吳鋼 陳進宏 蔡端

摘 要 膽囊結(jié)石是普外科的常見病，目前膽囊切除術(shù)是治療膽囊結(jié)石的金標準。近20年來國內(nèi)一些學者對傳統(tǒng)的切膽理論提出了挑戰(zhàn)，認為對膽囊功能良好的膽囊結(jié)石患者采用保膽取石有望成為膽囊切除術(shù)的替代療法之一。但是保膽取石目前尚無公認的手術(shù)指證，而且在膽囊結(jié)石成因研究尚無突破性進展的前提下，其術(shù)后結(jié)石高復發(fā)率的爭論是焦點之一，而且對其療效尚缺乏高質(zhì)量的大樣本、多中心隨機對照研究。本文從循證醫(yī)學的觀點分析保膽取石治療膽囊結(jié)石的潛在應(yīng)用價值。

關(guān)鍵詞膽囊結(jié)石膽囊切除術(shù)保膽取石循證醫(yī)學

中圖分類號：R575.6+2文獻標識碼：C文章編號：1006-1533（2012）12-0003-03

Operation of gallstones: Cholecystectomy or gallbladder-preserving cholecystolithotomy from the point of view of EBM ?

WU Gang, CHEN Jin-hong, CAI Duan

(Huashan Hospital, Fudan University, Shanghai, 200040)

ABSTRACTGallstone disease is a very common disorder of the general surgery, Cholecystectomy is considered the gold standard treatment of choice for symptomatic gallstones. During the past two decades, gallbladder-preserving cholecystolithotomy had been introduced as alternatives to cholecystectomy for gallstones by some Chinese authors. They suggested that gallbladder-preserving cholecystolithotomy might become one of the alternative therapies for gallstones patients with normal gallbladder function. But there are no recognized surgical indications on gallbladder-preserving cholecystolithotomy now. Without the breakthrough in the premise of the genesis of gallstones, postoperative high rate of recurrence of stone is the focus of debate on gallbladder-preserving cholecystolithotomy. There are not large samples of high-quality, multi-center randomized controlled studies at present. We analyze the potential value of gallbladder-preserving cholecystolithotomy from the point of view of the evidence-based medicine.

KEY WORDSgallstones; cholecystectomy; gallbladder-preserving cholecystolithotomy; evidence based medicine

膽囊結(jié)石是國內(nèi)外的常見病，上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院對6 844名上海市區(qū)20～79歲常住居民的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，已接受膽囊切除的占2.49%，尚未手術(shù)者膽囊結(jié)石檢出率為9.06%，兩者合計為11.55%[1]。1999年法國學者報告的膽囊結(jié)石超聲檢出率為13.90%[2]。膽囊結(jié)石患者如此之多，既是醫(yī)學問題，更是一個社會經(jīng)濟問題。自1882年Langenbuch通過開腹膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石100多年來，因其療效明確而成為膽囊結(jié)石的標準治療。同時人們對膽囊結(jié)石的治療進行了不懈的研究和探索，但是口服藥物溶石治療、灌注溶石治療、體外震波碎石治療、中西醫(yī)結(jié)合治療等均因療效有限及結(jié)石的高復發(fā)率而最終棄用[1,3]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，目前腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）是治療膽囊結(jié)石的“金標準”。

近20年來國內(nèi)一些學者對膽囊結(jié)石治療的傳統(tǒng)切膽治療提出了挑戰(zhàn)，認為對有良好膽囊功能的膽囊結(jié)石病人采用內(nèi)鏡保膽取石術(shù)有望成為膽囊切除術(shù)的替代療法之一[4]。保膽取石雖然歷經(jīng)近20年，目前全國只有29家醫(yī)院開展此項工作，報道不足5 000例，而且2/3病例集中在非省部級的中小醫(yī)院，2/3的論文報道病例不足百例，與LC的廣泛開展相比有天壤之別[5]。雖然手術(shù)切除膽囊，避免了膽囊結(jié)石的復發(fā)，但同時也給患者帶來了失去膽囊所引起的一系列問題。膽囊切除后的患者喪失了膽囊濃縮、儲存、排放膽汁的功能，造成患者消化不良、腹脹腹瀉等的發(fā)生率明顯增加，以及膽總管結(jié)石的發(fā)生率增高等[3]。

