俞群 李輝 張嫻 龔欽青 徐東浩 周菊紅

摘 要目的：了解社區(qū)失能老人現(xiàn)狀及醫(yī)療服務照護需求，為開展“三老聯(lián)動”一體化照護服務提供依據(jù)。方法：采用整群隨機抽樣方法，對漕河涇1 500名老年人進行日常生活活動能力量表（ADL）測評，并分析失能原因及衛(wèi)生服務需求。結(jié)果：本社區(qū)1 500名老人中，失能老人589人，占39.27%。失能原因以慢性病為首位，占70.46%。56.03%的失能老人需要居家照護，30.90%的失能老人需要養(yǎng)老機構(gòu)照護，13.07%的失能老人需要住院或家床照護，而需要臨終關(guān)懷照護為100.00%。結(jié)論：漕河涇街道失能老人對“養(yǎng)老、護老、終老”（以下簡稱“三老聯(lián)動”）一體化照護服務需求較為歡迎和迫切。

關(guān)鍵詞失能老人社區(qū)照護服務需求

中圖分類號：R544.1文獻標識碼：C文章編號：1006-1533（2012）12-0045-03

失能是老年人晚年生活的自然現(xiàn)象[1]。隨著社會進一步老齡化，失能老人的數(shù)量在不斷增加，現(xiàn)有的“421”家庭模式已經(jīng)不能滿足養(yǎng)老需求，可提供的養(yǎng)老、護老、終老服務的資源缺乏，養(yǎng)老機構(gòu)等專業(yè)服務人員的質(zhì)量和數(shù)量均難以滿足龐大的老年人群，特別是迅速增長的“空巢”、高齡和失能老年人的服務需求[2]。為了應對人口老齡化的挑戰(zhàn)，提高老年人尤其是失能老人的生活和生命質(zhì)量，漕河涇街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展社區(qū)失能老人“三老聯(lián)動”一體化照護服務，為在社區(qū)探索一種適合我國國情、適合社區(qū)功能定位的失能老人一體化照護服務模式提供借鑒，我們于2011年5月3日至6月30日在漕河涇社區(qū)開展了社區(qū)失能老人和衛(wèi)生服務需求調(diào)查，報告如下。

1對象與方法

1.1對象

漕河涇街道共有29個居委會，60歲及以上常住老年人共17 384人，采取整群隨機抽樣方法抽取6個居委會1 500名老年人為調(diào)查對象，其中男658人，女842人；年齡60～69歲242人，70～79歲514人，80～89歲639人，90～99歲101人，100歲以上4人。

1.2方法

1.2.1日常生活活動能力測定

日常生活活動能力采用ADL量表（Activity of Daily Living Scale），該量表由美國Lawton和Brody于1969年制訂，量表共有l(wèi)4項指標，其中工具性日常生活活動能力指標8項(使用交通工具、購物、做家務、做飯、打電話、自理經(jīng)濟、服藥、洗衣)，日常生活活動能力指標6項(行走、洗澡、如廁、穿衣、梳頭刷牙、進食)。評定結(jié)果按照總分、單項分進行分析?？偡郑?6分，為具有完全自理能力；凡有2項或2項以上單項分≥3分或總分≥16分，為存在自理能力障礙[3]。

1.2.2一般情況調(diào)查

自行設計“漕河涇街道老年人生活現(xiàn)狀及醫(yī)療服務照護需求問卷”，內(nèi)容包括文化程度、居住條件、患病情況、醫(yī)保情況、照護情況，衛(wèi)生服務需求等。

由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的漕河涇街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心及服務站醫(yī)護人員、漕河涇街道春暉助醫(yī)員和為老服務志愿者組成調(diào)查小組，其中在社區(qū)衛(wèi)生服務中心及衛(wèi)生站調(diào)查693人，入戶調(diào)查807人。發(fā)放問卷1500份，回收問卷1 500份，回收率100.00%。

2結(jié)果

2.1日常生活活動能力情況

本次調(diào)查者中1 500例老年人中，個人自理能力存在不同程度障礙的有589人，占總?cè)藬?shù)的39.27%，完全能夠自理的有911人，占總有效調(diào)查人數(shù)的60.73%。

