錢蓉蓉　蔡珠華　林紀(jì)光　夏秋霞　夏暉

[摘要] 目的 探討適合經(jīng)陰道吸引術(shù)治療輸卵管間質(zhì)部妊娠的患者經(jīng)陰超三維圖像特點(diǎn)。 方法 三維超聲疑為輸卵管間質(zhì)部妊娠的患者共96例，檢查過程中測量包塊與子宮腔距離、包塊大小和表面的肌層厚度，根據(jù)圖像特征，分為（Ⅰ型）和非近宮腔型（Ⅱ型），所有患者均行腹腔鏡及宮腹腔鏡聯(lián)合檢查術(shù)，并根據(jù)情況選擇合適的手術(shù)方式，并隨訪治療結(jié)局。 結(jié)果 96例患者中Ⅰ型24例，Ⅱ型72例，24例Ⅰ型輸卵管間質(zhì)部妊娠中2例誤診，72例Ⅱ型中3例誤診，總準(zhǔn)確率達(dá)94.8%。22例確診Ⅰ型輸卵管間質(zhì)部妊娠患者中10例嘗試宮腹腔鏡聯(lián)合監(jiān)視下吸引術(shù)，8例獲得成功，2例穿孔。其余12例Ⅰ型和所有Ⅱ型行腹腔鏡下輸卵管切除及宮角切開去除病灶縫合術(shù)。 結(jié)論 經(jīng)陰道三維超聲診斷輸卵管間質(zhì)部妊娠的準(zhǔn)確率高，同時(shí)可以準(zhǔn)確獲得病灶與宮腔距離以及病灶大小和表面肌層厚度，為間質(zhì)部妊娠選擇不同的術(shù)式提供影像學(xué)依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)陰道三維超聲；宮腔鏡；腹腔鏡；輸卵管間質(zhì)部妊娠

[中圖分類號(hào)] R714.22；R445.1[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-9701（2012）29-0095-02

異位妊娠的發(fā)生率約為1∶300～1∶50，其中輸卵管妊娠占95%～98%，間質(zhì)部妊娠僅占異位妊娠的2%～4%[1]，由于間質(zhì)部管腔周圍肌層較厚，為子宮卵巢動(dòng)脈相聚匯集處，血管豐富。輸卵管間質(zhì)部妊娠破裂時(shí)出血兇猛，常在短期內(nèi)發(fā)生休克。早期診斷是及時(shí)治療的關(guān)鍵，有效的微創(chuàng)的方法使患者保全生育功能是婦產(chǎn)科醫(yī)生的目標(biāo)。本文收集我院2008年8月～2012年4月經(jīng)陰道三維超聲診斷及手術(shù)病理證實(shí)的96例輸卵管間質(zhì)部妊娠病例，旨在探討總結(jié)適合經(jīng)陰道吸引術(shù)治療輸卵管間質(zhì)部妊娠的患者經(jīng)陰超三維圖像特點(diǎn)，完善手術(shù)指征，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，以進(jìn)一步提高此類手術(shù)的普及應(yīng)用率。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本組病例共96例，均為2008年8月～2012年4月間我院住院手術(shù)患者，平均年齡29.6歲（19～40歲），停經(jīng)5～11周，尿HCG或血β-HCG均顯示陽性，14例無明顯癥狀，80例伴陰道出血及下腹疼痛，3例宮內(nèi)帶節(jié)育器，4例做過對(duì)側(cè)輸卵管切除手術(shù)，3例本側(cè)做過輸卵管切除手術(shù)，其中84例血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

1.2 儀器和方法

使用PHILIPS iU22超聲診斷系統(tǒng)（探頭型號(hào)3D9-3V，頻率5～9 MHz）及GE Voluson E8超聲診斷系統(tǒng)（探頭型號(hào)RIC5-9-D，頻率4～10 MHz）。經(jīng)陰道超聲觀察子宮及附件區(qū)情況，了解宮腔內(nèi)有無孕囊、包塊大小和表面的肌層厚度及包塊周邊與內(nèi)部血流特征，將儀器調(diào)節(jié)至三維模式，對(duì)病灶區(qū)進(jìn)行三維成像，旋轉(zhuǎn)X、Y、Z軸，顯示最佳冠狀切面，觀察病灶與宮腔的關(guān)系及病灶大小和外周肌層組織的包繞情況，將病灶與宮角內(nèi)膜相延續(xù)者定為Ⅰ型，不相延續(xù)者定為Ⅱ型[2]。

