辛宏力

[摘要] 目的 總結(jié)胸腰段脊柱骨折經(jīng)傷椎椎弓根釘固定的臨床效果。 方法 從2008年2月～2011年2月共對(duì)60例胸腰段脊柱骨折患者行后路手術(shù)治療，年齡20～72歲，平均39.6歲，男51例，女9例。其中跨傷椎固定38例，經(jīng)傷椎固定置釘22例。 結(jié)果 本組所有患者均獲得隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間12～36個(gè)月，平均20個(gè)月。通過(guò)對(duì)兩種手術(shù)方法術(shù)前術(shù)后的傷椎椎體前緣與后緣高度比值和矢狀位后凸Cobb角比較，顯示經(jīng)傷椎椎弓根釘固定后，椎體高度恢復(fù)和矯正后凸畸形效果好于跨傷椎組（P < 0.01）。經(jīng)傷椎組無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)斷裂現(xiàn)象，跨傷椎組發(fā)生斷釘1例，松動(dòng)1例。 結(jié)論 胸腰段脊柱骨折行后路椎弓根釘固定是一種有效治療方法，經(jīng)傷椎椎弓根釘固定較跨傷椎椎弓根釘固定有較好的復(fù)位和固定效果。

[關(guān)鍵詞] 胸腰段骨折；經(jīng)傷椎固定；療效

[中圖分類(lèi)號(hào)] R683.2[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-9701（2012）29-0155-02

脊柱骨折十分常見(jiàn)，約占全身骨折的5%～6%，其中胸腰段（胸10～腰2）在兩個(gè)生理弧度交匯處，處于壓力集中之處，因此該處骨折最為多見(jiàn)[1]。對(duì)胸腰段不穩(wěn)定骨折應(yīng)盡早行手術(shù)治療已得到共識(shí)。我們從2008年2月～2011年2月共對(duì)60例胸腰段脊柱骨折患者行后路手術(shù)治療，經(jīng)傷椎固定22例，跨傷椎固定38例。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年2月～2011年2月我們共收治不穩(wěn)定胸腰段脊柱骨折60例，年齡20～72歲，平均39.6歲，男51例，女9例。部位：胸11骨折3例，胸12骨折26例，腰1骨折20例，腰2骨折11例，其中6例為雙椎體骨折。合并截癱52例。根據(jù)胸腰椎損傷分類(lèi)及損傷程度評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分（TLICS）[2]：60例均大于5分。致傷原因：高處墜落傷39例，車(chē)禍傷21例。52例截癱患者按Frankel分級(jí)法[3]，B級(jí)11例，C級(jí)19例，D級(jí)20例，E級(jí)2例。

1.2 手術(shù)方法

全麻，俯臥位，腹部懸空，確定病變椎體，以其為中心作后正中切口，顯露傷椎和上下椎體后方椎板、關(guān)節(jié)突及橫突近端，在病椎上下椎體常規(guī)置入4枚椎弓根釘，如確定進(jìn)行傷椎固定，置釘時(shí)椎體釘經(jīng)椎弓根后應(yīng)稍向椎體中下部?jī)A斜。如合并神經(jīng)癥狀則進(jìn)行椎板切除減壓。放置鈦棒應(yīng)與脊柱弧度一致，先擰緊傷椎螺母，然后將上下位螺釘撐開(kāi)恢復(fù)椎體高度，依次鎖緊上位和下位螺母。C型臂透視了解復(fù)位效果和內(nèi)置物放置情況。常規(guī)進(jìn)行植骨。放置引流管，逐層縫合傷口，包扎。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，48 h內(nèi)根據(jù)引流情況拔除引流管。早期進(jìn)行腰背肌鍛煉，臥床6～8周后扶拐下地行走，12周后可棄拐行走。