2.2失能老年人慢性病患病數(shù)量

589名失能老人中，患1種及以上慢性病534人，慢性病患病率為96.60%。其中患1種慢性病為6人，占總失能老人1.02%，患2種慢性病為71人，占失能老人總數(shù)12.05%，患3種慢性病為219人，占總數(shù)37.18%，患4種慢性病為205人，占總數(shù)34.80%，患5種慢性病為25人，占總數(shù)4.25%，患6種病為8人，占總數(shù)1.36%。其中患3～4種慢性病的失能老人占失能老人總數(shù)的71.98%。

2.3失能老人慢性疾病分布

患有慢性病的534名失能老人中，高血壓病393人，占失能老人66.72%；腦血管病382人，占64.86%；冠心病264人，占23.43%；糖尿病164人，占27.84%；慢性支氣管炎123人，占20.88%；老年癡呆癥38人，占6.45%。

2.4老年人失能原因及目前照護方式

本次調(diào)查顯示：失能老人失能原因主要是慢性病、高齡、外傷等，其中因罹患疾病導致失能占到70.46%。而失能老人的照護方式目前主要依靠家庭，家庭成員照護的占50.60%，而專業(yè)護理人員進行照護僅占5.60%（見表1，2）。

2.5失能老人社區(qū)照護需求

失能時間越長的患者需要專業(yè)機構(gòu)照護需求越高。失能老人社區(qū)照護需求中，需要居家照護占56.03%，需要養(yǎng)老機構(gòu)照護占30.90%，需要住院治療占13.07%。一旦疾病惡化需要住院臨終關(guān)懷服務的占100.00%。需要專業(yè)養(yǎng)老機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)照護的失能老人占43.97%，見表3。

3討論

3.1失能老人是社區(qū)衛(wèi)生服務關(guān)注的重點

失能老人主要是指喪失部分或全部日常生活自理能力的60歲及以上老年人，大都采用WHO推薦的日常生活活動能力量表（ADL）進行篩選。2011年國家老齡委發(fā)布的《全國城鄉(xiāng)失能老人調(diào)查報告》顯示：截至2010年，全國城鄉(xiāng)失能老人總數(shù)達到3 300萬，占老年人口總數(shù)的19.00%。未來五年，我國失能老人數(shù)量將達到4 000萬人，比2010年增加700萬人。研究表明[4]：日常生活功能的減退或喪失不僅給失能老年人帶來生活上的困難,也影響失能老年人的心理健康，其抑郁癥的發(fā)生率顯著高于一般老年人。失能老人得不到照護是老年人及其家庭的不幸，而龐大失能老年人得不到照護更是社會的難題[1]，因此家庭和社會對失能老年人長期照護與護理的責任明顯加重。本調(diào)查顯示，部分或全部喪失自理能力的老人總調(diào)查人數(shù)的39.27%，說明加強本社區(qū)失能老年人的照護已成為社區(qū)衛(wèi)生服務關(guān)注的重點。

3.2老年人失能原因分析

本研究結(jié)果顯示，失能老年人患有慢性病是引起失能的最重要原因，慢性病必然會影響軀體健康和精神健康，且會隨著慢性病情的加重、病種的逐漸增多而逐漸加重其軀體功能障礙，而軀體功能障礙又可促進病情的進展惡化，形成惡性循環(huán)，導致生活質(zhì)量下降。本社區(qū)失能老年人慢性病患病率為96.60%，遠遠高于全國城市老年人慢性病患病率（51.80%）[5]，患3～4種慢性病的失能老人占多數(shù)。李德明等[6]研究結(jié)果顯示慢性病是導致老年人生活質(zhì)量下降的重要原因之一，且患病種類越多，生活質(zhì)量越低。另一方面患有慢性病的失能老年人同時承擔著較高的醫(yī)療費用，增加了家庭成員的壓力，這些情況使失能老年人心理壓力增加，容易產(chǎn)生焦慮、擔憂、內(nèi)疚感等負面影響，最終導致生活質(zhì)量全面下降。

本調(diào)查還顯示，失能時間越長的患者需要專業(yè)機構(gòu)照護需求越高。因為失能時間越長，伴發(fā)慢性病和并發(fā)癥也越多，家庭照護的難度也越大，為此付出的費用也越高。因此，應建立符合我國國情的失能老人長期照護服務體系，盡量介入干預，最大限度發(fā)揮失能老人殘留組織器官和肢體功能，最大限度減輕痛苦和延長生命，實現(xiàn)生命存在和生活質(zhì)量的統(tǒng)一，這是我們目前迫切需要解決的問題。