Ⅰ型患者如腹腔鏡下顯示病灶表面肌層相對(duì)較厚，約≥2 mm且表面未見明顯血管的患者則行宮腹腔聯(lián)合監(jiān)視下吸引術(shù)；Ⅰ型患者如腹腔鏡下顯示病灶表面肌層相對(duì)較薄，＜2 mm行輸卵管切除及宮角切開去除病灶縫合術(shù)；吸引術(shù)失敗的Ⅰ型及所有Ⅱ型輸卵管間質(zhì)部妊娠行輸卵管切除及宮角切開去除病灶縫合術(shù)。

2 結(jié)果

96例患者二維聲像圖可見三種類型的圖像：典型孕囊型、不典型孕囊型、混合性包塊型，與有關(guān)報(bào)道一致[3]。經(jīng)陰道三維超聲圖像特點(diǎn)：冠狀切面顯示宮腔形態(tài)完整，內(nèi)無孕囊，病灶不占宮腔位置，所在一側(cè)宮角向外突出，外上方肌層包繞不全或消失，病灶與宮角內(nèi)膜最遠(yuǎn)距離8 mm，最近與宮角內(nèi)膜相延續(xù)，病灶最大平均直徑40 mm，最小12 mm，外上方包繞肌層最厚4.2 mm，最薄不足1 mm。本組96例患者中，Ⅰ型24例，Ⅱ型72例。所有患者行腹腔鏡及宮腹腔鏡聯(lián)合檢查。72例Ⅱ型輸卵管間質(zhì)部妊娠中3例誤診，后證實(shí)為輸卵管峽部妊娠；24例Ⅰ型中2例誤診，經(jīng)宮腔鏡診斷為宮腔重度粘連及縱隔子宮的一側(cè)宮角妊娠?？倻?zhǔn)確率達(dá)94.8%。

22例Ⅰ型中12例均直接在腹腔鏡下行患側(cè)輸卵管切除及宮角切開去除病灶縫合術(shù)，10例行宮腹腔聯(lián)合監(jiān)視下吸引術(shù)，8例吸引獲得成功，其中2例穿孔，吸引術(shù)失敗的Ⅰ型及所有Ⅱ型輸卵管間質(zhì)部妊娠行輸卵管切除及宮角切開去除病灶縫合術(shù)。

回顧性分析吸引術(shù)成功的患者三維圖像特點(diǎn)：均為Ⅰ型即病灶與宮腔內(nèi)膜相延續(xù)；病灶平均直徑為（20.05±7.41） mm；病灶外上方包繞肌層厚度（2.09±0.31） mm（封三圖5～8）。

3 討論

異位妊娠中輸卵管間質(zhì)部妊娠發(fā)生率最低，但由于間質(zhì)部是輸卵管經(jīng)過子宮壁的部分，該處管腔周圍肌層較厚，為子宮和卵巢動(dòng)脈相聚匯集處，血管豐富，故破裂后出血甚多，患者可迅速陷入休克狀態(tài)。隨著經(jīng)陰道彩色超聲在基層普及應(yīng)用，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的異位妊娠的早期診斷率明顯提高，為微創(chuàng)治療提供了條件。經(jīng)陰道超聲由于避開了氣體干擾，使用特殊的高頻探頭貼近目標(biāo)掃查，顯著提高了分辨力，可以早期發(fā)現(xiàn)較小的病灶。輸卵管間質(zhì)部妊娠是異位妊娠的少見類型，與宮腔距離近，易與宮角妊娠混淆，所以明確病灶與宮腔的關(guān)系是診斷輸卵管間質(zhì)部妊娠的關(guān)鍵。經(jīng)陰道三維超聲可以直接準(zhǔn)確獲得子宮冠狀切面上的回聲信息，清晰顯示完整的宮腔形態(tài)，直接反映病灶部位與宮腔的關(guān)系，為間質(zhì)部妊娠提供直觀、可靠的診斷依據(jù)。