2 結(jié)果

該組病例均獲得隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間12～36個(gè)月，平均20個(gè)月。術(shù)前有截癱的病例除1例按Frankel分級(jí)為E級(jí)外，均有明顯恢復(fù)。經(jīng)傷椎組無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)斷裂現(xiàn)象，跨傷椎組發(fā)生斷釘1例，松動(dòng)1例。根據(jù)術(shù)前和術(shù)后1年X線(xiàn)片測(cè)定傷椎椎體前緣與后緣高度比值和矢狀位后凸Cobb角顯示：跨傷椎組傷椎椎體前緣與后緣高度比值由術(shù)前（0.35±0.12）增加到術(shù)后（0.82±0.13），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t = 17.15，P < 0.01），矢狀位后凸Cobb角由術(shù)前（23.39±2.60）°減少到術(shù)后（11.06±1.35）°（表1），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t = 52.18，P < 0.01）。經(jīng)傷椎組傷椎椎體前后緣高度比值由術(shù)前（0.36±0.10）增加到術(shù)后（0.89±0.11）（表2），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t = 17.21，P < 0.01）。矢狀位后凸Cobb角由術(shù)前（23.36±2.63）°減少到術(shù)后（8.16±1.10）°，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t = 51.10，P < 0.01）。椎體前緣高度恢復(fù)和后凸畸形矯正效果上，經(jīng)傷椎固定組好于跨傷椎組。

表1 跨傷椎組術(shù)前與術(shù)后測(cè)量值（x±s）

表2 經(jīng)傷椎組術(shù)前與術(shù)后測(cè)量值（x±s）

3 討論

不穩(wěn)定性胸腰段脊柱骨折的特點(diǎn)是脊柱前柱和中柱均受到破壞，有時(shí)在多個(gè)方向的作用力作用下，如屈曲、伸展、旋轉(zhuǎn)和剪切等，會(huì)出現(xiàn)椎體所有三柱的損傷。椎體常爆裂性裂開(kāi)，軸向負(fù)荷又會(huì)造成椎間盤(pán)內(nèi)的髓核壓力增高，引起纖維環(huán)的應(yīng)力增加，從而使得纖維環(huán)附著的椎體終板及其附近的骨質(zhì)在巨大剪式應(yīng)力作用下發(fā)生骨折，連同椎間盤(pán)組織突入椎管，擠壓脊髓或馬尾神經(jīng)，從而造成神經(jīng)功能的損害。在截癱患者中，初次損傷嚴(yán)重與否在很大程度上影響脊髓功能的恢復(fù)，但是受傷脊柱的活動(dòng)與移位骨片和椎間盤(pán)對(duì)神經(jīng)組織的持續(xù)壓迫也嚴(yán)重影響神經(jīng)功能的恢復(fù)。因此，對(duì)骨折脫位的脊柱應(yīng)早期進(jìn)行復(fù)位和固定，解除對(duì)神經(jīng)組織的壓迫，使椎管通暢，并使脊髓免受再損傷。同時(shí)，通過(guò)復(fù)位和固定，恢復(fù)了脊柱的正常力線(xiàn)和序列，有利于日后功能鍛煉。

對(duì)不穩(wěn)定性胸腰段脊柱骨折，尤其是合并脊髓或馬尾神經(jīng)損傷造成神經(jīng)功能損害的患者，需盡早行手術(shù)治療已得到共識(shí)。手術(shù)方式有前路、后路及前后路聯(lián)合手術(shù)。單純前路手術(shù)能進(jìn)行直接減壓和融合固定，但手術(shù)操作難度大，可能導(dǎo)致出血過(guò)多和周?chē)K器的誤傷，而且無(wú)法很好地處理脊柱的的后結(jié)構(gòu)及關(guān)節(jié)突骨折交鎖等問(wèn)題。因此在臨床上不能得到廣泛的推廣使用。后路手術(shù)通過(guò)脊椎的椎弓根進(jìn)行骨折的復(fù)位和固定，椎弓根是脊柱中最堅(jiān)強(qiáng)的部分，椎弓根釘固定系統(tǒng)可以起到堅(jiān)強(qiáng)的三維固定，通過(guò)三維空間固定和牽拉使前后韌帶充分伸展，進(jìn)而通過(guò)擠壓作用，能使傷椎壓縮高度和矢狀面成角得到良好的恢復(fù)，并達(dá)到間接減壓的目的。同時(shí)還可以進(jìn)行后路椎板切除直接減壓。本組臨床資料顯示椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)有良好的復(fù)位和內(nèi)固定效果。后路手術(shù)已得到臨床上普遍應(yīng)用。但因?yàn)槿魏蝺?nèi)固定物的固定作用都是暫時(shí)的，骨性融合才能保證脊柱的穩(wěn)定，臨床資料顯示常規(guī)的后路手術(shù)遠(yuǎn)期易出現(xiàn)斷釘、斷棒、骨折椎體高度和矯正丟失等情況[4]。因此，有人提出在椎體骨折行后路椎弓根釘固定手術(shù)后，應(yīng)再行椎體前路植骨融合[5]，便是椎體前后路聯(lián)合手術(shù)，但是這種手術(shù)創(chuàng)傷較大，易出現(xiàn)大出血、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，不易為患者和家屬所接受。