循證醫(yī)學(Evidence Based Medicine，EBM)是遵循科學證據(jù)的臨床醫(yī)學。它提倡將臨床醫(yī)師個人的臨床實踐和經(jīng)驗與客觀的科學研究證據(jù)結(jié)合起來，將最正確的診斷、最安全有效的治療和最精確的預后估計服務(wù)于每位具體患者。循證醫(yī)學的核心思想是“任何醫(yī)療衛(wèi)生方案、決策的確定都應(yīng)遵循客觀的臨床科學研究產(chǎn)生的最佳證據(jù)”，從而制訂出科學的預防對策和措施，達到預防疾病、促進健康和提高生命質(zhì)量的目的。并將最佳臨床證據(jù)、熟練的臨床經(jīng)驗和患者的具體情況這三大要素有機結(jié)合，而臨床證據(jù)主要來自大樣本的隨機對照臨床試驗(randomized controlled trial, RCT)和系統(tǒng)性評價(systematic review)或薈萃分析(meta-analysis)，我們將從循證醫(yī)學的觀點分析和思考保膽取石治療膽囊結(jié)石的潛在臨床應(yīng)用價值。

1保膽取石的相對手術(shù)指證

膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)有眾所周知的明確手術(shù)指證，但是目前保膽取石治療膽囊結(jié)石尚無公認的適應(yīng)癥，而且尚未被列入膽囊結(jié)石治療的診療指南和常規(guī)。綜合國內(nèi)外的文獻，其指證有較大差異，國內(nèi)以膽囊功能較好的無癥狀或癥狀輕微的膽囊結(jié)石為主[4,5]，而國外文獻有零星報告，且以急性膽囊炎無法耐受麻醉和大手術(shù)的高危病人為主要對象[6]。

中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)鏡醫(yī)師分會行業(yè)新近公布的內(nèi)鏡下微創(chuàng)保膽手術(shù)取石（息肉）技術(shù)規(guī)范中，其手術(shù)的適應(yīng)證包括：1）經(jīng)B超或其他影像學檢查確診為膽囊結(jié)石；2）Tc99ECT或口服膽囊造影，膽囊顯影，功能良好；3）雖然Tc99ECT或或口服膽囊造影不顯影，但術(shù)中能取凈結(jié)石證實膽囊管通暢者[7]。綜合國內(nèi)其他學者提出的保膽取石指證為：1）要求脂肪餐后膽囊收縮面積大于30.00%，或靜脈膽囊造影膽囊充盈，膽囊功能良好，膽囊排空收縮功能正常；2）膽囊管無結(jié)石嵌頓、膽囊管通暢；3）患者無右上腹疼痛癥狀或癥狀輕微，炎癥輕；4）B超顯示膽囊大小正常，膽囊無萎縮和囊壁厚度正常、膽囊壁＜0.3cm，黏膜光滑、膽囊炎癥不重的結(jié)石或息肉患者；5）結(jié)石單發(fā)或多發(fā)不超過３枚、且結(jié)石直徑<1 cm；6）排除嵌頓性結(jié)石、膽囊變異、膽囊惡性病變等；7）大部分文獻把患者的保膽要求作為重要指證[4,5]。Marberger等提出保膽取石的指證是：膽囊功能正常，結(jié)石直徑<3cm，膽囊的解剖位置允許經(jīng)腹膜腔穿刺[8]。Wong及Sugiyama等學者的研究主要在高齡病人，合并重要臟器功能不全的急性膽囊炎患者，對其實施經(jīng)皮膽囊取石。

