楊雪琴

【摘要】 文章闡述了績效考核和基本藥物制度的概念，結(jié)合基層醫(yī)療單位的特點，提出了基本藥物制度實施后，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效考核實施的建議，并結(jié)合可能出現(xiàn)的問題提出對策。

【關(guān)鍵詞】 基本藥物制度；基層醫(yī)療單位；績效考核

實施國家基本藥物制度是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期五項重點工作之一，十七大報告中也提出“建立國家基本藥物制度，保證群眾基本用藥”的要求?；舅幬镏贫鹊慕?，是為了解決目前“看病難、看病貴”的醫(yī)療改革困境，轉(zhuǎn)變“以藥補醫(yī)”機(jī)制，實現(xiàn)公民人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)是社會衛(wèi)生服務(wù)的基本單元，是為群眾提供安全、有效、方便、價廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的場所?；舅幬镏贫仍诨鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)實施的好壞決定了其成功與否。

實施基本藥物制度后，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦公經(jīng)費和人員經(jīng)費基本靠財政補助，降低了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對服務(wù)對象的經(jīng)濟(jì)依賴。因此，如何調(diào)動基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極性，刺激基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)向社會提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，使得國家實施基本藥物制度的初衷得以實現(xiàn)，成為目前重要的研究課題。本文根據(jù)基層醫(yī)療單位的特點，結(jié)合績效考核，提出基本藥物制度實施后，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中績效考核的實施建議，以確保實現(xiàn)基本藥物制度實施的初衷。

一、基本概念

績效考核也稱成績或成果測評，績效考核是企業(yè)為了實現(xiàn)生產(chǎn)經(jīng)營目的，運用特定的標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)，采取科學(xué)的方法，對承擔(dān)生產(chǎn)經(jīng)營過程及結(jié)果的各級管理人員完成指定任務(wù)的工作實績和由此帶來的諸多效果作出價值判斷的過程。其核心是促進(jìn)企業(yè)管理水準(zhǔn)的提高及綜合實力的增強，確保人盡其才，使人力資源的作用發(fā)揮到極致?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)中績效考核包括兩個方面的內(nèi)容：一是以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為考核對象的單位績效考核；二是以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)工作人員為考核對象的個人績效考核，二者互為表里，共同提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)核心競爭力，共同促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。

基本藥物制度是國家對基本藥物目錄制定、生產(chǎn)供應(yīng)、采購配送、合理使用、價格管理、支付報銷、質(zhì)量監(jiān)管、監(jiān)測評價等多個環(huán)節(jié)實施有效管理的制度。國家基本醫(yī)藥制度的初衷是改善目前的藥品供應(yīng)保障體系，保障人民群眾的安全用藥，保證群眾基本用藥。國家將基本藥物全部納入基本醫(yī)療保障藥品目錄，報銷比例明顯高于非基本藥物，降低個人自付比例，用經(jīng)濟(jì)手段引導(dǎo)廣大群眾首先使用基本藥物。

二、基本藥物制度實施后基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效考核存在問題

目前，為保障基本藥物制度的實施效果，各省市在2010年后陸續(xù)出臺了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效考核辦法，以建立公益、優(yōu)質(zhì)的公共醫(yī)療服務(wù)體系為目標(biāo)，保障居民公平享有安全廉價的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，但這項工作尚處于起步階段，出臺的考核辦法以指導(dǎo)意見為主，尚存在部分不足，總結(jié)如下：

（一）績效考核的定位不準(zhǔn)，未發(fā)揮激勵效果

目前，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績效考核處于起步狀態(tài)，已有的考核辦法主要為指導(dǎo)意見，對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效考核的定位較為模糊，未突出基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性質(zhì)。其次，忽略了績效考核的激勵作用，未明確將績效考核結(jié)果與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工績效工資、職稱晉升、職務(wù)晉級和獎懲等利益掛鉤，沒有充分發(fā)揮考核的激勵作用，甚至部分主管部門僅僅將績效考核作為截留經(jīng)費的重要手段，有悖于績效考核的初衷。因此，績效考核的準(zhǔn)確定位關(guān)系到激勵效果的好壞，是保證基層醫(yī)療單位公益性的重要手段。

（二）考核體系不完善，缺乏可操作性

績效考核作為績效薪酬的依據(jù)，直接決定了績效考核的效果。目前，現(xiàn)有的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效考核內(nèi)容不明確，大多以模糊的指導(dǎo)意見為主，未形成完整的考核系統(tǒng)，缺乏明確的考核內(nèi)容和考核指標(biāo)，降低了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效考核的可行性。同時，考核體系不完善，考核流程中缺乏有效監(jiān)督，考核過程缺乏公開透明，受人為干擾較大，影響了績效考核的效果。

（三）對財政投入依賴加大，未建立長期有效的財政投入保障機(jī)制

我國長期以來醫(yī)療衛(wèi)生投入嚴(yán)重不足。據(jù)世界衛(wèi)生組織的一項調(diào)查數(shù)據(jù)，目前我國醫(yī)療衛(wèi)生投入占GDP的比值約為4.6％，不僅遠(yuǎn)低于主要發(fā)達(dá)國家8％以上的比例，也低于很多中低收入國家，而其中投入基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的比例更是少之又少。長期的醫(yī)療衛(wèi)生投入不足直接導(dǎo)致了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)長期依賴以藥養(yǎng)醫(yī)，功利化明顯，與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性質(zhì)相悖。國家推行基本藥物制度的目的就是切斷藥品利益鏈，恢復(fù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性質(zhì)，基本藥物制度實施后，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦公和人員經(jīng)費對財政補助的依賴進(jìn)一步提高。因此，實施基本藥物制度后，能否建立長期有效的財政保障機(jī)制，是確?；舅幬镏贫葘嵤┬Ч幕A(chǔ)，也是實行績效考核的前提。