通過調(diào)查顯示，本社區(qū)失能老人數(shù)量、失能老人的照護情況與照護實際需求有較大差距。需要專業(yè)養(yǎng)老機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)照護（養(yǎng)老機構(gòu)和住院照護）的失能老人占43.97%，而目前失能老人能在機構(gòu)專業(yè)照護的僅占5.60%。大部分失能老人目前選擇居家養(yǎng)老，因此對上門服務及建立家庭病床的需求量很大，失能老人社區(qū)照護供需矛盾突出。

3.3建議和對策

3.3.1探索“三老聯(lián)動”一體化照護服務模式

根據(jù)我社區(qū)失能老人的實際情況與需求，結(jié)合我社區(qū)衛(wèi)生服務的優(yōu)勢，構(gòu)建失能老人“養(yǎng)老、護老、終老”（以下簡稱“三老聯(lián)動”）一體化長期照護服務模式是很有必要的。該模式是以居家養(yǎng)老為基礎，家庭醫(yī)生制服務和養(yǎng)老院為依托，臨終關(guān)懷為補充，加強政府主導和社會各方的支持，聯(lián)合社區(qū)居委、志愿者、家屬等各種力量，為社區(qū)失能老人提供集“養(yǎng)老、護老、終老”為一體的長期醫(yī)療、護理、心量疏導等等綜合性、連續(xù)性的照護服務。我中心開展“三老聯(lián)動”一體化失能老人社區(qū)照護服務有著一定基礎：1）上海市從去年開始實行家庭醫(yī)師責任制，我中心及團隊醫(yī)生與社區(qū)居民簽約率已達25.00%。戶籍家庭健康檔案建檔率已超過80.00%。我中心全年建立家床350張。對于社區(qū)居民健康狀況及家庭情況較為了解。對于失能老年人可入戶給予指導及治療；2）我社區(qū)共有養(yǎng)（敬）老院4所，共計床位150張，對于迫切需要養(yǎng)老院養(yǎng)老的失能老人可提供養(yǎng)老床位，且有醫(yī)生每周查房，處理日常失能老人健康問題；3）我中心有病床60張，對于失能老年人需住院治療可提供床位，中心內(nèi)有養(yǎng)老床位50張，可解決部分養(yǎng)老需求；4）自2011年起我中心在病區(qū)開設臨終關(guān)懷病床10張，對于終末期的失能老人進行舒緩療護，讓他們“活得有尊嚴，走得也安詳”。

3.3.2提高全科醫(yī)生工作的積極性

2010年底我街道有6.8萬常住人口，流動人口3.4萬，中心有全科執(zhí)業(yè)醫(yī)師28名，家庭醫(yī)師13名，每名家庭醫(yī)師負責7 846名居民的健康管理服務。而西方發(fā)達國家，例如英國，每名家庭醫(yī)師僅負責1 800～3 200名居民的醫(yī)療和預防工作。我區(qū)13家社區(qū)衛(wèi)生服務中心人力資源配置現(xiàn)狀基本相似，醫(yī)護人員均存在嚴重不足，建議加大人員引進及培養(yǎng)力度，加大政府投入吸引更多全科醫(yī)生來社區(qū)服務。

3.3.3增加養(yǎng)老床位

2010年中國養(yǎng)老床位總數(shù)僅占老年人口的1.80%，低于發(fā)達國家的5.00%至7.00%的配置比例，也低于發(fā)展中國家的2.00%至3.00%的配置比例。2010年底我街道60歲及以上老人2.5萬人，養(yǎng)老床位只有150張，養(yǎng)老床位占老年人口的0.60%。養(yǎng)老床位嚴重不足，需增加政府投入，努力增加養(yǎng)老床位。

3.3.4社區(qū)醫(yī)生應將社區(qū)和家庭作為主要工作場所

社區(qū)醫(yī)生應進一步更新理念，深刻理解家庭醫(yī)師制內(nèi)涵，熟練掌握家庭醫(yī)生相關(guān)知識和各項技能，在現(xiàn)有養(yǎng)老床位及病床嚴重不足情況下，利用社區(qū)衛(wèi)生服務站和社區(qū)老年人活動中心以及進入失能老人家庭進行指導及治療，把社區(qū)和家庭作為主要工作場所。

3.3.5深入家庭進行健康教育

本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，失能老人失能原因第一位是慢性病，尤其以心腦血管疾病、糖尿病居前，所以社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)護人員應深入社區(qū)、家庭，加強健康教育，并以慢性病三級預防及管理為重中之重，為社區(qū)居民提供便捷、連續(xù)、可及的服務。

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(收稿日期:2012-05-04)