膽囊結(jié)石患者約20.00%～40.00%無臨床癥狀，即所謂的“silent stone”，這一部分結(jié)石患者可能終生無癥狀，其中大多數(shù)患者并不發(fā)生與膽囊結(jié)石相關(guān)的并發(fā)癥，往往無需特殊治療，定期隨訪即可，至出現(xiàn)符合膽囊切除手術(shù)指證時再手術(shù)治療。而國內(nèi)絕大多數(shù)保膽取石的手術(shù)指證主要涵蓋這一部分患者，對這些患者行膽囊切除已存爭議，因此對這一部分患者中的大多數(shù)而言，無論是膽囊切除還是保膽取石都有過度治療之虞，并且可造成醫(yī)療資源的浪費[9]。

2膽囊結(jié)石患者是否有必要保膽

膽囊具有極為復雜和重要的功能，是不可缺少和替代的重要消化和免疫器官。膽囊切除術(shù)既祛除了結(jié)石，同時又根除了結(jié)石滋生的“溫床”。但膽囊切除是要患者付出一定代價的：1)消化不良、腹脹、腹瀉；2)返流性胃炎和食管炎；3)膽總管結(jié)石幾率增加；4)膽囊切除術(shù)作為有創(chuàng)操作，所致醫(yī)源性損傷無法、也不可能完全避免[1]；5）膽囊切除術(shù)后腸肝循環(huán)和脂代謝的變化，不能完全代償恢復。膽囊切除術(shù)存在的以上諸多不良影響是保膽取石的理論依據(jù)。

溶石治療，灌注藥物溶石治療，體外沖擊波碎石治療，經(jīng)皮膽囊碎石溶石及膽囊閉腔術(shù)療效不佳，已棄用[3,4]。膽囊為結(jié)石形成提供了一個膽汁儲存和滯流的條件，膽囊自身的病理生理異常與高膽固醇血癥及成石性膽汁等都是膽囊結(jié)石的主要原因，而膽汁來自肝臟，源于病理性膽固醇代謝等異常。因此對一部分患者而言結(jié)石是“標”，而肝臟和致石膽汁是“本”，標本兼治才能從根本上治療膽囊結(jié)石。成石性膽汁既然來自肝臟,如果結(jié)石成因研究有所突破，能夠糾正代謝異常的致石膽汁，取石保膽后輔以預防結(jié)石復發(fā)治療，那么保膽比切除有功能的膽囊可能更為合理

谷昊等的薈萃分析，收集2008年11月以前國內(nèi)有關(guān)保膽取石的文獻共15篇，共1 733例，其中隨訪1 546例，均為回顧性臨床分析，按照循證醫(yī)學證據(jù)質(zhì)量分級，均為4級證據(jù)。結(jié)論對符合適應(yīng)證的病例，新式保膽取石并發(fā)癥少，復發(fā)率低，該作者認為保膽取石是膽囊結(jié)石患者理想的新的治療選擇[10]。而保膽取石是否必要和可行的爭論焦點主要集中在4個方面：1）膽囊的存在是否是膽囊結(jié)石復發(fā)的溫床，這是保膽取石理論上是否成立的基石；2）保膽取石的手術(shù)適應(yīng)證，即是否所有的膽囊結(jié)石都需要或都能夠保膽取石；3）術(shù)后的近期與遠期復發(fā)率究竟多少；4）膽囊原有的病理變化是否可以逆轉(zhuǎn)[3]。