綜合以上各種手術(shù)方式的優(yōu)勢(shì)和不足，隨著手術(shù)技巧的進(jìn)步，近年來(lái)，經(jīng)傷椎椎弓根內(nèi)固定的手術(shù)方式開(kāi)始應(yīng)用于臨床。該手術(shù)方式較單純后路跨傷椎內(nèi)固定手術(shù)對(duì)脊柱固定具有更好的生物力學(xué)穩(wěn)定性和臨床療效。但由于解剖特點(diǎn)和手術(shù)方式的要求，應(yīng)在傷椎能有條件置入椎弓根釘?shù)那闆r下采取該種手術(shù)方式。適用于以下情況：椎體沒(méi)有完全爆裂，傷椎至少有一側(cè)椎弓根完整，患者椎體沒(méi)有明顯的骨質(zhì)疏松。傷椎置釘應(yīng)有一定的要求，即在傷椎置入椎弓根釘時(shí)，應(yīng)防止螺釘過(guò)長(zhǎng)，以免推移前方骨塊；椎弓根釘末端應(yīng)高于椎弓根半厘米，在進(jìn)行螺母鎖緊固定時(shí)可以起到推拉傷椎、糾正后凸畸形和恢復(fù)脊柱生理弧度的作用。通過(guò)傷椎置釘時(shí)，可以置入6枚椎弓根釘，防止了骨折椎體復(fù)位后的空殼現(xiàn)象[6]，并提供了3點(diǎn)固定，減少了4釘所承受的抗彎矩負(fù)載力，改善了螺釘應(yīng)力分布，降低了內(nèi)固定系統(tǒng)懸掛效應(yīng)和平行四邊形不穩(wěn)定效應(yīng)，分散了釘桿連接效應(yīng)，增加了穩(wěn)定性。同時(shí)，經(jīng)傷椎內(nèi)固定可以直接對(duì)傷椎和上下椎體進(jìn)行撐開(kāi)，避免跨傷椎固定時(shí)，因前后縱韌帶斷裂使得縱向撐開(kāi)力不能有效傳導(dǎo)到傷椎而不能良好復(fù)位甚至進(jìn)一步加重脊髓損傷。通過(guò)良好的復(fù)位和固定，減少椎管阻塞面積，重塑椎管壁，恢復(fù)了椎體正常序列，重建脊柱穩(wěn)定性，為神經(jīng)功能的恢復(fù)創(chuàng)造良好的條件，并能早期進(jìn)行功能康復(fù)和鍛煉[7]。

該組資料顯示：對(duì)胸腰段脊柱骨折患者行后路手術(shù)，通過(guò)椎弓根釘系統(tǒng)進(jìn)行固定，可以很好地恢復(fù)椎體高度和脊柱的生理弧度，減少后凸畸形的發(fā)生率，對(duì)于合并截癱的患者，可以有效地促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。同時(shí)，該組資料還顯示：經(jīng)傷椎組固定相比跨傷椎組固定有更好的臨床效果，而且克服了跨傷椎固定可能出現(xiàn)的復(fù)位不良、內(nèi)固定物松動(dòng)或者斷裂、糾正丟失等缺點(diǎn)。但是，該術(shù)式有一定的適應(yīng)證，并不適用于所有的胸腰段脊柱骨折患者[8]。應(yīng)通過(guò)術(shù)前的各項(xiàng)檢查，如X線(xiàn)片、CT和MRI檢查及術(shù)中對(duì)病變椎體的進(jìn)一步探查確定是否適宜行經(jīng)傷椎固定手術(shù)。

綜上所述，我們認(rèn)為在臨床工作中，對(duì)胸腰段脊柱骨折患者，如具備經(jīng)傷椎椎弓根進(jìn)行內(nèi)固定治療的條件，同時(shí)手術(shù)醫(yī)師熟練掌握了經(jīng)傷椎椎弓根釘置入操作技巧，應(yīng)首選經(jīng)傷椎椎弓根釘固定的手術(shù)方式，以利于收到滿(mǎn)意的臨床療效。

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（收稿日期：2012-06-20）