庫，醫(yī)學教研室以國家統(tǒng)編教材《醫(yī)學學》第六版的內(nèi)容為基礎，按照教學大綱需要掌握的內(nèi)容，挑選出醫(yī)學常見疾病，以臨床癥狀或體征為學習病例的問題起點，結(jié)合大量鑒別診斷信息編寫了典型病案，并應用標準化病人完成了該大學臨床醫(yī)學系實習醫(yī)師資格考試、畢業(yè)考試等考核。在模擬教學過程中以典型問題為主線，使其穿插在整個教學中，鼓勵學生自主的提出問題，解決問題，充分激發(fā)學生自主學習能力，培養(yǎng)他們解決實際問題的能力。

2009－2011年該大學的醫(yī)學臨床教學中全面實施該教學模式，受到醫(yī)學生歡迎，臨床教學氣氛明顯活躍。本組研究中92%的學生對該教學模式表示滿意，同學反饋該教學模式有利于激發(fā)學習醫(yī)學的興趣，最大程度地發(fā)揮學習的主觀能動性，明顯提高了和病人的溝通能力及問診的條理性，增強了今后接觸真實病人的信心，同時培養(yǎng)臨床思維能力，有利于提高學生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力。學生滿意度與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義。通過學生考核，觀察組考試成績與傳統(tǒng)教學組對比有顯著提高，取得了良好的教學效果。

由此可見，模擬和問題式教學相結(jié)合應用于醫(yī)學見習教學，有利于提高教學質(zhì)量和學生的綜合素質(zhì)，有利于培養(yǎng)出與社會發(fā)展、國際競爭環(huán)境相適應的醫(yī)學人才。

模擬教學結(jié)合問題教學模式的教學方法開展尚處于起步階段，如何將兩種教學模式有機、合理的結(jié)合應用，從而促進醫(yī)學臨床教學的進展，尚有待進一步的研究和探索。

參考文獻：

[1]王海江.臨床醫(yī)學專業(yè)教學改革芻議[J].高教探索，1998（2）：61－67.

[2]萬學紅，孫靜.現(xiàn)代醫(yī)學模擬教學[M].北京：北京大學醫(yī)學出版社，2006：11-28.

[3]Errich ettiAM, Gimpel J R, Boulet JR. State of the art in standardized patient programs：A survey of osteopathic medical schools[J]. Medical Education ,2002, 102(11): 627 - 631.

[4]陳敏玲,王子蓮,王瓊等.醫(yī)學問診標準化病人的培訓及臨床教學應用[J].西北醫(yī)學教育,2009,17(2):375–376．

[5]McParlandM，NobleLM，LivingstonG.The effectiveness of problem based learning compared to traditional teaching in undergraduate psychiatry[J].MedEduc，2004，38（11）：859-867.

（責任編輯 于小艷）