3保膽取石術(shù)后的結(jié)石復發(fā)率

目前膽囊結(jié)石的成因研究包括膽固醇溶解體系熱力學平衡紊亂，膽道運動動力學異常，膽汁中促成核/抗成核因子平衡失常，膽石形成的相關(guān)基因和細菌成石等。保膽取石后缺乏可靠的預防結(jié)石復發(fā)的治療，所以保膽取石術(shù)后最值得關(guān)注的是膽囊結(jié)石的高復發(fā)率。Jungst等的研究發(fā)現(xiàn)在腹腔鏡碎石術(shù)后，膽囊內(nèi)很快可以產(chǎn)生與結(jié)石相關(guān)的膽固醇結(jié)晶[11]。Donald等發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮膽囊碎石術(shù)后48個月，結(jié)石的累積復發(fā)率為44.00%[12]。Zhou等報告的10年隨訪資料，其復發(fā)率為41.60%[13]。而Tudyka等的研究認為膽囊結(jié)石溶石治療熊去氧膽酸，阿司匹林和飲食控制可降低結(jié)石的復發(fā)率。復旦大學附屬中山醫(yī)院對792例在保守治療下結(jié)石已消失的病人進行隨訪，結(jié)果1、2、3、4、5年和5年以上的膽石復發(fā)率分別為11.60％、22.30％、24.50％、36.40％、39.30％和39.60％[5]。劉京山等報告760例纖維膽道鏡下膽囊切開取石術(shù)，術(shù)后口服熊去氧膽酸，隨訪1～15年，并對有效的隨訪資料進行生存分析，運用壽命表法計算術(shù)后復發(fā)率，1、2、3、4、5、7、9年和10～15年膽囊結(jié)石復發(fā)率分別為0.49％、4.39％、5.83％、6.60％、6.60％、7.21％、8.38％和10.11％。按照標準的病例選擇和手術(shù)規(guī)范，中期復發(fā)率為5.00％，遠期復發(fā)率為10.00％，多于1～2年內(nèi)復發(fā)[5]。王惠群等對國內(nèi)文獻分析了16篇4 507例保膽取石患者，隨訪1個月～10年，復發(fā)率0.80％(2/256)～26.50％(31/117)[5]。

4保膽取石的前景

目前關(guān)于膽囊結(jié)石保膽取石尚無前瞻性、大樣本、多中心隨機對照研究的循證醫(yī)學證據(jù)。自從法國醫(yī)師Mouret于1987年創(chuàng)立的腹腔鏡膽囊切除術(shù)自問世之日起，LC逐漸取代OC，成為治療膽囊結(jié)石的“金標準[15]。我們認為腹腔鏡膽囊切除術(shù)是微創(chuàng)技術(shù)的革命，但并無膽囊結(jié)石治療原則和理念上的突破。而內(nèi)鏡保膽取石是在高科技發(fā)展背景下技術(shù)上的改良，尚缺乏循證醫(yī)學證據(jù)證明其為創(chuàng)新。膽囊結(jié)石病人行保膽取石的指證目前尚未例入膽囊結(jié)石的治療常規(guī)，對膽囊結(jié)石病人實施保膽取石手術(shù)，應(yīng)倍加慎重。

在膽囊結(jié)石治療策略的選擇中，大部分膽囊結(jié)石患者膽囊切除的手術(shù)指證是明確的，目前尚不能用回顧性研究來證明保膽取石的優(yōu)越性。既反對不顧一切地盲目切除有功能而無臨床癥狀的膽囊，進行過度治療，更反對盲目保膽取石[3]。我們目前可以預測的膽囊結(jié)石治療方案包括:1）加強結(jié)石成因的實驗研究，預防膽囊結(jié)石的形成；2）在膽囊結(jié)石形成的早期，膽囊功能尚佳時，部分有指證的病人可采用保膽取石治療，術(shù)后結(jié)合預防性治療以降低結(jié)石的再生率和復發(fā)率；3）有明確膽囊切除手術(shù)指證的膽囊結(jié)石病人實施膽囊切除術(shù)。

根據(jù)循證醫(yī)學的要求需要從五個方面來評定某項新技術(shù)的實際運用價值，即可行性，功效，效力，效率及能否成為金標準術(shù)式，這就需要通過前瞻性、大樣本、多中心的隨機對照研究對保膽取石進行臨床評估[5]。因此目前肯定或完全否定保膽取石治療膽囊結(jié)石尚為時過早，而且難以評估保膽取石術(shù)的實際臨床運用價值,因此還需要進一步的深入研究。

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(收稿日期：2012-05-12)