雖然三維超聲在輸卵管間質(zhì)部妊娠的診斷準(zhǔn)確性已明顯提高，但隨著臨床對(duì)輸卵管間質(zhì)部妊娠治療方法的多樣化，單純的輸卵管間質(zhì)部妊娠的超聲診斷已不能滿足臨床的需求。我院自2008年開始嘗試在宮腹腔鏡聯(lián)合監(jiān)視下吸引術(shù)治療輸卵管間質(zhì)部妊娠并獲得成功，此方法可完整地保留子宮和雙側(cè)附件，如術(shù)后加強(qiáng)管理，患側(cè)輸卵管的復(fù)通成為可能，大大增加了術(shù)后妊娠的成功率，且妊娠后無需擔(dān)心子宮破裂[4，5]。但此方法并不是適用于所有的患者，故術(shù)前的三維超聲的評(píng)估顯得非常重要，所以為了適應(yīng)臨床需要把三維超聲的表現(xiàn)分為近宮腔型（Ⅰ型）和非近宮腔型（Ⅱ型），只有Ⅰ型的患者才有條件行宮腹腔鏡聯(lián)合監(jiān)視下吸引術(shù)，但對(duì)病灶表面的肌層厚度仍有一定的要求，一般肌層厚度≥2 mm的患者吸引術(shù)中穿孔的可能性較小，回顧性分析經(jīng)陰道吸引術(shù)成功的輸卵管間質(zhì)部妊娠的患者的三維超聲特點(diǎn)：①Ⅰ型即病灶與宮腔內(nèi)膜相延續(xù)；②病灶平均直徑20 mm以下；③病灶外側(cè)包繞肌層2 mm以上。

綜上所述，三維超聲不僅可提高輸卵管間質(zhì)部妊娠的超聲診斷的準(zhǔn)確性，同時(shí)仔細(xì)描寫病灶與宮角內(nèi)膜的距離，準(zhǔn)確測定病灶的大小以及病灶外側(cè)包繞肌層的厚度，使診斷達(dá)到量化，有助于選擇治療方案[6]，為要求保留生育功能的患者選擇宮腹腔鏡聯(lián)合監(jiān)視下吸引術(shù)提高客觀依據(jù)，完善手術(shù)指征，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，通過臨床與超聲科醫(yī)生的繼續(xù)研究探討，提高手術(shù)技巧和術(shù)后的管理方法，將進(jìn)一步提高此類手術(shù)的普及應(yīng)用率。

[參考文獻(xiàn)]

[1]嚴(yán)英榴，楊秀雄，沈理. 產(chǎn)前超聲診斷學(xué)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：82-83.

[2]錢蓉蓉，蔡珠華，林紀(jì)光，等. 經(jīng)陰道三維超聲在輸卵管間質(zhì)部妊娠診療中的應(yīng)用價(jià)值[J]. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2011，21（10）：1538-1540.

[3]時(shí)博，韓冰，李士星，等. 經(jīng)陰道三維超聲對(duì)早期輸卵管間質(zhì)部妊娠的診斷價(jià)值[J]. 中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2009，20（2）：134-135.

[4]Cai Z，Wang F，Cao H，et al. Transcervical suction of interstitial pregnancy under laparoscopic and hysteroscopic guidance[J]. J Minim Invasive Gynecol，2009，16（6）：761-764.

[5]Cai Z，Wang F，Cao H，et al. The value of laparoscopy alone or combined with hysteroscopy in the treatment of interstitial pregnancy: analysis of 22 cases[J]. Arch Gynecol Obstet，2012，285（3）：727-732.

[6]應(yīng)偉雯，許劍萍，宋伊麗. 三維超聲對(duì)間質(zhì)部妊娠的診斷價(jià)值研究[J]. 中華超聲影像學(xué)雜志，2002，11（6）：348-349.

（收稿日期：2012-07-16）