三、基本藥物制度實施后基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效考核實施建議

基于現(xiàn)狀，在汲取相關(guān)學(xué)者研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合工作實踐，筆者對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實施基本藥物制度后，完善績效考核方面，提出幾點建議。

（一）完善績效考核與經(jīng)費掛鉤機(jī)制

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有很強的公益性，尤其在實施基本藥物制度后，“醫(yī)藥分離”，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)費中藥物收入銳減，其人員經(jīng)費和辦公經(jīng)費主要通過財政補助實現(xiàn)。因此，完善績效考核與財政補助掛鉤機(jī)制對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本藥物制度實施效果和增加醫(yī)療單位服務(wù)動力有著決定性的作用。

目前，各地陸續(xù)建立起了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公共服務(wù)專項經(jīng)費補助辦法，但是服務(wù)經(jīng)費的拖欠問題，挫傷了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供公共服務(wù)的積極性，降低了服務(wù)質(zhì)量。此外，有些部門的績效考核不以提高服務(wù)質(zhì)量為目的，而是以考核之名截留經(jīng)費，嚴(yán)重影響了基本藥物制度的順利實施。因此，政府應(yīng)該建立公正、有效的績效考核體系，完善績效和經(jīng)費掛鉤機(jī)制，確保經(jīng)費能夠及時有效地落實到位，保障基本藥物制度的順利實施，為公民提供便捷廉價的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

（二）完善考核指標(biāo)體系，量化考核指標(biāo)

首先，目前的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效考核辦法大多為指導(dǎo)意見，缺乏量化的指標(biāo)，這對于績效考核的順利實施影響較大，應(yīng)該建立量化的考核指標(biāo)，確保考核的科學(xué)性和公平性。目前，已有部分國內(nèi)學(xué)者對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績效考核進(jìn)行了研究，提出了一系列指標(biāo)。在前人研究的基礎(chǔ)上，本文認(rèn)為可將大醫(yī)院的績效考核作為藍(lán)本，結(jié)合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特點，對考核指標(biāo)作出針對性修改，實現(xiàn)考核指標(biāo)的量化，以期實現(xiàn)公平有效的考核體系。根據(jù)考核得分，獎勤罰懶，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)動力。此外，衛(wèi)生系統(tǒng)的績效與可能達(dá)到的目標(biāo)實現(xiàn)程度密切相關(guān)，其評估必須與給定的衛(wèi)生資源聯(lián)系在一起，因此考核中必須考慮到地區(qū)差異性。以江蘇省為例，可以根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同，將全省劃分為蘇南、蘇中和蘇北三個片區(qū)，同一片區(qū)內(nèi)進(jìn)行統(tǒng)一的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核指標(biāo)，提出相應(yīng)的績效考核要求，力求達(dá)到衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的公平性和公益性。

其次，對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力資源的績效考核是績效管理的重要環(huán)節(jié)，也是績效薪酬分配的主要依據(jù)?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)人力資源績效考核，應(yīng)綜合崗位設(shè)置情況，設(shè)置崗位績效系數(shù)，如院長1.3、副院長1.2、中層1.1、職工1.0，實現(xiàn)權(quán)利與義務(wù)的銜接。通過調(diào)整崗位績效系數(shù)，提高單位管理人員的積極性，進(jìn)而在保證基層醫(yī)療單位公益性的前提下，更好地實現(xiàn)單位的服務(wù)動力。此外，可以通過兼職兼酬，防止技術(shù)骨干人員行政化后，降低基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)水平，保證行政職務(wù)者熟悉一線工作，防止單位長期依靠財政撥款后出現(xiàn)管理人員和服務(wù)對象脫節(jié)的現(xiàn)象，保證單位的活力，更好地為公民提供基本醫(yī)療服務(wù)。

（三）加強對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于服務(wù)對象不同，存在數(shù)量多、規(guī)模小的特點，如何保證基本藥物制度的實施效果，成為績效考核的重點目標(biāo)。為保證基本藥物制度的實施效果，提高財政資金的使用效率，必須加強基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，將財務(wù)公開、服務(wù)質(zhì)量水平等指標(biāo)納入績效考核體系，同時通過有效合理的折算系數(shù)，將指標(biāo)歸一化，提高績效考核的合理性和可行性。

四、應(yīng)用與展望

基本藥物制度是為了實現(xiàn)公民人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是這一目標(biāo)的重要載體，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實施效果直接決定了醫(yī)療改革是否能走出“看病難、看病貴”的困境。因此，在實施基本藥物制度條件下，通過基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績效改革來保證其實施的效果顯得尤為必要。筆者在前人研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合工作經(jīng)驗，提出了基本藥物制度實施后，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效考核實施的建議，建立以公益性質(zhì)為導(dǎo)向，以服務(wù)質(zhì)量和效率為核心，以崗位責(zé)任和績效為基礎(chǔ)的獎懲機(jī)制，強化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的綜合服務(wù)職能，調(diào)動基層醫(yī)療衛(wèi)生人員的積極性，提高服務(wù)的質(zhì)量和水平，保障公民享有安全、方便、價廉的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

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